Apresentação: Alessandra Severiano – R3 UTI Pediátrica Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF

1. Manuseio pré-natal e pós-natal da malformação adenomatóide cística do pulmão, diagnosticada por ultrassom e ressonância magnética (RM) Apresentação: Alessandra Severiano – R3 UTI Pediátrica Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 5/3/2014 Susanne E. Gruessner, Hermann Hertel, Eva Bültmann, Charles O. A. Omwandho, Gerhard Alzen, Corinna Peter Open Journal of Obstetrics and Gynecology 2012; 2 367-372

2. Introdução: Malformação adenomatóide cística do pulmão (MAC) • Malformação adenomatóide cística pulmonar (descrita pela primeira vez em 1949 por Ch´in e Tang2) congênita caracteriza-se por massas císticas intratorácicas causadas por proliferação dos bronquíolos respiratórios terminais e por uma redução do número de alvéolos normais1. • Geralmente afeta um único lobo pulmonar; envolvimento multilobar ou bilateral é raro1. • A incidência estimada varia de 1:10.000 a 1:35.000 nascidos vivos3-5, com meninos e meninas igualmente afetados4.

3. A classificação histopatológica de Stocker et al1 (1977) descreve três formas de MAC: • Tipo I - forma mais comum, detectada em até 65% dos pacientes: cistos múltiplos ou único, > 20 mm de diâmetro e revestidos por epitélio colunar ou pseudo-estratificado, células secretoras de muco, e , talvez de forma proeminente, cartilagem. • Tipo II - 2° mais comum, detectado em até 20% a 35% dos pacientes: múltiplos cistos < 20 mm de diâmetro revestidos por epitélio cilíndrico ou cubóide, com o músculo liso ou estriado proeminente . • Tipo III - menos comum, detectado em até 10% dos pacientes: microcistos sólidos, raramente superiores a 2 mm de diâmetro e revestidos por epitélio cubóide.

4. MAC varia em gravidade desde regressão intra-uterina a hidropsia fetal não imune progressiva com ou sem desvio mediastinal. • As opções de tratamento incluem: terapia pré-natal com laser intrauterino, excisão local por toracoscopia pós-natal, ou ressecção cirúrgica por toracotomia. • Sem tratamento, particularmente as lesões macrocísticas, tendem a aumentar o risco de infecções pulmonares, de deslocamento mediastinal com compressão pulmonar, e de malignidade tardiamente. (referências de 7-10)

5. O primeiro diagnóstico relatado de MAC com ultra-sonografia (US) foi realizado em 197511. • A aparência sonográfica de MAC foi classificada por Adzick et al12, que distinguiu entre subgrupos macro-císticos (≥ 5 mm de diâmetro) e microcísticos (<5 mm de diâmetro). • Ecografia pré-natal seriada foi considerada o padrão-ouro para o acompanhamento e manejo. • As desvantagens da ecografia, particularmente em condições desfavoráveis ​​(como massa corporal elevada), incluem a medição imprecisa do tamanho/volume, redução na intensidade do sinal e necessidade de um elevado número de imagens em série13-16.

6. Em contraste, as vantagens da ressonância magnética, incluem a medição exata da(s) lesão(ões), a proporção em volume do pulmão, resolução superior, determinação da progressão ou regressão da doença e localização precisa da MAC17-19. • US e RM são complementares. Os autores as utilizaram de forma combinada em dois pacientes do trabalho, e comparam as observações com a literatura.

7. Métodos e resultados • Caso 1 • Primigesta de 29 anos, com 21 semanas de gestação, referenciada para centro terciário para estudo ecográfico abrangente a fim de avaliar massas torácicas fetais. • No início de sua gravidez, ecocardiografia excluiu quaisquer anomalias associadas e amniocentese excluiu patologia cromossômica (46 XX). • US inicial diagnosticou MAC no pulmão direito: revelou malformações macro e microcísticas múltiplas, de 5 a 12 mm de diâmetro (Figura 1 ( a)).

8. Figura 1 (a): características sonográficas de um tórax de 21 semanas de gestação mostrando malformações macro e microcísticas múltiplas, de 5 a 12 mm de diâmetro

9. Foi realizada RM que confirmou o diagnóstico inicial da ecografia, forneceu resolução superior do tecido e revelou a localização exata das lesões (lobo inferior do pulmão direito); Figuras 1 (b) e (c)).

10. RM que confirmou o diagnóstico inicial da ecografia, forneceu resolução superior do tecido e revelou a localização exata das lesões (lobo inferior do pulmão direito)

11. RM que confirmou o diagnóstico inicial da ecografia, forneceu resolução superior do tecido e revelou a localização exata das lesões (lobo inferior do pulmão direito);

12. O seguimento ecográfico também confirmou a localização primária (lobo inferior do pulmão direito) e regressão da MAC subsequente. • Durante o curso da gestação, US seriadas excluíram a presença de hidropsia, desvio do mediastino, polidrâmnio, e outras anomalias. • Parto prematuro espontâneo ocorreu com 35 semanas de gestação (peso de nascimento 3160g; Apgar, 9/10/10; pH, 7,39). • Inicialmente, o recém-nascido não apresentava sintomas respiratórios preocupantes. • Para o monitorização, o RN foi transferido para a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, dada a sua possibilidade de ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea) e atendimento cirúrgico pediátrico intensivo.

13. Tomografia computadorizada (TC) de tórax pós-natal confirmou o diagnóstico de lesões pulmonares macro e micro-císticas no lobo inferior do pulmão direito. • O RN inicialmente assintomático desenvolveu sinais clínicos durante a primeira semana de vida, incluindo taquidispnéia. • Para evitar o risco de infecções de repetição e transformação maligna tardia, foi realizada toracotomia eletiva, com ressecção do lobo inferior do pulmão direito, quando o RN tinha 11 dias de vida (Figura 2 (a)). • O exame histopatológico confirmou MAC tipo II (Figura 2 (b)). • Curso pós-operatório sem intercorrências.

14. Figura 2. (a)Aspecto macroscópico da MAC e (b) histopatologia da MAC

15. Caso 2 • Mulher de 24 anos (gesta II, para I) referenciada com 30 semanas de gestação. • No início da gravidez, a amniocentese eletiva não mostrou nenhuma patologia cromossômica (46 XX). • US inicial evidenciou uma única lesão macrocística, com 20 mm de diâmetro, no pulmão esquerdo do feto (Figura 3 (a)).

16. Fig. 3 (a). US do tórax com 30 semanas de gestação mostrando única lesão macrocística, com 20 mm de diâmetro, no pulmão esquerdo do feto

17. Após a detecção da MAC, foi realizada uma extensa análise ultrassonográfica, incluindo ecocardiografia fetal, que excluiu insuficiência cardíaca e outras anomalias associadas. • Condições inadequadas para a ecografia causadas pelo volume de líquido amniótico reduzido levaram à ressonância magnética com 30 semanas de gestação. • Mais uma vez, a RM não só confirmou o diagnóstico inicial da ecografia, como também forneceu resolução superior e revelou a localização exata da lesão (lobo inferior do pulmão esquerdo; Figura 3 (b)); lesões microcísticas concomitantes em outras partes dos pulmões não estavam presentes.

18. Fig. 3 (b). RMnão só confirmou o diagnóstico inicial da ecografia, como também forneceu resolução superior

19. Durante o curso da gestação, US seriados revelaram uma diminuição no tamanho da única malformação cística; ao termo, tinha 16 mm de diâmetro. • O acompanhamento ecográfico confirmou a localização da lesão e excluiu a presença de hidropsia, desvio do mediastino e polidrâmnio. • Com 40 semanas de gestação, a mulher foi submetida a cesariana (peso de nascimento, 3510g; índice de Apgar, 8/8/10; pH 7,31). • A TC de tórax pós natal confirmou o diagnóstico de lesão única, macrocística, no lobo inferior do pulmão esquerdo.

20. Dentro dos três primeiros dias de vida sinais clínicos de infecção se desenvolveram. • Cinco dias após o parto, antes que infecção respiratória grave e / ou disfunção pudesse ocorrer, o recém-nascido sofreu segmentectomia eletiva do lobo inferior do pulmão esquerdo. • O exame histopatológico confirmou MAC tipo I. • Curso pós-operatório sem intercorrências.

21. Discussão • MAC é a mais comum (77%) das doenças congênitas pulmonares císticas, seguida de sequestro pulmonar, cisto broncogênico, e atresia brônquica7-9,20. • O espectro é bastante variável7,16,20. • Lesões com regressão espontânea (podendo ocorrer até desaparecimento completo durante o terceiro trimestre); • Massas pulmonares com crescimento rápido; • Hidropsia não-imune ; • Morte intra-útero. A monitorização pré-natal é essencial para otimizar o resultado pós-natal7-9,16,20-22. • Estudos ecográficos pré-natais seriados têm sido o padrão ouro para avaliar as características da MAC, incluindo o tamanho das lesões, seu aspecto (macro ou micro-cístico) e sua localização (lobo envolvido)13-16,23. • No entanto, US mesmo quando realizado em série, têm desvantagens, incluindo a menor resolução e localização inicial imprecisa da lesão, particularmente em mulheres obesas grávidas13-16.

22. Outras modalidades de imagem têm sido pouco utilizadas no período pré-natal. (TC no pré-natal não é indicado, devido a quantidade de irradiação) • Entretanto, RM , em particular no terceiro trimestre, parece ser relativamente segura e fornece resolução excelente17,18. Neste estudo, os autores usaram a RM bastante precoce, como 21 semanas de gestação • RM distingue MAC de outras lesões torácicas, identifica a localização exata no pulmão, e demonstra a presença de pulmão normal comprimido10,16. • A quantificação e avaliação da hipoplasia pulmonar pode ajudar em decisões como interrupção da gravidez, parto eletivo e planejamento do procedimento cirúrgico pós-natal16-23.

23. Na experiência dos autores, as informações fornecidas pela RM foram superiores ao estudo inicial com US. • A vantagem de estudos seriados por US está na documentação de alterações morfológicas (por exemplo, tamanho, aparência) ao longo do tempo. • Os autores acreditam que a combinação de RM inicial e estudos ecográficos seriados fornece melhor informação a respeito de alterações da MAC.

24. No entanto, apesar do uso da US e RM pré-natal, ainda não foram identificados fatores preditores para a progressão ou regressão da doença. • Também não se sabe se uma segunda RM, durante ou próximo ao final do terceiro trimestre, ajudaria a identificar tais fatores17,18. • RN com casos graves e sintomáticos, podem necessitar de suporte ventilatório, e, às vezes, ventilação de alta freqüência ou mesmo ECMO logo após o nascimento por causa da hipoplasia pulmonar24-25. • Neonatos assintomáticos com MAC isolada, na ausência de hidropsia, podem desenvolver infecções recorrentes do trato respiratório logo após o nascimento (10%)15,23. • Risco de malignidade: blastoma pleuropulmonar na infância e carcinoma bronco-alveolar na adolescência20,21. • Fetos não hidrópicos com MAC isolada apresentam pouca ou nenhuma hipolasia pulmonar e apresentam bom prognóstico26,29.

25. Independentemente da presença ou ausência de sintomas, a vigilância pré-natal, parto cuidadosamente planejado, e avaliação pós-natal rigorosa em uma unidade com capacidade para realizar ECMO e atendimento cirúrgico pediátrico contribui para o resultado favorável21-25. • Manejo agressivo intraútero, usando tanto derivação toracoaminiótica (para malformações macrocísticas) e terapia com laser ou cirurgia intrauterina (para malformações microcísticas sólidas) foram propostos nos casos com um mau prognóstico7-10. No entanto, em comparação com cuidados obstétricos não-intervencionistas, cirurgia fetal aberta não conseguiu melhorar as taxas de sobrevivência7,13. • Fetos de alto risco pré-natal (com desvio mediastinal ou hidropsia não imune progressiva) e neonatos sintomáticos (com insuficiência respiratória) requerem cirurgia imediata pós-parto de emergência7-10,25.

26. O tratamento de lesões assintomáticas é controverso. Simples seguimento foi sugerido, mas acarreta no risco de infecções pulmonares persistentes e recorrentes26. • Ressecção cirúrgica precoce (nas primeiras 4 semanas de vida) está associada a um aumento do risco anestésico, mas maximiza o crescimento compensatório pulmonar nesta fase inicial9,26,28. • Está crescendo o consenso contra o "esperar para ver" em casos de MAC assintomática, porque a resolução espontânea pós-natal pode não ocorrer. Ressecção eletiva nos primeiros 3 a 6 meses de vida também tem sido sugerida, dado o risco, inclusive, de proliferação de células malignas no pulmão3,10,25-27. • O paciente mais jovem descrito com transformação maligna devido à MAC tinha 13 meses de idade30.

27. Apesar das limitações atuais, é necessário fornecer informações sobre o prognóstico e aconselhamento dos pais durante a gravidez e manejo perinatal apropriado7,8,27,31. • Em fetos hidrópicos com MAC, a presença de anomalias com risco de vida adicionais podem conduzir à decisão de interromper a gestação, segundo os presentes autores alemães. • O prognóstico é muito favorável em fetos sem hidropsia e com MAC unilateral isolada13,14,20,25.

28. Conclusão • MAC pulmonar fetal continua a ser um desafio para os obstetras, neonatologistas e cirurgiões pediátricos. • Seguimento pré-natal adequado é necessário para obter melhores resultados. • A combinação de RM e ecografias seriadas no pré-natal parece otimizar a vigilância fetal e pós-natal.

33. Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.Consultem também! Estudando Juntos!

34. Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013, pg. 208-2017 Clik aqui! • Malformação Adenomatóide Cística do Pulmão • A malformação adenomatóide cística congênita (MACC) do pulmão, acredita-se, que seja causada pela falha do mesênquima pulmonar em progredir para o desenvolvimento alveolar, sendo considerado um defeito do desenvolvimento embrionário dos bronquíolos terminais e respiratórios e dos ductos alveolares. Supridas pela circulação pulmonar, estas lesões exibem dilatação anormal e proliferação dos bronquíolos distais, contendo músculo liso e com aparência de hamartomas do pulmão. Os cistos comunicam-se entre si e com os bronquíolos normais, através de canais malformados e sem suporte cartilaginoso, os quais podem manter-se ocluídos (neste caso os cistos contêm líquido) ou abertos (casos em que os cistos contêm ar). Casos os canais colapsarem na expiração, os cistos se tornam expansivos. A incidência na Austrália é de 1/10.000 nascimentos. • Ocorrem mais no lobo inferior esquerdo, podendo envolver mais do que um lobo.

35. São descritos, originalmente por Stocker, 3 tipos de MACC do pulmão: • 1- grande cistos ( 10cm), cercado por pequenos cistos que lembram bronquíolos. Os cistos se assemelham a cisto congênito. E o tipo mais freqüente (ocorre em 60 a 70% dos casos). Maior possibilidade de recuperação total • 2- de origem brônquica (15-20% dos casos). Há múltiplos cistos de 0,5cm e microscopicamente tem aparência bronquiolar. O prognóstico é menos favorável, devido à gravidade das malformações associadas • 3- ocorre em 8-10% dos casos; é considerado derivar das estruturas bronquiolar-alveolar, sendo observados exclusivamente em RN do sexo masculino. Há volumosas lesões com múltiplos cistos de 0,5-1,5cm de parede fina, lembrando bronquíolos e estruturas alveolares. O prognóstico é mais grave, devido ao tamanho da lesão. • O diagnóstico pode ser feito no pré-natal com 18-20 semanas de gestação evidenciando as lesões císticas no pulmão fetal. Em 19% dos casos, em gestantes  22 semanas, Duncombe e cl relataram regressão dos cistos. • O tratamento baseia-se na ressecção do lobo pulmonar acometido pelo cisto (Fig 6, Fig. 7) nos RN com clínica. Nos assintomáticos, Reiss e cl recomendam que a cirurgia deva ser realizada entre 3 e 6 meses de idade. Nicolai T, 2009 Moura MJ, 2009(HRAS)

36. Uma complicação da MAC intraútero, com repercussão na saúde materna é a maternal mirror syndrome, que pode ocorrer como conseqüência da hidropsia fetal, placentomegalia e massa pulmonar grande, conforme descrito por Adzick et al. Consiste em sintomas progressivos de pré-eclâmpsia, incluindo vômitos, hipertensão arterial sistêmica, edema periférico, proteinúria e edema pulmonar. Não houve relato no trabalho.

37. Fatores de Pior Prognóstico: • Tamanho • Tipo: microcístico • Lateralidade • Progressão x Regressão • Desvio do eixo cardíaco • Hidropsia • Associação com outras anomalias.