Strangulation par pendaison

1. Strangulation par pendaison

2. Vocabulaire: Pendaison: suspension du corps par le cou avec un lien attaché à un point fixe. Effet de la gravité. Strangulation: application d’une force perpendiculaire à l’axe du cou avec compression des VAS et compression vasculaire; pas d’effet de la gravité. Suffocation: absence d ’entrée d’air dans les poumons de manière brutale : occlusion nez-bouche, compression thorax (incarcération, avalanche, déblaiement,…) Mort par processus voisins mais mécanismes lésionnels différents

3. EPIDEMIOLOGIE Chez l ’adulte 95 % sont volontaires Pendaison 1° mode de suicide chez les 15-24 ans BEH n°9/2000 - Institut de Veille Sanitaire - Les méthodes de suicide en France : • pendaison ( 35 % ) • arme à feu ( 32 % ) • médicaments ( 14 % )

4. EPIDEMIOLOGIE « pronostic outcome indicators following hanging injuries » Resuscitation 54 (2002) 27-29 : • 42 victime de pendaison : • 80 % hommes • 80 % âge < 40 ans • 50 % antécédents psychiatriques • 40 % déjà une tentative de suicide • 70 % association avec alcool et médicaments

5. EPIDEMIOLOGIE Chez l ’enfant : strangulation le plus souvent accidentelle Dans le 1° âge : • étranglement par : ceinture de fixation attachant l’enfant dans son lit, jouets suspendus, cordon, chaînes autour du cou, barreaux du lit • suspension par prise occipitomentonnière. A un âge plus avancé : • étranglement par : colliers, cordons de rideau

6. LES 3 SYNDROMES Lésions par compression et traction au niveau du cou:  cutané : sillon de pendaison  VAS: lésions laryngo-trachéales  vaisseaux du cou: ischémie artérielle gêne au retour veineux  rachis cervical SYNDROME NEUROLOGIQUE SYNDROME RESPIRATOIRE SYNDROME NEUROVEGETATIF

7. PHYSIOPATHOLOGIE • Obstruction des voies aériennes • complications respiratoires • Ischémie cérébrale immédiate • Lésions nerveuses périphériques, vasculaires et cérébrales

8. Le syndrome respiratoire Variable +++ Dyspnée laryngée, OAP, arrêt respiratoire, encéphalopathie post-anoxique Pharynx souvent obstrué par la base de la langue, refoulée par le lien 25% des cas OAP de mécanisme mal connu: barotraumatisme sur gasp à glotte fermée, HTAP, SDRA, histaminolibération ?

9. Obstruction des voies aériennes • Obstruction du pharynx par la base de la langue qui est refoulée par le lien. • Œdème laryngé possible : • en général non symptomatique • stridor, dysphonie, dyspnée • asphyxie extrêmement rare

10. Complications respiratoires • OAP neurogénique : « orage sympathique » • sidération myocardique • vasoconstriction intense avec élévation majeure de la pression hydrostatique • atteinte de la barrière alvéolo capillaire • OAP post obstructif : • élévation de la pression négative intrapleural lors des efforts inspiratoires sur obstruction des VAS. • Augmentation du retour veineux avec élévation de la préssion hydrostatique

11. Le syndrome neurologique • Compression du cou et des VAS • souffrance cérébrale diffuse, secondaire à l’apparition rapide d’un œdème d’origine anoxique aggravé par l ’hypercapnie, acidose métabolique et respiratoire • troubles de la conscience variables, convulsions, anomalies pupillaires • Si lésion médullaire: mort immédiate, fracture de C2 Variabilité de l ’examen clinique à la phase initiale

12. Ischémie cérébrale immédiate Compression expérimentale • 2.5 kg  interruption des veines jugulaires • 5 kg  interruption des artères carotidiennes • 30 kg  interruption des artères vertébrales • Compression des deux bifurcations carotidiennes par les deux ailes du cartilage thyroidien lors d’une pression antéropostérieure

13. Ischémie cérébrale immédiate • Ischémie cérébrale peut être complète d ’emblée : « tête blanche » • Elle peut être progressive avec hyperhémie transitoire responsable d ’une cyanose de la face: « tête bleue »

14. Ischémie cérébrale immédiate • Phase de compensation • Vasodilatation réflexe • Augmentation de l ’extraction de l ’O2 • Phase anoxique • arrêt de la transmission synaptique • arrêt de l ’activité membranaire • mort cellulaire • Phase post-anoxique • formation de radicaux libres • Perturbation micro-circulatoire( reprise inhomogène du flux sanguin, spasme artériolaire, déformabilité des GR altérée ) La durée de l ’anoxie est cruciale pour l ’étendue et la réversibilité des lésions

15. Ischémie cérébrale immédiate Œdème cérébral • Mécanique : occlusion de la circulation de retour => exsudation plasmatique (++ si persistance circulation artérielle) • Cytotoxique : anoxie cérébrale (altération des pompes ioniques) • Vasogénique : phénomènes de reperfusion et altération de la membrane hémato-encéphalique

16. Lésions nerveuses périphériques ou cérébrales • Lésions d ’étirement au niveau du plexus brachial • Lésions des nerfs récurrents et phréniques • Hémorragies méningées • Lésions ischémiques retardées décrites secondaires dissections carotidiennes uni ou bilatérales

17. Lésions osseuses • Rare mais doivent être recherchée • Fracture du pendu ne se voit que dans les pendaisons judiciaires

18. Au total • Le mécanisme à l ’origine de la mort est en général une interruption de la circulation au niveau des axes vasculaires du cou. • Les complications respiratoires sont fréquentes • origine neurogénique rare • OAP post-obstructif mécanisme le plus fréquent • lésions osseuses rares

19. Facteurs de gravité Pendaison complète 70%: les pieds ne touchent pas le sol lésions cervicales +++ Pendaison incomplète 30%: pieds ou bas du corps touchent le sol chez l ’adulte 15kg de traction suffisent pour une occlusion totale des vaisseaux du cou entraînant une PC Efficacité +++  Hauteur de la chute hauteur → élongation de la moelle épinière et lésions cervicales (pendaison judiciaire) « haut et court » → décès de cause vasculaire et asphyxique (western)

20.  Position du nœud antérieur ou postérieur 75% : pendu blanc compression symétrique, contre le plan vertébral gravité +++ latéral 25% : pendu bleu gêne au retour veineux avec préservation transitoire de la circulation artérielle du côté du nœud  Nature du lien étroit : cordelette, fil de nylon compressions graves, plaies, section du larynx large : écharpe, foulard, drap étalement de la zone de striction, baisse de la pression

21. Réponse clinique à la strangulation • Phase initiale ( 1 à 2 mn ) : céphalées, bourdonnements d ’oreille, sensations lumineuses diverses puis impression de lourdeur des jambes précédent de peu la perte de connaissance. • Phase convulsive : grimace puis mouvements tonicocloniques qui partent de la face et s ’étendent ensuite aux membres inférieurs. • Phase de mort apparente : immobilité puis apnée et enfin arrêt cardiaque d ’origine anoxique.

22. Prise en charge initiale Interrompre la suspension • Éviter tout nouveau traumatisme en soutenant le corps ou en amortissant sa chute après section du lien. • Même coupé retirer le lien (garrot veineux). • Étendre la victime sur un plan dur. • Respecter l’axe du rachis cervical.

23. Conduite à tenir Dépendaison immédiate !!!!Doit précéder l’alerte couper le lien ou le desserrer puis le retirer garder le nœud: intérêt médico-légal soutenir le corps lors de la dépendaison traumatisé du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire: respect de l’axe tête-cou-tronc, collier cervical de principe si ACR : RCP pas d’ACR: traitement symptomatique, cf. 3 syndromes

24. Prise en charge initiale Patient en arrêt cardiorespiratoire Prise en charge habituelle de l ’arrêt cardiaque Pronostic très défavorable même si récupération d ’une activité circulatoire Attention aux problèmes médicaux légaux

25. Prise en charge initiale Persistance d ’une ventilation et d ’une activité cardiaque • Examen neurologique initiale n ’a que peu de valeur pronostic. • Assurer une oxygénation cérébrale correcte • Intubation selon contexte, attention elle peut être difficile ( œdème laryngé ). • Maintient d ’une bonne pression de perfusion cérébrale • Lutte contre les autres facteurs d ’agression cérébrale • Collier cervical, VVP, Monitorage ...

26. Prise en charge hospitalière Formes mineures • hospitalisation 24 à 48 heures en unités de soins intensifs • surveillance clinique • complications respiratoires • complications neurologiques • prise en charge psychiatrique

27. Prise en charge hospitalière Formes graves • hospitalisation en réanimation • complications respiratoires • complications neurologiques • réanimation neurologique intensive • monitorage de la PIC • lutte contre les facteurs d agression cérébrale

28. Pronostic • 90 % patients qui arrivent à l hôpital survivent avec une faible incidence de séquelles neurologiques. • Lésions cervicales sont rares. • Score de Glasgow et pupilles sont des mauvais facteurs pronostics.

29. Certificat de décès • Le médecin doit avoir conscience que ce n'est pas à lui qu'il revient de statuer sur la cause suicidaire de la mort qu'il constate, mais que c'est à la justice, et principalement au procureur de la République, de le faire

30. Toute suspicion de suicide impose de cocher la mention "obstacle médico-légal à l'inhumation". • L'indication d'obstacle médico-légal permet au procureur de :- diligenter une enquête de police ou de gendarmerie pour réunir témoignages et indices matériels venant compléter l'examen du médecin,- décider d'examens médicaux complémentaires, réalisés dans la plupart des cas par un médecin légiste