精神分裂症 schizophrenia

1. 精神分裂症schizophrenia 昆明医学院第一附属医院精神科

2. 概 念 • 精神分裂症(schizophrenia) 是一种常见的病因未明的精神病。常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境不协调。通常意识清晰、智能完好，但在疾病过程中可出现某些认知损害。多起病于青壮年。病程多迁延，转归有较大差异。

3. 流行病学 刘秀芬等(1998)综述认为，早年有关精神分 裂症的流行病学研究是粗略的和欠科学的， 存在方法学上的问题; 1 近十年的研究重点在：比较不同人群不同时 间的发病率、患病率和结局；精神病前驱期 的作用和性别的影响；遗传和环境危险因素 等； 2

4. 流行病学—患病率 Torry(1987)对70个有关精神分裂症患病率 调查结果分析后指出：即使去除诊断和设计 的影响，人群间该率也会相差10倍以上； 1 Goldner等（2002）综述了1980年1月至 2000年12月有关精神分裂症患病率的研究资 料，表明18岁以上人群一年的患病率为0.34% ，终身患病率为0.55%； 2

5. 流行病学—发病率 Goldner等（2002）综述了1980年1月至 2000年12月有关精神分裂症发病率的研究资 料，表明15岁以上人群一年内的发病率为 11.1/10万，不同研究结果差异达到2-5倍； 1 Goldner等（2002）综述了1980年1月至 2000年12月有关精神分裂症患病率的研究资 料，表明18岁以上人群一年的患病率为0.34% ，终身患病率为0.55%； 2

6. 遗传学研究 心理、社会环境因素 1 5 神经发育异常的研究 2 神经生化研究 3 脑电生理与神经心理研究 4 病因学

7. 临床遗传学研究； 1 试验室遗传研究； 2 病因学—遗传学研究

8. 临床遗传学研究 其他 遗传风险度 双生子研究 寄养子研究 与患者血缘关 系越近，患病 的风险度越高； 患者病情越重， 其亲属中患病 的人数越多， 则患病的风险 度越大；排除 伴性遗传； 单卵双生子的 同病率约为双 卵双生子的3 倍，为普通人 群的35-60倍； 双生子本身的 患病率并不比 一般人高； 一 寄养子研究表 明遗传因素的 存在而环境因 素对其发病不 起主导作用。 脑外伤或癫痫 后出现的分裂 样精神病者， 其家族中精神 分裂症的患病 率并不增高；

9. 试验室遗传学研究 其他 DA受体 5-HT受体 COMT基因 阴性结果居多， 但也有阳性发 现； D2受体与精分 症状有关； D3受体与精分 关联； D4多态性D4.2- D4.8； DA转运体VNTR 与精分有关 位于13q14-q21; 新型抗精神病药作用于此受体； 重复性较多的集中在5TH2A受体 基因； 5HT2A 102T/C 5HT转运体VNTR 一 COMT因催化氧 位甲基化而受到 关注； 位于22q11.2， 是不同基因扫 描研究阳性发 现最多的地方； 软腭-心-面综合 症 GABA； NT-3； HLA： ApoE;

10. 病因学—神经发育异常 根据组织病理学研究的发现，Stefan和 Murray于1997年提出了精神分裂症神经 发育异常的假说； 1 研究发现患者在出现明显症状之前就已 存在某些病理和临床的轻度异常，其异常 可能源于胚胎期的神经发育障碍。一方面 与母孕期及婴幼儿期暴露于某些神经发育 危险因素有关；一方面与遗传因素有关； 2

11. 病因学—神经发育异常 遗传负荷 神经发育大脑异常 随后出现的大脑功能障碍及精神症状 神经退行性变及慢性病程 早期环境影响 后期环境影响 精神病理改变的继发作用

12. 病因学—神经生化异常 M受体 兴奋性氨基酸 5HT DA 修正的DA假说 阳性症状可能 与DA亢进有关； 阴性症状可能 与DA功能低下 及脑结构异常 有关； 而具有分裂症 基因的患者， 症状可能与DA 无密切关系 分裂症可能与 中枢5HT功能 异常有关，然 而患者CSF和 血中5HT前体 和代谢产物的 研究结果一致 性不高，因而 难于定论； 热点5HT2A 分裂症患者， 许多谷氨酸调 节过程有异常， 异常的神经发 育、神经可塑 性及神经退化 被认为是导致 分裂症的因素 M受体可调节 部分突触功能； M受体与阳性 和阴性症状均 有关； Bymaster(2002) 提出M1受体激动 剂改善认知，而 M4受体激动剂增 强抗精神病效应

13. 病因学—脑电生理、神经心理 脑电生理：EEG、 视觉或听觉诱发电位 P300、睡眠研究 1 神经心理学：神经心理测试的结果类似于 脑器质性精神患者的结果，但程度较轻； WCST（额叶功能） 2

14. 病因学—心理、社会环境因素 个性特征：分裂人格：主动性差、胆小、 敏感、害羞、孤僻、思维缺乏逻辑性、好 幻想等。 1 素质应激模式：个体易患素质+环境因素 （个体易患素质：遗传、神经发育、生活 应激、躯体易患性） 2

15. 前驱症状 早期症状 发展阶段 晚期阶段 临床症状

16. 临床症状—早期症状 1 缓慢起病：变得迟钝、对人冷淡、独自呆坐、 无目的漫游、生活懒散； 性格改变：无故发脾气、敏感多疑； 类神经症的症状； 强迫症状：怕脏、怕病、怕说错话； 可持续数年或数周

17. 临床症状—早期症状 2 亚急性起病：抑郁、忧愁； 强迫症状； 疑病； 约经过2周到3个月 急性起病： 明显刺激、躯体中毒、感染等 因素下起病，可出现意识障碍。 2 3

18. 临床症状—早期症状 二方面的症状为主： 情感症状：抑郁、焦虑 阴性症状：迟钝、完成工作困难、社会退缩

19. 思维连贯性障碍 1 思维逻辑性障碍 2 思维内容的障碍 意识行为障碍 3 5 情感障碍 其它症状 4 6 临床症状—发展阶段

20. 思维连贯性障碍 思维松弛、思维破裂 思维中断、思维云集 1 临床症状—发展阶段

21. 思维逻辑性障碍 病理性象征性思维、词语新作、 逻辑倒错性思维、诡辩性思维、 2 临床症状—发展阶段

22. 思维内容的障碍 关系妄想、被害妄想、影响妄想 最为常见。 特点：内容离奇；泛化趋势；不愿 暴露； 3 临床症状—发展阶段

23. 情感障碍 最早涉及较细腻的情感； 之后情感淡漠； 爆发性情感反应； 情感倒错； 4 临床症状—发展阶段

24. 意识行为障碍 意志活动减退、意向倒错、 矛盾意向、违拗、蜡样屈曲、 模仿言语、模仿动作、 5 临床症状—发展阶段

25. 其它症状 幻觉：幻听多见，言语性、评论性 思维鸣响，假性幻觉 人格解体 紧张性木僵 6 临床症状—发展阶段

26. 迁延持续性病程 1 间隙性发作性病程多次发作 2 潜隐性慢性进行型 3 临床症状—晚期阶段 趋向晚期有三种情况 1

27. 单纯型 1 青春型 2 紧张型 未定型或未分化型 Ⅰ和Ⅱ型 3 5 7 妄想型 残留型 4 6 临床类型

28. 预后 良好预后 发病年龄大 急性起病 有促发因素 有情感障碍家族史 病前性格良好 有良好支持系统 发作时间短 阳性症状 不良预后 年轻起病 潜隐起病 无明显原因 有分裂症家族史 性格不良 不良支持系统 发作时间长 阴性症状

29. 转归 M. Bleuler (1941)对500例15年随访的结局 • 1/4病人痊愈，社会功能良好 • 1/4病人少数症状残留，社会功能较好 • 1/4病人多数症状残留，社会功能损害 • 1/4病人恶化、衰退 4个1/4之说 1

30. 诊断—CCMD3 诊断标准 [症状标准]至少下列2项 (1) 反复出现的言语性幻听 (2) 明显思维松驰，思维破裂、言语不连贯， 或思维缺乏或思维内容缺乏 (3) 思想被插入，被夺，被播放，思维中断， 或强制性思维 (4) 被动、被控制，或被洞悉 1

31. 诊断—CCMD3 (5) 原发性妄想，或其他荒谬的妄想 (6) 思维逻辑倒错，病理性象征思维，或语词新作 (7) 情感倒错或明显情感淡漠 (8) 紧张综合征，怪异行为或愚蠢行为 (9) 明显的意志减退或缺乏 1

32. 诊断:CCMD–3 [严重标准] 自知力障碍，并有社会功能严重受损，及无法与人交谈。 [病程标准] 符合症状标准和严重标准至少持续一月。单纯型另有规定。当同时符合精神分裂症状和情感性精神症状标准。再加2周分裂症状，可诊断分裂症。 [排除标准]

33. DSM–Ⅳ诊断标准 • 1、特征性症状：下列2项以上均应在一月内 • 妄想 • 幻觉 • 言语系乱（思维破裂或思维不连贯） • 明显的精神活动分裂或紧张症 • 阴性症状，情感平淡，言语贫乏，意志活力缺乏 • 社交或职业功能障碍

34. DSM–Ⅳ诊断标准 • 6个月病程（持续6个月，急性期至少1个月） • 排除情感性障碍和分裂情感障碍 • 排除中毒障碍或一般躯体疾病 • 如有广泛性发育障碍病史，只要明显的幻觉和妄想超过1个月就能诊断精神分裂症

35. ICD–10诊断标准 • 1.有下列一项或多项特殊症状 • 思维化声，思维插入或思维被夺及思维被广播 • 明确涉及躯体或四肢运动，特殊思维，行动感觉深被影响，被控制或被动妄想，妄想知觉 • 评论性幻听，或声音来自某部的幻觉 • 与文化不相称或完全不可能的持续妄想（如控制气候，或与另一个世界交往）

36. ICD–10诊断标准 2.下列症状至少有二个 • 任何形式的持续性幻觉，每天发生至少一个月，伴有妄想，或超价观念。 • 思维断裂，插入或语词新创，言语不连贯或无序的言语。 • 紧张行为 • 阴性症状 3.排除标准

37. 躁狂症 神经症 1 5 抑郁症 2 反应性精神病 3 器质性精神病 4 鉴别诊断

38. 现代观念 进展性疾病，迁延不愈 以阴性、阳性症状为主 DA功能亢进 强调精神症状改善 药物不能彻底消除症状 传统观念 治疗 并非均为慢性 阴性、阳性、情感和认知 遗传、神经发育、DA和5-HT 早期干预能很好“处理” 还注重患者社会功能 新旧观念对比

39. 精神分裂症的治疗药物 第一代抗精神病药(主要是D2受体阻断作用) • 吩噻嗪类 • 氯丙嗪 • 奋乃近 • 三氟拉嗪 • 丁酰苯类 • 氟哌啶醇 • 五氟利多 • 硫杂蒽类 • 氟哌噻吨 • 苯甲酰胺类 • 舒必利

40. 1 2 精神分裂症的治疗药物 新型（非典型）抗精神病药 氯氮平、奥氮平、奎硫平：与多种受体均有较强的亲和力。5-HT、α1、M1、H1、α2、D4、D2、D1、D3。 5-HT/DA平衡拮抗剂（SDAs）：对D2和5-HT2受体亲和力类似，对α2受体也有显著亲和力。

41. 抗精神病药的受体作用谱 再普乐 利培酮 氯氮平 D1 D2 D4 5HT2A 5HT2C 毒蕈碱 a1 a2 H1 Sertindole Quetiapine 氟哌啶醇

42. 苯二氮卓 其他 1 5 卡马西平 2 锂盐 3 抗抑郁药 4 精神分裂症的治疗药物 辅助药物

43. 详细了解病史 1 确定可能的诱发或风险因素 2 适当降低剂量 3 尝试低剂量多巴胺激动剂或中药 4 换用其他抗精神病药物 5 不良反应—高催乳素血症 处理：

44. 可能继发于体重增加，涉及5-HT2C拮抗作用、瘦素（leptin）效应和H1拮抗作用可能继发于体重增加，涉及5-HT2C拮抗作用、瘦素（leptin）效应和H1拮抗作用 有的病人在没有体重增加的情况下也可以发生血糖调节功能异常或II型糖尿病 1 5-HT1A和5-HT2受体均参与葡萄糖调节 2 不良反应—血糖调节异常 机制： *Dwyer et al, Neuroscience Letters 1999.

45. 继续治疗 在急性期精神症状已得到控制后，宜继续用抗精神病药物治疗剂量持续一个月左右，以期使病情获得进一步缓解。然后逐渐减量进行维持治疗。

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