La qualité aux urgences Les urgences, vitrine de l'établissement en 2020 ?

1. La qualité aux urgencesLes urgences, vitrine de l'établissement en 2020 ? L’organisation humaine du service, un axe de progrès considérable Pr. Jeannot Schmidt Chef de pôle, Pôle SAMU-SMUR-Urgences, CHU Clermont-Ferrand Président de la Société Française de Médecine d’Urgence

3. Médecine d’urgence : sa définition Spécialité sans patientèle déterminée attachée à un territoire Son lieu d’exercice : discipline hospitalière, s’exerce au sein de structures d’urgence SAMU Centre 15 : régulation SMUR : prise en charge préhospitalière, services d’accueil des urgences : patients se présentant en urgence dans les établissements de santé. • Le médecin urgentiste prend en charge dans ces structures tous les types d’urgences.

4. Médecine d’urgence : sa temporalité Mission de triage en fonction de la gravité Étape initiale du parcours de soins des patients • dans un dispositif de proximité • dans le cadre de filières identifiées : urgences graves ou spécialisées • prise en charge dans les meilleurs délais et par essence de courte durée Durée de prise en charge toujours limitée dans le temps. • urgences vitales : < quelques heures • urgences non vitales : < 24 premières heures Mission d’orientation vers la structure médicale la plus adéquate.

5. Médecine d’urgence : sa transversalité Complémentarité avec les autres spécialités médicales et chirurgicales  • accueillir et orienter vers les spécialistes • concourir à la permanence des soins hospitalière des patients inscrits dans un parcours de soins spécialisé et présentant de manière inopinée une complication nécessitant une prise en charge hospitalière urgente. Partage avec les autres spécialités • des référentiels, • des stratégies, • des parcours de soins • des techniques spécialisées

6. Réflexions sur la prise en charge et temps de passage L’existant jusqu’au 31 décembre 2010 : 28 places

7. Réflexions sur la prise en charge et temps de passage L’existant jusqu’au 31 décembre 2010 : 28 places

8. Etapes de la prise en charge et temps de passage … • En pratique : • Inscription administrative • Évaluation IOA • Affectation « médecine » ou « chirurgie » • Puis « mutations intersectorielles » • Médecine => chirurgie + • Médecine => déchoquage +++ • Médecine => isolement +/- • Chirurgie => médecine ++ • Chirurgie => déchoquage + • Chirurgie => isolement +/- • Déchoquage => médecine ++/- • Déchoquage => chirurgie + • Déchoquage => isolement +/-- • Des attentes indues pour des malades relevant de l’ambulatoire

9. Etapes de la prise en charge et temps de passage … • Les inconvénients majeurs … • changements de secteur du malade • médecine  chirurgie • médecine / chirurgie  déchoquage • changements d’équipe médico et/ou soignante en charge du malade • secteurs déséquilibrés en charge de travail • un même lieu d’accueil pour des malades de gravité et de temporalité différentes • … une réflexion s’impose !

10. Temps de passage et affectation des ressources … Expertise MEAH

11. Temps de passage et affectation des ressources … Expertise MEAH

12. Temps de passage du malade ambulatoire… 60 % d’économie de temps pour > 50 % des malades en réorganisant la sectorisation Expertise MEAH

13. Etapes de la prise en charge et temps de passage … • Étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité • d’amélioration croissante • Attente d’un lit • Avis spécialisé • Consultation médecin • Traitement • Interprétation médecin • Examens complémentaires • Enregistrement triage • Transport ambulance • Mise en box • Formalité de sortie

14. Etapes de la prise en charge et temps de passage … • Étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité • d’amélioration croissante : « malades ambulatoires » • Attente d’un lit • Avis spécialisé • Consultation médecin +++ • Traitement +/- • Interprétation médecin + • Examens complémentaires +/- • Enregistrement triage + • Transport ambulance • Mise en box • Formalité de sortie

15. Etapes de la prise en charge et temps de passage … • Étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité • d’amélioration croissante « malades couchés » • Attente d’un lit - • Avis spécialisé ++ • Consultation médecin +++ • Traitement • Interprétation médecin • Examens complémentaires • Enregistrement triage • Transport ambulance • Mise en box • Formalité de sortie

16. Etapes de la prise en charge et temps de passage … • Le « deal » : • secteur d’affectation et temporalité • Le bénéfice attendu : • un malade = une équipe médico-soignante • La contrainte : • pas de perte de places « malades couchées »

17. Etapes de la prise en charge et temps de passage … • Les « freins» : • équipe : résistance au changement • institution : bénéfice ?, coût ? • Le bénéfice attendu : • un malade = une équipe médico-soignante • Les craintes des soignants et des médecins : • sommes-nous polyvalents ?

18. Etapes de la prise en charge et temps de passage … Le schéma retenu en mai 2010 : 28 places

19. Etapes de la prise en charge et temps de passage … • Les « freins» => des « atouts » • équipe : • transparence organisationnelle • un malade = une équipe médico-soignante • l’occasion de réactiver la formation continue en internes (urgences vitales), d’actualiser des protocoles de soin, de « revisiter » le tri infirmier, … • adhésion en moins de 3 mois • institution : • bénéfice : amélioration PEC du malade grave et du malade en ambulatoire + communication • coût : # 150 k€ + ½ ligne de garde senior (ARS)

20. Etapes de la prise en charge et temps de passage … • En pratique : • Inscription administrative • Évaluation IOA • Affectation « déchoquage », « couché » ou « ambulatoire » • Puis « très peu de mutations intersectorielles » • Couché => ambulatoire +/-- • Couché => déchoquage +/- • Couché => isolement +/- • ambulatoire => Couché +/- • ambulatoire => déchoquage - • ambulatoire => isolement +/- • Déchoquage => Couché + • Déchoquage => ambulatoire - • Déchoquage => isolement +/- • Des attentes réduites pour des malades « ambulatoires »

21. Etapes de la prise en charge et temps de passage … BILAN DE LA NUIT DU 25 AU 26 NOVEMBRE 2012 (19h30 à 6h00)

22. L’organisation humaine du service, un axe de progrès considérable • En conclusion (1) : • Organiser le service autour des malades : « réussite » • Gravité • Temporalité • Organiser le service autour des soignants : « réussite » • Un binôme médico-soignant par malade • Des compétences médico-soignantes en adéquation • IOA => < 5% d’erreurs de triage • Déchoquage / SAUV => optimisation PEC • Ambulatoire => délais d’attente • Couché => temps dédié au malade

23. L’organisation humaine du service, un axe de progrès considérable • En conclusion (2) : • Mais rien n’est jamais définitivement acquis dans • l’organisation d’un service • Mieux positionner « la place » des aides soignants en articulation avec le binôme « IDE – médecin » • Réflexion sur l’optimisation du service rendu des intervenants extérieurs (internes de garde de médecine ou de chirurgie …) • Mieux articuler les urgences avec l’établissement • Meilleur accès aux examens d’imagerie (scanner +++) • Diminuer les avis spécialisés • Meilleur accès aux lits disponibles dans l’établissement