Epidemiologia dei disturbi mentali. Il monitoraggio del suicidio.

1. Epidemiologia dei disturbi mentali.Il monitoraggio del suicidio. Università degli Studi di Trieste Facoltà di Psicologia Corso di Psichiatria Sociale a.a. 2007/2008

2. Alcune definizioni • Epidemilogia  “studio sulla gente” • è stata variamente definita: • “studio dell’aspetto di massa delle malattie” • “studio nel tempo e nello spazio della distribuzione delle malattie nelle popolazioni”

3. Unità di studio  popolazione o gruppo • Obiettivi: • stabilire se esistono differenze nella frequenza di comparsa di un disturbo o di una malattia tra due o più popolazioni • saggiare ipotesi relative a fattori che sono ritenuti importanti per l’insorgenza o il decorso di un disturbo o di una malattia • possono esservi diversi approcci di studio (descrittivo, analitico, sperimentale, teoretico)

4. Primi studi epidemiologici in psichiatria • Ospedale di “Bethlem” a Londra • Tabelle di ricoveri in ospedale psichiatrico e dimissioni dal 1684 al 1787 • 3.403 pazienti trattati di cui curati 924 (1:3) • 1850 Edward Jarvis USA  “Legge di Jarvis” correlazione negativa tra distanza geografica dall’ospedale psichiatrico ed uso dell’ospedale da parte della popolazione residente

5. Alcune definizioni • Morbilità psichiatrica  somma dei disturbi e del disagio mentale grave di una popolazione Si misura in percentuale Prevalenza  percentuale di persone con un certo disturbo in un dato momento Incidenza  numero di nuovi casi diagnosticati in un periodo in una popolazione

6. Tasso numero di persone affette da un disturbo o che presentano una determinata caratteristica, per unità di popolazione, per unità di tempo (es. anno o mese o giorno)

7. Fattori di rischio • fattori associati con le variazioni dei tassi nel tempo, nello stesso luogo o in luoghi diversi • caratteristiche condizioni che sembrano aumentare la probabilità di comparsa, presente o futura, di un disturbo psichiatrico • Il fattore di rischio può essere: • causale • correlato con la presenza di un altro fattore di rischio • sequela del disturbo

8. l’esistenza di una associazione statisticamente significativa tra disturbo e fattore di rischio non ha necessariamente un valore eziologico • Es. schizofrenia e bassa classe sociale, relazioni disturbate nella famiglia e malattia mentale • Occorre chiarire la direzione dell’associazione

9. 5 criteri per decidere se una relazione statistica possa avere significato causale • 1) Il criterio della sequenza temporale degli eventi. Per essere causale la variabile indipendente deve precedere quella dipendente, per cui nella ricerca eziologica in psichiatria è essenziale identificare con una certa precisione il momento della prima comparsa dei sintomi e della malattia. • 2) Il criterio della costanza e della replicabilità delle associazioni in tempi ed in luoghi diversi. La mancanza di questo criterio è decisamente un elemento a sfavore del nesso causale, anche se la sua presenza non è sufficiente a stabilire in modo chiaro e definitivo tale nesso.

10. 5 criteri per decidere se una relazione statistica possa avere significato causale • 3) Il criterio della intensità dell’associazione, da non confondere con il livello di significatività statistica. Esempio esistenza di una relazione tipo dose-risposta tra esposizione (dose) e disturbo o malattia (risposta). • 4) Il criterio della specificità dell’associazione; esso è importante, ma la mancanza di specificità non esclude la caratteristica causale dell’associazione, anche perché in psichiatria i fattori causali veramente specifici, cioè quelli unici, necessari e sufficienti a determinare la malattia sono veramente rari. 5) Il criterio della plausibilità e della coerenza.

11. I sistemi di classificazione dei disturbi mentali ICD – 10 DSM – IV

12. ICD - 10

13. ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI • F00 -F09 Sindromi e disturbi psichici di natura organica, compresi quelli sintomatici • F10 - F19 Sindromi e disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di sostanze psicoattive • F20 - F29 Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti • F30 - F39 Sindromi affettive (distrurbi dell’umore) • F50 - F59 Sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici • F60 - F69 Disturbi della personalità e del comportamento • F70 - F79 Ritardo mentale • F80 - F89 Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico • F90 - F98 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell’infanzia e nell’adolescenza • F99 - Disturbo mentale non specificato

14. F20-F29 SCHIZOFRENIA, SINDROME SCHIZOTIPICA E SINDROMI DELIRANTI ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI F20 Schizofrenia F21 Sindrome schizotipica F22 Sindromi deliranti persistenti F24 Sindrome delirante indotta F25 Sindromi schizoaffettive F29 Psicosi non organica non specificata

15. F30-F39 SINDROMI AFFETTIVE (DISTRURBI DELL’UMORE) ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI F30 Episodio maniacale F31 Sindrome affettiva bipolare F32 Episodio depressivo F33 Sindrome depressiva ricorrente F34 Sindromi affettive persistenti F38 Altre sindromi affettive F39 Sindrome affettiva non specificata

16. F40-F48 SINDROMI FOBICHE, LEGATE A STRESS E SOMATOFORMI ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI F40 Sindromi fobiche F41 Altre sindromi ansiose F42 Sindrome ossessivo-compulsiva F43 Reazioni a gravi stress e sindromi da disadattamento F44 Sindromi dissociative (da conversione) F45 Sindromi somatoformi F48 Altre sindromi nevrotiche

17. ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI F60-F69 DISTURBI DELLA PERSONALITÀ E DEL COMPORTAMENTO NELL’ADULTO F60 Disturbi di personalità specifici F61 Altri disturbi di personalità e forme miste F62 Modificazioni durature della personalità non attribuibili a danno o malattia cerebrale F63 Disturbi delle abitudini e degli impulsi F64 Disturbi dell’identità sessuale F65 Disturbi della preferenza sessuale F66 Disturbi psicologici e comportamentali associali con lo sviluppo e l’orientamento sessuale F68 Altri disturbi della personalità e del comportamento nell’adulto F69 Disturbo non specificato della personalità e del comportamento nell’adulto

18. DSM - IV

19. 1. Disturbi diagnosticati per nell’Infanzia, nella fanciullezza,adolescenza 2. Delirium, Demenza e Disturbi Amnestici e altri Disturbi Cognitivi 3. Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale; 4. Disturbi Correlati a Sostanze 5. Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici 6. Disturbi dell’Umore 7. Disturbi d’Ansia 8. Disturbi Somatoformi 9. Disturbi Fittizi 10. Disturbi Dissociativi 11. Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere 12. Disturbi dell’Alimentazione 13. Disturbi del Sonno 14. Disturbi del Controllo degli impulsi non classificati altrove 15. Disturbi dell’Adattamento 16. Disturbi di Personalità 17. Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica DSM-IV classi diagnosticheprincipali

20. Dati O.M.S. • Popolazione mondiale circa 6,2 miliardi di persone • 1.550 milioni di persone soffrono di disturbi neuropsichiatrici (includendo in essi: disturbi mentali, comportamentali e abuso di sostanze) = 25% popolazione mondiale • Tra i disturbi mentali: • 400 milioni di persone di disturbi ansiosi ( attacchi di panico, fobie, disturbi ossessivi, compulsivi, disturbi da stress) = 6,67% • 340 milioni di persone soffrono di depressione (disturbi dell’umore) = 5,67% • 45 milioni di persone sono affette da schizofrenia

21. Epidemiologia della schizofrenia • Prevalenza  0,75% (45 milioni di persone nel mondo) • Incidenza annuale  0,2- 0,7 x 1000 (+ 2 milioni) • Italia (57 mil di abitanti) • Prevalenza  500.000 casi • Incidenza annuale  + 15.000 casi • Trieste ( 240.000 abitanti) • Prevalenza  2000 casi • Incidenza annuale  + 75 casi

22. Risultati degli studi epidemiologici degli ultimi 300 anni • – la prevalenza delle malattie mentali trattate è andata gradualmente aumentando • – tale aumento appare associato al miglioramento dei servizi • – la povertà risulta un fattore correlato ad una maggiore prevalenza • – i disturbi mentali sono più comuni tra coloro che vivono nelle aree urbane rispetto agli abitanti delle aree rurali • – il trattamento e le cure ricevuti dai meno abbienti (quando essi ricevono cure) sono di gran lunga inferiori a quelli ricevuti da coloro che hanno più mezzi

23. Situazione attuale ed attese per il futuro • – i disturbi psichici, senza alcun dubbio, a più cause: sono cioè multifattoriali; • – gli studi epidemiologici hanno dimostrato, nella maggior parte dei disturbi psichici, l’importanza di variabili come il sesso, l’età, la classe sociale, ecc., ma non hanno chiarito il meccanismo attraverso il quale esse esercitano la loro influenza; • – è essenziale integrare le ricerche sui fattori di rischio, tra i quali bisogna includere la storia familiare, fattore finora ampiamente trascurato, così come è necessaria una maggior integrazione tra ricerca epidemiologica e pratica clinica.

24. Sottostima del fenomeno suicidario • Atteggiamento generale di riprovazione verso il suicidio • Spesso circostanze poco chiare (es. overdose, incidenti stradali, ecc.) • Problemi di ordine legale-assicurativo • Clarke-Finnigan e Fahy (1983): Galway (Irlanda). Esame di referti relativi a 430 accertamenti di morte. Tasso 13,1 vs tasso ufficiale di 5,8

25. Stima del fenomeno • Stima O.M.S. 1 milione di suicidi/anno nel mondo • Entro 2020  • 1,5 milioni di suicidi/anno • 1 suicidio ogni 21 secondi • 10 milioni di tentati suicidi • 1 tentativo ogni 3 secondi

27. Stima del fenomeno • Paesi Occidentali  Suicidio: 1% di tutti i decessi • adolescenti: 2° - 3° causa di morte • anziani: 9° - 10° causa di morte In molti paesi le morti per suicidio pari o superiori a decessi per incidenti stradali Per ogni suicidio almeno 10 parasuicidi che implicano: - cure mediche - disabilità

28. Europa • Tasso variabile da 11 a 36 per 100.000 • L’Ungheria è stato, negli ultimi anni, il paese con il più alto tasso suicidario. • Attualmente i tassi ungheresi sono stati superati da quelli delle repubbliche della ex Unione Sovietica (Federazione Russa, Lituania, Estonia, ecc.)

29. Tassi dei paesi dell’ex U.R.S.S. • Lituania 44 x 100.000 abitanti • Russia 39 x 100.000 abitanti • Estonia 33 x 100.000 abitanti • Lettonia 34 x 100.000 abitanti • Ungheria 32 x 100.000 abitanti

30. Italia • Tasso nazionale: 7,1 x 100.000 • Nord Centro: 8,4 • Mezzogiorno: 4,7 • Valle d’Aosta 14,1 • FVG 11,7 • Trentino Alto Adige 11,5 • ………………………….. • Calabria 4,6 • Puglia 4,2 • Campania 4,0

31. Italia • 5,6 Tasso italiano : per 100.000 tendenza all’aumento tra 15-24 anni (dato ISTAT relativo al 2004) • Suicidio più frequente tra gli anziani oltre i 65 anni (fattori di rischio: solitudine e malattie che limitano l’autonomia personale).

32. Tassi di suicidio maggiori al Nord rispetto che al Sud, in particolare nel Friuli Venezia Giulia.

34. Variazioni del fenomeno • Non è un fenomeno statico • Incidenza subisce notevoli fluttuazioni nel tempo • A volte si possono individuare fattori legati all’incidenza del fenomeno • Es. riduzione suicidi in Gran Bretagna nel periodo 1962-1970 in concomitanza con la detossificazione del gas domestico.

35. Cambiamento nella distribuzione dell’età tra il 1950 ed il 1998

36. Elevati tassi dei suicidi a Trieste • Nel decennio 1985 - 1995 • 600 casi di suicidio (tasso del 21,6 per 100.000 abitanti) • tasso nazionale italiano 8 per 100.000 • gli elevati tassi di suicidio di Trieste sono sovrapponibili a quelli dei paesi dell’Impero Austro-Ungarico • Austria 1997 - 20/100.000 • Ungheria 1997 - 32/100.000 • Slovenia 1996 - 30/100.000 WHO - Ginevra

37. La situazione a Trieste • 6 comuni • 240.332 abitanti (209.310 in città) • Forte presenza anziani (26.7% > 65 anni) • Calo demografico (- 40.000 abitanti negli ultimi 20 anni)

38. Il monitoraggio dei suicidi • Enti coinvolti: • Dipartimento di Salute Mentale • Clinica Psichiatrica Universitaria • Unità Clinica Operativa di Medicina Legale e delle Assicurazioni • Uffici Anagrafici dei 6 comuni della provincia, • Polizia di Stato • Procura della Repubblica • Caratteristiche: • Territorialità • Mancanza di limiti temporali

39. Attività medico-legale a Trieste • In 10 anni (1/1/1995-31/1/2005) in provincia si sono registrati 471 suicidi (332 maschi e 139 femmine), con età media di 57 anni. • 40 autopsie pari all’8,5% • 388 sopralluoghi pari all’82,4%. • Nella maggior parte dei casi il sopralluogo ha permesso di chiarire la dinamica dei fatti risolvendo le problematiche giudiziarie. • Ha permesso di raccogliere informazioni che, valutate da esperti psichiatri, ha poi consentito di cercare di valutare i rischi e di iniziare un programma di prevenzione con ottimi risultati.

40. Rapporto suicidio-omicidio • Suicidio. • Suicidio in comune. • Omicidio del consenziente-suicidio. • Omicidio-suicidio. • Suicidio dopo omicidio. • Partecipazione all’altrui suicidio. • Omicidio del consenziente (suicidio indiretto). • Omicidio

41. Da rammentare • Non esiste una spiegazione comune né una causa specifica per tutti i suicidi per cui NON è possibile fare una ipotesi di prevenzione assoluta. • A Trieste: • non suicidi di minorenni • rari i suicidi “allargati” (uccisione delle persone più care) • rari i suicidi in carcere ed in ospedale (anziani)

42. L’andamento a Trieste dal 1982 al 2007 • Si notano il picco massimo del 1992 ed il minimo del 2005, con un lento calo a partire dal 1999 • Calo divenuto sempre più importante dal 2000.

43. Il monitoraggio dei suicidi a Trieste

44. Momento della giornata  ore del mattino • Modalità • Impiccagione (30%) • Precipitazione (20%) • Armi da fuoco (quasi esclusivamente uomini) • Avvelenamento • Gas • Investimento • USA (vendita libera armi da fuoco)  60% suicidi con questo metodo Corrado Crusiz: Uomini usano modalità + violente. Ridimensionare l’opinione comune sui barbiturici.

45. Indice di Contatto con il DSM • Indice di Contatto 2000: 21/47= 0.45 • Indice di Contatto 2006: 10/26= 0.38

46. È possibile prevedere la condotta suicidaria? • Allo stato attuale delle ricerche non esiste nessun sistema che, in un singolo caso, possa predire con certezza un suicidio • È difficile prevedere anche per persone che hanno molti fattori di rischio se alla fine compiranno questo gesto

47. POPOLAZIONE • Sensibilizzazione/informazione • Conoscenza • Consapevolezza • Attivazione mass media • AREE SOCIALI A RISCHIO • Scuole • Caserme • Ospedali/case di riposo • AREE ISTITUZIONALI • SOCIO SANITARIE • Medici ospedalieri/di famiglia • Psicologi consultori • Servizi sociali di base • AREE ISTITUZIONALI • SANITARIE • Psichiatria • Pronto soccorso • 118

48. Enti coinvolti nel progetto Comune di Trieste, Azienda per i Servizi Sanitari n. 1 Triestina, Televita S.p.A. Un Progetto di prevenzione unico con due servizi distinti ma integrati:

49. Aspetti operativi che accomunano i due servizi: -Due numeri verdi attivi 24 ore su 24, gratuiti, gestiti da due Centrali Operative messe a disposizione da Televita S.p.A.  Amalia 800 – 846079 Telefono Speciale 800 – 510510 - Struttura Organizzativa in gruppi di lavoro - Gruppo di lavoro trasversale dedicato alla comunicazione sociale - Formazione permanente degli operatori

50. Sintesi dei risultati conseguiti da Amalia - Telefono Speciale • Azione di monitoraggio sistematica sul fenomeno dei suicidi • Mappatura degli anziani soli, a rischio di isolamento, solitudine e quindi morte solitaria • Significativi segnali di riduzione del numero di suicidi e di morti solitarie • Minor rassegnazione, più collaborazione tra i cittadini e i Servizi su temi così difficili e delicati • Maggior coesione di operatori, volontari e servizi diversi