Fisica…mente: migliorare il benessere fisico nei pazienti affetti da disturbi mentali

1. Fisica…mente: migliorare il benessere fisico nei pazienti affetti da disturbi mentali Seminario per professionisti del territorio Dott.ssa Bocca Marina Specializzata in att. motorie preventive e adattate Mantova 30 Maggio 2012

2. EVIDENZE SCIENTIFICHE Negli U.S.A., il 55 % della popolazione adulta è sovrappeso. La prevalenza di diabete ed obesità è circa 1,5 – 2 volte maggiore nei pazienti schizofrenici rispetto alla popolazione generale; obesità e diabete sono tra i maggiori fattori di rischio per le malattie cardiovascolari A.D.A., Quad. Ita. Psich., 2005 Diversi studi rilevano una mortalità più alta nei pazienti schizofrenici rispetto alla popolazione generale, per quanto riguarda la comorbilità da malattie mediche Samele, E.P.S., 2004 L’eccessivo aumento di peso, associato all’uso di antipsicotici, comporta effetti negativi sulla salute, un aumento dei costi sociali e una scarsa compliance o una terapia assunta in modo discontinuo Tardieu, Obesity Review, 2003

3. L’aumento di peso è, insieme alla sedazione, l’effetto collaterale vissuto con maggior disagio dai pazienti schizofrenici. Angermeyer, Psich. Prax., 1999 Malgrado lo stile di vita dei pazienti schizofrenici sia caratterizzato da una dieta ricca di grassi e povera di fibre, da attività fisica lieve o assente, da uso e abuso di alcool e tabacco, cali ponderali anche di lieve entità, possono invece migliorare parametri come la glicemia, la pressione arteriosa e il profilo lipidico Brown, B.J.P., 2000 Per migliorare le proprie competenze, i pazienti chiedono specifiche e concrete informazioni, consigli dietetici personalizzati ed esperienze di cucina Weissman, Psychiatric Service, 2006

4. Incremento ponderale medio dopo 1 anno di osservazione 4,0 p=0,0246 p=0,5467 (NS) olanzapina (n=120; incremento ponderale medio=3,50 kg) risperidone (n=115; incremento Ponderale medio=2,97 kg) * dati osservati 3,5 p=0,0364 3,0 p=0,0396 2,5 Incremento ponderale (kg) 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0 4 8 12 16 20 24 32 48 Settimane di terapia ANTIPSICOTICI ED INCREMENTO PONDERALE Dopo 1 anno di osservazione l’incremento ponderale non differisce in maniera statisticamente significativa tra i pazienti in trattamento con olanzapina e i pazienti in trattamento con risperidone(4) 4) Ciudad A, Álvarez E, et al. Olanzapine versus Risperidone: Results of a One-year Randomized Trial in Outpatients with Schizophrenia with Prominent Negative Symtomps. Eleventh Biennal Winter Workshop on Schizophrenia. February 7-14, 2004; Davos, Switzerland

5. Schizofrenia e diabete tipo 2: dati epidemiologici in ITALIA Prevalenza popolazione generale: 6%-10% Schizofrenici: 15,8% Range: 12%-19,5% Mukherjee et al.1996

6. L’Attività Motoria in psichiatria: evidenze scientifiche e linee guida Con crescente evidenza scientifica si impone il bisogno d’interventi di supporto per promuovere l’attività fisica per persone affette da disturbi psichici con grave disabilità. Questa rassegna discute i principi generali degli interventi da adottare, allo scopo di adattare l’attività fisica a questa specifica popolazione. Le persone affette da gravi problemi mentali sono ad alto rischio di malattie croniche associate a stili di vita sedentari, come diabete e malattie cardiovascolari. Gli effetti conseguenti ad una modifica dello stile di vita nelle malattie croniche sono grandi, e sistematicamente riferiti in letteratura. La dimostrazione di benefici psicologici per popolazioni cliniche deriva da due meta-analisi che mostrano come in pazienti depressi gli effetti dell’esercizio siano simili a quelli degli interventi psicoterapeutici. Ital J Sport Sci 2005: 12: 116-124

7. Obesity and schizophreniaS.Z. Yanovzski and J. A. YanovzskiThe New England Journal of Medicine, February 21, 2002. • Adulti obesi possono perdere 0,5 chili per settimana riducendo l’apporto calorico giornaliero di 500\1000 calorie al di sotto di quello che li mantiene nel loro peso abituale. • Aggiungendo alla dieta l’attività motoria il vantaggio è minimo per la perdita di peso ma importante per il mantenimento nel tempo della perdita di peso acquisita con la dieta. • Soggetti che combinano la dieta con l’esercizio fisico e con un trattamento comportamentale possono perdere dal 5 al 10 % del loro peso entro un intervallo di tempo che varia dai 4 ai sei mesi.

8. Effects of exercise training on older patientswith major depressionBlumenthal JA et al.Arch Intern Med, 1999;159:2349 Lo studio confronta l’efficacia di un programma di esercizi fisici aerobici rispetto ai farmaci in 156 pazienti > 50 anni seguiti per depressione maggiore. I pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi : attività fisica, farmaci antidepressivi, entrambi Dopo 16 settimane di trattamento l’efficacia dei tre approcci è risultata sovrapponibile, anche se con i farmaci si è ottenuta una risposta iniziale più rapida

9. PROGRAMMARE PER COMPETENZE MOTORIE PERSONALIZZARE L’INTERVENTO

10. PERSONALIZZAZIONE • Valutare ex ante ed ex post e verificare in itinere il processo di insegnamento-apprendimento • Valutare e verificare sia attraverso prove oggettive sia normative • Riflettere sull’efficacia ed efficienza dell’intervento metodologico-didattico proposto • Raccogliere dati sui pazienti mediante la predisposizione di specifici descrittori dell’apprendimento motorio, cognitivo e socio-affettivo = Rinvia ad una didattica per processi e stili di insegnamento flessibili

11. Adattare un intervento didattico non significa annullare le finalità e gli obiettivi propri di una disciplina ma predisporre degli aggiustamenti in modo da rendere le proposte accessibili a ciascun paziente scegliendo e insegnando di volta in volta, l’adattamento più consono alle attività, alla situazione, ai contenuti, alle difficoltà dei pazienti Spazi/ambienti Attrezzi Durata Intensità Intervalli Tempo di impegno motorio Varietà Quantità di un compito Difficoltà Gruppi Motivazione Regole Contenuti Attività ADATTARE

12. SCELTE METODOLOGICHE La scelta degli stili di insegnamento e, soprattutto, la loro applicazione/interazione nella comunicazione educativa, costituiscono la tappa obbligata per la personalizzazione dei percorsi

13. SCELTE METODOLOGICHE Le modalità di presentazione delle consegne da parte del docente • Verbale • Con riformulazione: dopo aver dato la consegna verbale il docente ne verifica il grado di comprensione e propone eventualmente il compito formulandolo in modo differente • Visiva: dimostrazione o presentazione del modello da parte dell’insegnante o di un compagno • Guida fisica: quando necessario possono variare ed interagire in base ai bisogni e alle necessità

14. Antipsicotici e sport Alcuni psicofarmaci possono interferire con le prestazioni psicomotorie (capacità coordinative in particolar modo) e cognitive, alterando, per esempio, la prontezza dei riflessi, l'attenzione, l’apprendimento motorio e la concentrazione di chi li assume. Queste alterazioni sono naturalmente dipendenti anche dalla dose di farmaco assunta. Morbo di ParkinsonLo sport migliora le capacità motorie, l'equilibrio e la forma muscolare dei pazienti affetti dalla malattia migliorandone di fatto la qualità di vita.

15. CARATTERISTICHE MOTORIE PAZIENTI PSICOTICI • inconsistenza. Variazione, ad ogni ripetizione dell’esercizio, dell’uso della mano o del piede preferito, del grado di forza, equilibrio, ritmo o di altre caratteristiche motorie; • perseveranza. Incapacità di arrestarsi al momento giusto e di eseguire con precisione un determinato numero di movimenti; • asimmetria. Deficit di coordinazione bilaterale manifestato quando i due arti dovrebbero contribuire equamente nel mantenere l’equilibrio o nella produzione di forza; • carenza di equilibrio dinamico. Incapacità di mantenere il controllo posturale del corpo in relazione alla forza di gravità; • presenza di movimenti estranei. Organizzazione temporale del movimento disturbata da movimenti eccessivi o irrilevanti; • difficoltà a mantenere il ritmo del movimento. Tendenza ad accelerare o rallentare progressivamente o comunque a non mantenere il ritmo del compito; • difficoltà a controllare la forza. Incapacità a produrre il grado di forza corretto richiesto da un’azione, per problemi di equilibrio o di ritmo esecutivo; • inappropriata programmazione del movimento. In questa categoria vengono raccolti tutti i problemi relativi all’interazione di ritmo esecutivo e forza, in compiti motori complessi.

16. LE NOSTRE AZIONI MIRATE

17. PSICO RIABILITAZIONE IN OPG La p.r. usa l’attività motoria e lo sport per curare e riabilitare i pazienti. Si lavora: • Sui vissuti intrapsichici (corporei, emotivi, fantastici, razionali). • Sulle modalità relazionali con sé, con i pari, con l’ambiente • Inserimento nel contesto sociale

18. DALLA TEORIA … • Assessment del paziente (rapporto con lo spazio, con il tempo, con gli oggetti, relazioni interpersonali) • Ipotesi di progetto e negoziazione • Definizione della micro - equipe • Definizione condivisa degli obiettivi individuali e di gruppo (in base alle potenzialità di ognuno) • Monitoraggio e valutazione • Supervisione del lavoro svolto

19. ALLA PRATICA …IL PROGETTO BENESSERE IN OPG CRITERI DI INCLUSIONE • Diagnosi di patologia psichiatrica grave: schizofrenia, psicosi bipolare • Presenza di sovrappeso e/o obesità • Buona motivazione a partecipare agli incontri teorici e pratici

20. INIZIO ATTIVITA’ 25/09/2006 e 24/09/2007

21. I GRUPPI DI LAVORO EQUIPE • Un insegnante di attività motoria • Un educatore + una infermiera + due O.S.S. • Responsabile medico dell’Area Riabilitativa GRUPPO PAZIENTI • 9 uomini e 11 donne (BMI: 2 normopeso, 4 in sovrappeso, 7 obesi e 7 fortemente obesi) • 4 uomini e 5 donne (BMI: 2 sovrappeso, 7 obesi, 3 fortemente obesi)

22. PERCHE’ IL CAMMINO • A disposizione di tutti (equità), non richiede particolari abilità, equipaggiamento, strutture • Potenziale maggior coinvolgimento degli uomini (a rischio vascolare più elevato) • Bacino d’utenza potenziale illimitato • Possibilità di parziale autogestione, ad es. addestramento di “walking leaders” non professionisti (aumento della spinta motivazionale dei partecipanti) • Vantaggi psicologici (contatto con la natura; socializzazione; autostima e self-empowerment) • Basso rischio di incidenti e di traumi muscoloscheletrici

23. Campione partecipanti - età

24. TIPOLOGIA LAVORATIVA PARTE PRATICA • Test fisici (walking test, test 200 m f.c.) e test psicologico • Cammino strutturato con due incontri settimanali PARTE TEORICA-EDUCATIVA • Incontri di gruppo programmati mensilmente • Compilazione quotidiana diario alimentare • Colazione e pranzo insieme

25. Variabili considerate: start point Elaborazione SPSS 13.0 per Windows

26. Risultati end point T test < 0.05 Elaborazione SPSS 13.0 per Windows

27. Risultati BMI End point Start point

28. PROGETTO CAMMINO 2011/2012 OBIETTIVI Valutare l’effettiva efficacia clinica dell’intervento riabilitativo del “gruppo benessere” in termini di • Riduzione o mantenimento del peso corporeo; • Raggiungere e mantenere valori accettabili dei parametri ematici, indicatori di Sindrome Metabolica, per prevenire le patologie associate a questa; • · Ampliamento delle conoscenze relative ai principi nutrizionali per il raggiungimento di corretti comportamenti alimentari e uno stile di vita sano.

29. INOLTRE Dal momento che lo studio e stato effettuato su pazienti psichiatrici detenuti, un ulteriore scopo che ci siamo prefissati e’ stato quello di migliorare, grazie al contesto gruppale e riabilitativo, quelle aree utili al fine della riammissione nella società. In particolare: • · Ridurre comportamenti impulsivi, • Indifferenza nei confronti altrui, • Mancanza di rispetto delle regole e l'incapacità a conformarsi alle norme sociali • · Migliorare la responsabilità e la stabilità dell'umore, • Creare relazioni interpersonali.

30. MATERIALI E METODI Il RECLUTAMENTO DEL CAMPIONE per lo studio è avvenuto secondo i seguenti criteri di inclusione: 1. Età compresa tra i 18 e i 60 anni; 2. Diagnosi (DSM IV TR) appartenente all'area dei disturbi psicotici, disturbi dell'Umore e Disturbi di Personalità; 3. Trattamento con farmaci antipsicotici (tipici e atipici) anche in associazione con altri psicofarmaci; 4. Compenso psicopatologico durante la fase di osservazione; 5. Un buon livello motivazionale al lavoro gruppale. I pazienti sono stati valutati al momento dell'invio al gruppo (T0) ed al termine del gruppo (T1), dopo 4 mesi

31. DISEGNO DELLO STUDIO GRUPPO SPERIMENTALE Pazienti partecipanti al “Gruppo Benessere” dell'edizione Settembre-Dicembre 2011; GRUPPO DI CONTROLLO Pazienti che presentano caratteristiche simili, per criteri di selezione, ai partecipanti al “Gruppo Benessere”, ma che non hanno nel loro piano di trattamento riabilitativo individuale la partecipazione a quest’ultimo.

32. PARAMETRI DI VALUTAZIONE • PESO CORPOREO • BMI (Body Mass Index) • CIRCONFERENZA ADDOMINALE • GLICEMIA BASALE • PROFILO LIPIDICO: colesterolemia totale, colesterolo HDL, colesterolo LDL, trigliceridemia • PRESSIONE ARTERIOSA Sono stati monitorati i parametri clinici psicopatologici, le aree di funzionamento e le abitudini alimentari a T0 e a T1.

33. STRUMENTI DI VALUTAZIONE • VGF (Valutazione Globale del Funzionamento) Per definire il punteggio basale di funzionamento globale (psicologico, sociale e lavorativo); • LSP (Life Skill Profile) Per valutare i punti di forza, cosi come le aree di disabilita nelle aree di disabilità nell'adattamento psicosociale (cura del sè, non turbolenza, contatto sociale, comunicatività, responsabilità); • INTERVISTA SULLE ABITUDINI ALIMENTARI Per identificare varie aree da migliorare; • SF-36 (Short From 36 Health Questionnaire) Per valutare la percezione soggettiva del grado di salute. A tutti i pazienti partecipanti al Gruppo ed ai pazienti del gruppo di controllo viene somministrata per valutare il quadro psicopatologico a T0: • BPRS (Brief Psychiatric Ratin scale)

34. ANALISI DEI RISULTATIPRESENTAZIONE DEL CAMPIONE GRUPPO BENESSERE 22 pazienti eleggibili per lo studio in base ai criteri citati di cui 15 hanno terminato il progetto 3 si sono ritirati prima e 4 non hanno mai partecipato. Essi sono distribuiti secondo i seguenti raggruppamenti diagnostici: il 60% (9 pazienti) è affetto da Schizofrenia e il 33,33% (5 pazienti) da Disturbi di Personalità gravi, il 6,67% (1 paziente) da Disturbi dell'Umore. I pazienti sono per il 26,67% di sesso femminile e per il 73,33% di sesso maschile. L'età media è di 36,07 anni. I pazienti appartenenti al Gruppo sono in terapia farmacologica con antipsicotici (tipici ed atipici) e durante il trattamento riabilitativo tra T0 -T1 non sono stati effettuati cambiamenti farmacologici.

35. PRESENTAZIONE DEL CAMPIONE GRUPPO DI CONTROLLO 14 soggetti con diagnosi che presentano caratteristiche sovrapponibili a quelle del gruppo precedentemente descritto: il 57,15% ( 8 pazienti) è affetto da Schizofrenia, il 28,57% (4 pazienti) da Disturbi di Personalità gravi, il 14,28% (2 pazienti) da Disturbi dell'Umore. I pazienti sono per il 21,43% di sesso femminile e per il 78,57% di sesso maschile. L'età media è di 39,21 anni.

36. VARIAZIONE DEI PARAMETRI METABOLICI, DEL BMI E DELLACIRCONFERENZA ADDOMINALE NEI DUE GRUPPI L'efficacia dell'intervento riabilitativo del “Gruppo Benessere” e stata valutata confrontando le variazioni nel periodo di osservazione (4 mesi) da T0 a T1 di:  BMI (Kg/m2);  Circonferenza vita (cm);  Indici ematici (glucosio, trigliceridi, colesterolo totale, colesterolo HDL,colesterolo LDL). Per mezzo di un test statistico non si evidenziano significative differenze dei due gruppi (GB e GC) a T0 per i valori precedentemente elencati. A T1 , invece, il test statistico mostra una differenza significativa (χ2 (1)= 4.70, p= .03) per i valori della CIRCONFERENZA VITA.

37. LE TABELLE BMI

38. TABELLE CFR VITA

39. VALORI EMATICI G. BENESSERE

40. VALORI EMATICI G. CONTROLLO

41. SF-36 G. BENESSERE

42. SF-36 G. CONTROLLO

43. COME INCENTIVARE LA MOTIVAZIONE Aspetti comportamentali affrontati nelle sedute di counseling (30’): • Livello motivazione • Auto-efficacia • Lavorare sull’ambivalenza: piacere nell’attività fisica più che dovere • Supporto (partner, amici) • Ascolto attivo, domande aperte • Vantaggi psicologici e sociali oltre che sanitari • Sostenere i successi ottenuti mediante rinforzi e ricompense

44. Come ha detto il mio psichiatra, io non sono grassa, ma diversamente magra…