Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione

1. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione Paolo Santonastaso Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche Università di Padova.

2. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione Approccio multidisciplinare • I DA sono disturbi psichiatrici con manifestazioni psicopatologiche rilevanti in cui sono frequenti complicazioni mediche che condizionano l’evoluzione e il trattamento • Sono i disturbi psichiatrici in cui è maggiormente necessaria una collaborazione tra psichiatra e internista. • La cura psichiatrica costituisce il fondamento del trattamento di ogni paziente con DA e deve essere effettuata in combinazione con altre specifiche modalità di cura (APA, 2000)

3. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione Professionalità coinvolte nel trattamento dell’AN area psichica area medica dietologi endocrinologi ginecologi internisti pediatri dietisti infermieri NPI psichiatri psicologi assistenti sociali educatori/animatori infermieri ter. riabilitazione

4. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione • I disturbi alimentari sono caratterizzati da: • scarsa consapevolezza di malattia • bassa percentuale di richiesta di aiuto • scarsa convinzione di sé (self-efficacy) • elevata frequenza di drop-out all’inizio e durante il trattamento.

5. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione Bushnell et al (1994) 20 BN 40% sought help Hoek et al (1995) 1.500 BN 11% detected by GP 370 AN 43% detected by GP Fairburn et al (1996) 102 BN 12% in treatment Favaro et al (in press) 43 BN 30% sought help (14% psychiatric) 19 AN 53% sought help (32% psychiatric)

6. Durata malattia (mesi) nelle pazienti afferite al nostro servizio senza precedenti trattamenti

7. Disturbi dell’Alimentazione • Tappe fondamentali del trattamento (APA, 2000) • diagnosticare e trattare le complicanze mediche • motivazione e collaborazione al trattamento • peso corporeo • ristabilire un’alimentazione adeguata per quantità, qualità e regolarità (psicoeducazione alimentare) • correggere cognizioni e atteggiamenti patologici riguardo al cibo e al peso • curare i disturbi psichiatrici associati • cercare la collaborazione e fornire sostegno ed informazioni ai familiari • autostima • prevenire le ricadute.

8. Motivazione • La consapevolezza di avere un problema? • Le persone con AN e BN spesso non ritengono che ridurre il peso e l’alimentazione sia un problema; pensano piuttosto che sia un modo per risolvere i problemi

9. Motivazione • La volontà di chiedere aiuto? • Solo una minoranza di casi clinici con DCA presenti nella popolazione generale viene a contatto con le strutture terapeutiche. • Spesso sono comunque indotte a farlo da altri (familiari, amici, insegnanti)

10. Motivazione • Un grado elevato di sofferenza? • Anche in presenza di consapevolezza del problema e di una notevole sofferenza psicologica la persona continua a pensare che è possibile e doveroso “farcela da sé” e ha una notevole difficoltà a riconoscere di aver bisogno di aiuto

11. Motivazione • La consapevolezza di avere un problema • La volontà di chiedere aiuto • Un grado elevato di sofferenza Tutti questi sono elementi necessari, ma non sufficienti, e non vanno confusi con la motivazione

12. Motivazione • Motivazione al cambiamento: la capacità di trovare motivi sufficienti per desiderare un cambiamento • Motivazione al trattamento: la consapevolezza che, per ottenere un cambiamento, è necessario l’aiuto (la collaborazione) di una persona esperta

13. Motivazione Stadi del cambiamento (Di Clemente e Prochaska, 1992) • Precontemplazione • Contemplazione • Preparazione determinazione • Azione • Mantenimento

14. pro pro Bilancia decisionale con con pro con con con pro pro Contemplazione con con con pro pro pro Precontemplazione Preparazione/determinazione

15. Motivazione La depressione influisce sulla richiesta di aiuto? Due studi sulla BN giungono a conclusioni diverse: • Il primo riscontra una prevalenza più bassa di depressione (30% vs. 80%) nei soggetti con BN nella popolazione generale, che tra i soggetti che chiedono un trattamento (Bushnell et al., 1994). • Il secondo non trova una differenza significativa per la depressione, ma riscontra una maggiore sintomatologia bulimica ed un minor adattamento sociale tra i soggetti che richiedono un trattamento (Fairburn et al., 1996

16. Fase iniziale Fase intermedia Fase avanzata Valutazione psichiatrica Valutazione internistica Trattam. complicanze e comorb. Ψ Contatti con i familiari Lavoro sullamotivazione Contratto terapeutico Educazione alimentare Psicoterapia individuale o di gruppo (BN) Mantenimento e prevenzione ric.

17. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione Dropout In BN • A third recover • A third dropout • A third remain symptomatic

18. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione Fattori che influenzano il drop out: • Caratteristiche psicopatologiche del paziente • Carenza di motivazione (precontempl.) • Relazione terapeutica • Discrepanza tra aspettative del paziente e del terapeuta (Clinton, 1996)

19. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione Drop-out e comportamenti autoaggressivi AN

20. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione Drop-out e comportamenti autoaggressivi BN

21. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione • La psicoterapia cognitivo comportamentale (CBT) è il trattamento di elezione per la bulimia nervosa (BN) • Studi controllati hanno mostrato che anche la terapia interpersonale (IPT) può essere utile (APA, 2000)

22. Criteri per l’ospedalizzazione • Grave o rapida perdita di peso • Complicanze mediche. • Frequenza molto elevata di crisi bulimiche, vomito, uso improprio di farmaci • Multiimpulsività, comportamenti autoaggressivi, elevato rischio suicidario • Elevata comorbilità psichiatrica (asse I e II) • Elevata conflittualità o scarso sostegno familiare • Mancata risposta al trattamento ambulatoriale • Lunga durata di malattia e fallimento precendenti trattamenti

23. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione • I trattamenti farmacologici possono essere utili nella terapia dei DA, ma non possono essere considerati l’unico metodo di trattamento e devono essere integrati con trattamenti di tipo nutrizionale e psicoterapico (Garfinkel & Walsh, 1997)

24. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione • SSRI nel trattamento dell’AN Pochi studi hanno valutato l’efficacia dei farmaci antidepressivi nel ristabilire il peso nell’anoressia nervosa e i loro risultati sono controversi (American Psychiatric Association 2000).

25. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione • Diverse ragioni che spiegano il crescente interesse nell’uso degli SSRI nell’AN • la frequente comorbilità con altri disturbi psichiatrici, come la depressione e il DOC (Braun et al. 1994; Kaye et al. 1991) • il riscontro di una disregolazione della serotonina sia in pazienti acute che dopo remissione (Kaye et al. 1998)

26. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione Gli SSRI possono essere utilizzati nell’AN: • per prevenire una ricaduta dopo trattamento ospedaliero (Kaye et al. 1991; Kaye et al. 2001) • come presidi aggiuntivo nel trattamento ambulatoriale dell’AN (Brambilla et al. 1995a; 1995b; Frank et al. 2001) • in casi cronici e refrattari (Gwirtsman et al. 1990; Ferguson 1987).

27. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione In uno studio controllato su 22 ANR (Santonastaso et al, 2001, J Ad Psychopharmacology) • Sono confermate precedenti osservazioni sull’assenza di effetti benefici o nocivi degli SSRI sul peso • Sembrano esserci effetti significativamente maggiori nella riduzione dei sintomi depressivi, degli atteggiamenti perfezionistici, sul senso di incapacità e sulla consapevolezza enterocettiva. Tutte queste variabili fanno parte del cuore della psicopatologia anoressica.

28. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione • A differenza che per l’AN, gli studi controllati sul trattamento farmacologico della BN, sono molti. Questo si spiega probabilmente con il fatto che la BN è generalmente una malattia meno grave, con minor rischio di complicanze mediche ed il cui trattamento viene effettuato per lo più a livello ambulatoriale. • Gli antidepressivi risultano efficaci: • nella riduzione dei sintomi alimentari (crisi bulimiche e vomito autoindotto) • nella riduzione dei sintomi associati (depressione e ansia)

29. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione • Non sono state rilevate differenze importanti tra triciclici e SSRI, ma i serotoninergici favoriscono una migliore compliance. • A lungo termine (4-6 mesi) ci sono percentuali elevate di recidive (30-45%) e di drop-outs (Garfinkel e Walsh, 1997). • Ci sono pochi studi che valutano i fattori predittivi della risposta ad un trattamento farmacologico e in quali casi sia preferibile un trattamento psicoterapico o un’associazione farmaci-psicoterapia.

30. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione la risposta al trattamento: • è dose-dipendente • non dipende dalla presenza e dall’entità dei sintomi depressivi (Walsh, 1991; Goldstein et al., 1999) Per questi motivi il meccanismo di azione degli SSRI nella BN potrebbe essere diverso da quello nella depressione (Mayer e Walsh, 1998)

31. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione La famiglia • le famiglie di pazienti con DA sono state studiate in relazione ad un possibile ruolo eziologico; gli studi si sono focalizzati sulle caratteristiche psichiatriche dei genitori e sulle interazioni familiari. • In queste ricerche è molto difficile distinguere se le caratteristiche che si osservano nei familiari precedano o siano una conseguenza del disturbo alimentare. • studi recenti hanno valutato con criteri oggettivi: • l’emotività espressa • carico familiare • impatto sulla prognosi

32. Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione La famiglia • Alti livelli di EE influenzano l'abbandono del trattamento (Szmukler et al., 1985). • I commenti critici delle madri sono fattori predittivi dell’outcome (Van Furth et al., 1996) • In uno studio su 42 pazienti (AN n. 24, BN n. 18) • le madri delle pazienti migliorate avevano minor carico soggettivo e minore ipercoinvolgimento nel problema della figlia • I padri delle pazienti migliorate erano significativamente meno depressi.

33. La famiglia Diversi studi suggeriscono l’utilità di trattamenti rivolti ai familiari con lo scopo di migliorare le conoscenze relative alla malattia e al suo trattamento e di diminuire il carico familiare, l’eccessivo coinvolgimento emotivo e il criticismo Aiutare la madre a capire meglio gli aspetti patologici del comporta-mento della figlia può essere utile ad interrompere il circolo vizioso tra criticismo e malattia.