مدیریت مواجهه با HIV ، HBV و HCV

1. مدیریت مواجهه باHIV ، HBV و HCV توصیه‌هایی برای پروفیلاکسی پس از تماس KatayounTayeri ID, HIV Fellowship

2. مواجهه شغلی

3. کارکنان مراقبت سلامت اصطلاح کارکنان مراقبت سلامت HCP, Health Care)Personel/provider)به تمامي افرادي گفته مي شود که با دستمزد و يا بدون دستمزد مراقبت بهداشتي ارائه مي نمايند و احتمال مواجهه با مواد عفوني (مانند خون ، بافتها و مايعات خاص بدن و وسايل پزشکي، تجهيزات و يا سطوح محيطي آلوده به اين مواد) براي آنها وجود دارد

4. HCPممکن است شامل کارکنان خدمات، اورژانس پزشکي، کارکنان دندانپزشکي ، کارکنان آزمايشگاه، کارکنان اتوپسي ، پرستاران، بهياران، پزشکان ، تکنسين ها، درمانگر ها، داروسازان ، دانشجويان و کار آموزان و ارائه دهندگان خدمات مراقبتي در منزل، و افرادي که به طور مستقيم در مراقبت بيمار دخالت ندارند اما بصورت بالقوه در معرض آن هستند، باشد.

5. علاوه بر آن خطر تماس شغلي با خون و ترشحات ممکن است در برخي مشاغل که الزاما مرتبط با خدمات درماني نيست نيز اتفاق افتد (پليس، آتش نشان، زندانبان، ...). در اين موارد نيز بهره گيري از اين مجموعه توصيه مي شود.

6. مواجهه تماس با خون، بافت يا ساير مايعات بالقوه عفوني بدن از طريق فرو رفتن سوزن در پوست يا بريدگي با شيء تيز يا تماس اين مواد با غشاي مخاطي يا پوست آسيب ديده ( مانند پوست ترک خورده ، يا خراشيده شده يا مبتلا به درماتيت ) است که مي تواند HCP را در معرض عفونت HIV ، HBV و /يا HCV قرار دهد.

7. مايعات بالقوه عفونت‌زا • خون مهمترين مايع بدن است که مي تواند عفونت‌زا باشد. مايعات زير نيز بالقوه عفونت‌زا محسوب مي شوند: مايع مغزي نخاعي، مايع سينوويال، مايع پلور، مايع صفاقي، مايع پريکارد و مايع آمنيوتيک. ميزان خطر انتقال عفونت HIV ، HBV وHCV از اين مايعات مشخص نيست

8. ادرار، بزاق، خلط، مدفوع، مواد استفراغي، ترشحات بيني، اشک و عرق عفونت‌زا نيستند، مگر اينکه خون در آنها مشاهده شود.

9. تماس مستقيم با مخاطات يا پوست آسيب ديده (مانند تماس بدون محافظ ) با ويروس تغليظ شده در آزمايشگاه تحقيقاتي يا توليدي مواجهه محسوب شده، نيازمند ارزيابي باليني است . • براي موارد گاز گرفتگي انسان ارزيابي باليني بايد شامل احتمال مواجهه با پاتونهاي منتقل شونده از راه خون براي فرد گازگيرنده و فرد مورد گزش باشد. انتقال عفونت HIV ازاين راه به ندرت گزارش شده است، اما اين موارد به صورت مواجهه شغلي نبوده است.

10. علاوه بر خون و مايعات آشکارا خوني ، مني و ترشحات واژن نيز بالقوه آلوده در نظر گرفته مي شوند . اما در مواجهه هاي شغلي عملا نقشي ندارند.

11. منبع • فردي است که يکي از کارکنان با يک مايع بالقوه عفونت زاي وي مواجهه يافته است.

12. ميزان خطر • احتمال ابتلا به يک عفونت معين بعد از مواجهه با آن

13. خطر انتقال شغلي HBV • در صورتيکه HBS Ag وHBe Ag منبع هر دو مثبت باشد خطر ايجاد هپاتيت باليني، 22-31% ، و احتمال ايجاد تغييرات سرولوژيک، 37-62 % برآورد شده است • چنانچه HBe Ag منفي و HBS Ag مثبت باشد، خطر ايجاد هپاتيت باليني از سوزن آلوده ، 6-1 % و خطر ايجاد شواهد سرولوژيک عفونت HBV، 37-23 % است

14. HBV در خون خشک شده در دماي اتاق روي سطوح محيط به مدت حداقل يک هفته زنده باقي مي ماند و شايد توجيه گر برخي از موارد ابتلا HCP به HBV بدون سابقه مشخصي از مواجهه باشد

15. خطر انتقال شغلي HCV • بطور متوسط در 1/8% ( محدوده 7-0%) از موارد، بعد از مواجهه پوستي اتفاقي با منبع مبتلا به HCV، تبديل سرمي مشاهده مي شود. • با وجود آنکه مشاهده شده HCV تا 16 ساعت در خون خشک باقي مي ماند، داده هاي اپيدميولوژيک حاکي از آن است که برخلاف HBV ، آلودگي محيطي با خون حاوي HCV خطر قابل توجهي براي انتقال اين ويروس در محيط هاي بهداشتي – درماني بجز در مراکز همودياليز محسوب نمي شود

16. خطر انتقال شغليHIV • خطر متوسط براي انتقال HIV به HCP بعد از مواجهه پوستي با خون آلوده به HIV ، حدود 0/6% (0/2- 0/5%) و بعد از مواجهه غشاي مخاطي حدود 0/09% (0/006 – 0/5%) برآورد شده است • با آن که انتقال HIV بعد از مواجهه پوست ناسالم اثبات شده است ، خطر متوسّط انتقال از اين راه به طور دقيق نشان داده نشده اما اين رقم کمتر از خطر مواجهه ي غشاهاي مخاطي بر آورد مي شود

17. خطر انتقال بعد از مواجهه با مايعات و بافتها بجز خون آلوده به HIV اندازه گيري نشده است، ولي احتمالا بسيار کمتر از خون آلوده است

18. افزایش ميزان خطر HIV • وجود خون واضح بر روي وسايل؛ • فرو رفتن مستقيم سوزن در شريان يا وريد؛ • جراحت عميق؛ • بيماري پيشرفته يا با بار ويروسي بالا در فرد منبع؛ • فرو رفتن سوزنهاي توخالي (سوزن تزريق، آنژيوکت، ...) در مقايسه با سوزنهاي تو پر (سوزن بخيه، ...)

19. محافظت نخستين اقدام پيشگيري است ! • دستها را به طور کامل قبل و بعد از مراقبت بيمار با آب و صابون بشويند • از وسايل حفاظت فردي مناسب با وضعيت مراقبت بيمار استفاده نمايند. ( استفاده از دستکش، گان، چکمه، عينک محافظ و ماسک براي مواردي که خطر پاشيدن خون وترشحات وجود دارد) • در زمان هر گونه رگ گيري شامل شرياني يا وريدي بايد دستکش بپوشند.

20. هنگام کارکردن با وسايل تيز • فراهم کردن فضاي امن با دسترسي راحت به ظرف مخصوص دور انداختن وسايل تيز (مراجعه به دستورالعمل کنترل عفونت و دستورالعمل احتياطات استاندارد) • دور ا نداختن وسايل نوک تيز استفاده شده درBox Safety • عدم سرپوش گذاري مجدد سوزنها • استفاده از وسايل ايمني مناسب

21. همه کارکنان مراقبت پزشکي بايد مجموعه واکسيناسيون HBV را دريافت کنند و آزمايش پاسخ به واکسن HBV يک تا دو ماه بعد از تکميل دوره را انجام دهند

22. مرحله اول PEP: مداواي محل مواجهه • در صورت بريدگي پوست با سر سوزن يا شئ تيز و برنده: • فوراً محل آسيب را با آب و صابون بشوييد. • محل ورود شي را زير آب روان قرار دهيد تا زماني كه خونريزي متوقف شود. • اگر آب روان در دسترس نيست محل را با محلولها يا ژل شوينده دست تميز كنيد. • از محلول هاي قوي مانند مايع سفيد كننده استفاده نكنيد. • از فشردن يا مكيدن محل آسيب خودداري كنيد.

23. در صورت پاشيدن خون يا مايعات بدن به مخاطات يا پوست نا سالم: • فوراً محل را با آب روان بشوييد. • اگر آب روان در دسترس نيست از مواد شوينده ضد عفوني كننده ضعيف مثل محلول كلرهگزيدين %4-2 استفاده كنيد. • از پانسمان خودداري كنيد.

24. در صورت پاشيدن خون يا مايعات بدن به چشم : • فوراً چشم هاي مواجهه يافته را با‌ آب معمولي يا نرمال سالين بشوئيد. ( مواجهه يافته را روي يك صندلي بنشانيد، سر او را به عقب خم كنيد، چشم را از آب يا نرمال سالين پر كنيد و سپس پلك ها را به بالا و پايين بكشيد). • در صورت داشتن لنز روي چشم، آنها را خارج كنيد و طبق روش فوق آنها را بشوئيد. • در چشم از صابون يا مواد ضد عفوني كننده استفاده نكنيد.

25. در صورت پاشيدن خون يا مايعات بدن به دهان: • فوراً خون يا مايع را به بيرون بريزيد • با آب يا سرم نمكي دهان را كامل بشوييد و بيرون بريزيد. و چندين بار تكرار كنيد در دهان صابون يا مواد ضد عفوني كننده بكار نبريد.

26. مرحله دوم PEP : ثبت وگزارش دهي • در صورتي که در بيمارستان کار مي کنيد، موارد مواجهه شغلي را به کميته کنترل عفونت هاي بيمارستاني گزارش دهيد. چگونگي مديريت مواجهه و پروفيلاکسي بعد از مواجهه (PEP) بايد در پرونده پزشکي کارکنان مواجهه يافته ثبت شود.

27. ثبت در پرونده بيمار • تاريخ و زمان مواجهه • جزئيات مواجهه ( چگونگي مواجهه، محل وقوع حادثه، منطقه مواجهه يافته روي بدن، نوع ترشحات، حجم ترشحات، در صورت تماس با ابزار تيز عمق تماس و ..)

28. وضعيت منبع مواجهه : • فرد منبع مبتلابه HIV ، HBV وHCV است يا نه ؟ • اگر فرد منبع مبتلا به HIV باشد ، مرحله بيماري، تعداد سلول CD4، بار ويروسي HIV ، تاريخچه درمان ضد رترويروسي و در صورت دسترسي اطلاعاتي در باره مقاومت به داروهاي ضد رتروويروسي؛

29. مواجهه غيرشغلی

30. ارزیابی میزان خطر مواجهه • مواجهه با مقادير بيشتر خون يا ساير مايعات عفوني • مواجهه با خون و يا مايعات عفوني بدن يك منبع مبتلا به بيماري پيشرفته HIV، یا مرحله حاد • آسيب عميق از طريق پوست • مواجهه با منبع مبتلا به عفونت هم زمان هپاتيت C در مواجهه های با خون • وجود عفونت آميزشي در هر يك افراد منبع يا مواجهه يافته • تجاوز جنسي به دليل آسيب مخاطي بيشتر، تعداد مهاجمان و يا مقاربت تروماتيك، سن کم فرد مواجهه یافته

31. مدیریت مواجهه در مواجهه های جنسی • نامشخص بودن وضعیتHIV فرد مواجهه یافته، مانعی برای شروع پروفیلاکسی ضدرتروویروسی نیست. • بیمار را از نظر سیفیلیس غربالگري کنید و پروفيلاكسي بيماريهاي آميزشي با آزیترومایسین 2g تک دوز را ارائه دهید. • زنان را از نظر احتمال بارداري ارزیابی کنید. در صورت احتمال وقوع بارداری، هرچه سریعتر حداکثر ظرف 120 ساعت، داروهاي هورموني پيشگيري از بارداري را ارائه دهید

32. قرص لوونورجسترول ، دو عدد یک‌جا در اولین فرصت • قرصLD، چهار عدد در اولین فرصت و چهار عدد ۱۲ ساعت بعد • قرص تری فازیک یا سه‌مرحله‌ای، ۴ عدد قرص سفید در اولین فرصت و چهار عدد قرص سفید ۱۲ ساعت بعد (قرص‌های مرحله سوم)

33. بهتر است نیم ساعت قبل از مصرف داروهای ضدبارداری، به بیمار 10 میلی گرم متوکلوپروماید بدهید. • در صورت مواجهه های جنسی داوطلبانه، مشاوره های لازم در باره کاهش رفتارهای پر خطر را ارائه دهید. • انجام آزمایش HIV توصیه می شود اما تحت هیچ شرایطی نباید اجباری باشد یا به عنوان پیش شرطی برای دریافت PEP مطرح شود. • اطمینان دادن به فرد نسبت به محرمانه بودن امور مربوطه ضروری است.

34. در صورت وقوع تجاوز جنسی: • به بیمار علاوه بر آزیترومایسین، برای پیشگیری از بیماری هاي آميزشي ، مترونیدازول 2g تک دوز نیز ارائه دهید. • به بیمار مشاوره های روانی لازم را ارائه دهید. • در صورت رضایت بیمار موضوع را به نیروی انتظامی (نزدیکترین کلانتری) گزارش دهید. در صورت عدم رضایت بیمار وی را از امکان دریافت مشاوره حقوقی رایگان از مراکزی همچون واحد های" ارشاد ومعاضدت قضایی" مستقردرکلیه دادسراها و مجتمع های قضایی و غیر رایگان همچون دفاتر وکلای دادگستری آگاه نمایید. در صورتی که مصدوم زن یا کودک باشد، علاوه بر موارد فوق می تواند برای مشاوره حقوقی از "دفاتر حمایت از حقوق زنان وکودکان" مستقر در دادگستری های مراکز استان های سراسر کشور نیز استفاده نماید.

35. صرف نظر از تمایل بیمار برای طرح شکایت، به هنگام ارائه خدمات مراقب باشید نمونه های منی وترشحات را جمع آوری کنید و آنرا در اختیار بیمار بگذارید وآثار ونشانه های تروما را بدقت یادداشت کنید. • افرادی که تحت تجاوز جنسی قرار گرفته باشند بدون توجه به مشخصات متجاوز باید تحت پروفیلاکسی قرار بگبرند.

36. مواردي كه PEP انديكاسيون ندارد 1) فرد مواجهه يافته HIV مثبت باشد. 2) مواجهه هايي كه واجد شرایط دریافت درمان پیشگیرانه نمی باشند: • تماس پوست سالم با مايعات عفوني. • تماس جنسي با استفاده از كاندومي كه سالم بماند. • تماس با مايعات غير عفوني (مدفوع، بزاق، ‌ادرار، عرق، اشك) بدون آلودگي به خون. • تماس با مايعات بدن فرد شناخته شده HIV منفي است مگر آنكه فرد در گروه پر خطر باشد • از زمان مواجهه بيشتر از 72 ساعت گذشته باشد (جهت مشاوره، تست و پيگيري معرفي شوند).

37. خاطر نشان می شود در افرادي كه به دليل نوع رفتارهاي خود در معرض مواجهه هاي مكرر قرار مي گيرند ونيازمند مصرف دوره هاي پياپي و يا تقريبا مداوم داروهاي ضد رترو ويروسي هستند (مانند زوجهايي که وضعیت HIV آنها یکسان نیست و بطور مداوم از كاندوم استفاده نمي كنند) و يا مصرف كنندگان تزريقي مواد مخدر كه مکررا وسايل مشترك براي تزريق به كار مي برند، در اين موارد بايد تلاش نمود تا با رویکرد کاهش آسیب، فرد مواجهه يافته به رفتارهای کم خطرتری ترغیب شود ولی هرگز منعی برای دریافت داروهای پیشگیری در صورت لزوم نیست.

38. PEP ترجیحا در عرض 2 ساعت و نه بيشتر از 72 ساعت پس از مواجهه شروع شود و نبايد به دليل آماده نبودن نتايج آزمايش ها به تاخير بيافتد. • پروفیلاکسی درتمام انواع مواجهه های غیر شغلی به جز در برخی از مواردی که مواجهه با فرد مبتلا به ویروس HIV اتفاق افتاده باشد، دو دارویی است

39. پیشگیری دارویی در موارد تماس با منبع مبتلا به HIV

40. * این در شرایطی است فرد منبع تمکین به درمان بسیار خوب داشته و برای مراقبت بطور منظم به مرکز مشاوره مراجعه کرده و ضمنا مبتلا به بیماری آمیزشی دیگری نیست.

41. تماس غیر شغلی با منبع ناشناخته متعلق به گروههای پرخطر

42. *میزان خطر ذکر شده در این جدول از مطالعات سایر کشورها بدست آمده است. بسته به شیوع HIV در یک جمعیت معین در کشور ممکن است تغییر نماید.

43. پروفیلاکسی پس از تماس HIV در کودکان • پروفیلاکسی پس از تماس در کودکان، اصولی شبیه به بزرگسالان دارد و رژیم دارویی انتخابی بر اساس ارزیابی خطر و تصمیم به درمان 2 یا 3 دارویی به صورت زیر است: • Ziduvudine + Lamivudine • Ziduvudine + Lamivudine + Lopinavir/r

44. پيگيري مواجهه باHIV • در همه مواجهه یافتگان، آزمايش HIV Ab در هفته ششم، ماه سوم و ماه ششم بعد از مواجهه انجام شود. در صورتی که آزمایش HIV Ab با استفاده از کیت الیزای نسل چهارم که می تواند P24 Ag را ردیابی کند انجام شود، آزمایشات محدود به هفته ششم و ماه چهارم خواهد بود. مواردی که فرد مواجهه یافته مبتلا به HCV باشند ویا به‌دنبال مواجهه مبتلا به HCV شود، آزمایش HIV Ab را باید یکسال پس از مواجهه نیز تکرار نمود.

45. در صورت وقوع بيماري مطابق با سندرم رتروويروسي حاد، انجام آزمايش HIV PCR می تواند کمک کننده باشد.

46. پیگیری پس از تماس های غیر شغلی

47. سوابق HCP مواجهه يافته؛ • وضعيت واکسيناسيون هپاتيت B و پاسخ به واکسن؛ • سابقه قبلي عفونت HIV ، HBV ياHCV و ساير بيماريها؛ • در صورتيکه وضعيت فرد از نظر HCV, HBV, HIV مشخص نيست درخواست آزمايش قبل از 72 ساعت انجام شود و نتيجه ثبت شود. • بارداري يا شيردهي؛ • ثبت اقدامات انجام گرفته براي فرد مواجهه يافته

48. مرحله سوم PEP: ارزيابي مواجهه • عواملي که بايد در ارزيابي، مد نظر باشند عبارتند از: • 1. نوع مواجهه • تماسهايي که نياز به مداخله و پيگيري دارند شامل موارد زير هستند: • آسيب پوستي • مواجهه غشاي مخاطي • مواجهه پوست ناسالم • گاز گرفتگي توسط بيمار مبتلا به HIV که خونريزي قابل رويت در دهان دارد و منجر به خونريزي در فرد مواجهه يافته مي شود .

49. 2. نوع مايع /بافت • تماس با مايعات و موارد زير نياز به مداخله و پيگيري دارند : • خون • مايعات حاوي خون قابل رويت • مايع يا بافت بالقوه عفوني (مني، ترشحات واژينال، مايع مغزي نخاعي ، مايع سينوويال ، مايع پلور، مايع صفاقي ، مايع پريکارد و مايع آمينوتيک) • تماس مستقيم با ويروس در آزمايشگاه

50. 3. شدت مواجهه • شامل مقدار خون يا ترشحات • عمق مواجهه در تماس هاس پوستي • حجم ترشحات در تماسهاي مخاطي