1 / 44

Koinfekcja HIV/HBV/HCV- rekomendacje PTN AIDS

Koinfekcja HIV/HBV/HCV- rekomendacje PTN AIDS. Małgorzata Inglot. EUROSIDA: Ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby. Ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby rośnie w badanej grupie w latach 1995-2004

temima
Download Presentation

Koinfekcja HIV/HBV/HCV- rekomendacje PTN AIDS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Koinfekcja HIV/HBV/HCV- rekomendacje PTN AIDS Małgorzata Inglot

  2. EUROSIDA: Ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby • Ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby rośnie w badanej grupie w latach 1995-2004 • Dłuższy czas trwania HAART wiąże się z większym ryzykiem zgonu z powodu niewydolności wątroby u pacjentów ze zbliżonymi wartościami CD4 • Każdy rok HAART – ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby wzrasta o 12% Lundgren J, Mocroft A, Soriano V, et al. Is there evidence for an increase in the death rate from liver-related disease in patients with HIV? The EuroSIDA study. Program and abstracts of the 10th European AIDS Conference; November 17-20, 2005; Dublin, Ireland. Abstract PS7/2

  3. EUROSIDA: HBV a HIV • Zakażenie HBV 8.7% / 5728 zbadanych pacjentów • Brak wpływu HBV na występowanie AIDS • Odsetek zgonów znacząco wyższy • Brak wpływu HBV na skuteczność HAART

  4. HIV a HCV • HIV przyspiesza progresję do marskości • Czas od nabycia zakażenia HCV do marskości 6.9 lat u pacjentów HIV(+) vs. 23.2 lat u pacjentów HIV(-) Soto B, et al. J Hepatol. 1997 Jan;26(1):1-5. • Ryzyko śmierci z powodu ESLD u pacjentów HIV(+)/HCV(+) 3.81 razy wyższe vs HIV(-) /HCV(+) Ragni MV, et al. J Infect Dis. 2001 Apr 1;183(7):1112-5

  5. Wpływ HIV na przebieg zakażenia HCV HCV infection HIV/HCV coinfected Chronic Chronic Cirrhosis ESLD, HCC Cirrhosis ESLD, HCC

  6. Wyniki: SVR w klinicznych badaniach randomizowanych * P < .05 ** virologic failures at week 24 discontinued Rx ***includes genotype 4 also unless evidence of histologic response 1. Chung R, et al. NEJM 2004. 2. Torriani FJ, et al. NEJM 2004. 3. Carrat, et al. JAMA 2004

  7. APRICOT: charakterystyka grup IFN alfa-2a PEG-IFN alfa-2a PEG-IFN alfa-2a + RBV (40 kDa) + Placebo (40 kDa) + RBV (n = 285) (n = 286) (n = 289) ART* (%) 84 85 84 HIV RNA Log10 copies/mL (mean ± SD) 2.3 ± 1.0 2.4 ± 1.0 2.3 ± 1.0 <50 copies/mL (%) 60 60 60 CD4+ counts(cells/L) Mean 542 530 520 200 (%) 7 5 6

  8. ACTG 5071:charakterystyka grup IFN + R PEG IFN + Rn=67n=67 p value Male 85% 79% NS White/AA/Hispanic 46/34/13% 49/33/15% NS Age 44 45 NS CD4, median 452 500 NS HIV-1 RNA < 50 c/mL 60% 58% NS HAART (min.12 tyg) 90% 87% NS

  9. RIBAVIC (ANRS HC02) n=416 • PegIntron 1.5mcg/kg + RBV 800 mg (n=194) versus • Intron 3 MU TIW + RBV 800 mg (n=189) • HIV RNA 400 copies/mL in 65% median CD4 ~500 • 80% IDU, 66% HCV genotype 1 or 4 • Fibrosis stage: 40% F3/4 lub 4, 14-18% cirrhosis

  10. Odpowiedź wirusologiczna 49 40 41 37 % 27 27 Abstract11th CROI

  11. TDF + 3TC vs TDF w koinfekcji HIV/HBV Projekt badania: • Wieloośrodkowe,porównawcze, pacj. HBe-Ag (+) zkoinfekcją HBV/HIV • Terapia pierwotna TDF + 3TC vs TDF po powstaniu lekooporności na 3TC • Punkty końcowe: HBV DNA <1000 kopii/ml, AlAT N,utrata HBeAg i HBsAg Mauss S, et al. 10th European AIDS Conference, Oral PS7/3.

  12. TDF + 3TC vs TDF w koinfekcji HIV/HBV Wyniki: • HBV DNA w gr TDF + 3TC (n=22) 7.75 log kopii/mlvs 8.18 log kopii/mlw gr TDF (n=44; p=0.29). Po 12 tyg. leczenia HBV-DNA 5.14 log kopii/mlw TDF+3TC vs 4.45 log kopii/mlw TDF (p=0.22) • Po 12 i 24 msc. HBV-DNA <1000 kopii/mlw obu grupach -17/22 (77%) w gr. 3TC + TDF i 38/44 (86%) w gr. TDF • Eliminacja HBe-Ag 8/22 pacj w gr. TDF+3TC i 11/44 pacj. W gr. TDF (p=0.39) • Eliminacja HBs-Ag odpowiednio u 1/22 i 2/44. Mauss S, et al. 10th European AIDS Conference, Oral PS7/3.

  13. TDF + 3TC vs TDF w koinfekcji HIV/HBV Wnioski: • Supresję HBV-DNA osiągnieto u większości pacjentów w obu grupach • Nie wykazano różnic w eliminacji HBeAg i HBsAg • Sekwencyjna terapia TDF po 24 msc. była tak samo skuteczna jak terapia skojarzona TDF+3TC • TDF jest skuteczny także w przypadku lekooporności na lamiwudynę Mauss S, et al. 10th European AIDS Conference, Oral PS7/3.

  14. Short Statement of the First European Consensus Conference on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected PatientMarch 1-2, 2005 Paris, France

  15. Care of patients with chronic hepatitis B and HIV co-infection: recommendations from an HIV-HBV International Panel.V Soriano i wsp. AIDS 19(3): 221-240. February 18, 2005

  16. HBV

  17. Wskazania do leczenia • HBV DNA > 20 000IU/ml dla HBeAg(+) i HBV DNA >2000 IU/ml dla HBeAg (-) • ALT >N • Zmiany hist pat (grading) V Soriano i wsp. Care of patients with chronic hepatitis B and HIV co-infection: recommendations from an HIV-HBV International Panel. AIDS 19(3): 221-240. February 18, 2005

  18. Leki • PEG IFN alfa 2a 180 mcg 1x tyg 48 tyg (u pacjentów nie wymagających HAART) • IFN alfa 5-6MU 3xtyg 6-12 msc • Analogi nukleozydowe: 3TC, ADV, TDF, FTC

  19. Koinfekcja HBV/HIV i konieczne włączenie HAART • Decyzja o leczeniu - wartość HBV DNA, mniej istotny obraz hist.pat., biopsja opcjonalna • HBV DNA >2x10 4 IU/ml zaleca się zastosowanie w ramach HAART co najmniej jednego a najlepiej dwóch leków wykazujących aktywność wobec HIV i HBV ( np tenofowir i lamiwudyna, tenofowir i emtrycytabina)

  20. Koinfekcja HBV/HIV i brak wskazań do HAART • CD4> 500 kom/mm3, bez HAART, spełnione kryteria włączenia leczenia zakażenia HBV- IFN alfa • PEG IFN alfa 2a w dawce 180 mcg/ 1x w tygodniu przez 12 msc; klasyczny IFN alfa stosuje się w dawce 5-6 MU/dziennie 3x w tygodniu przez 4-6 msc. gdy HBeAg(+) i 12 msc. gdy HBeAg(-). • kontrowersyjna monoterapia analogami nukleozydowymi wykazującymi aktywność wobec HBV i HIV( lamiwudyna, adefowir

  21. HAART : • TDF+3TC • TDF+FTC • TDF • ADV (lub TDF)+ TAK HAART • PEG IFN lub IFN eAg+ • ADV lub ETV eAg- • monoterapia? NIE

  22. Leczenie pacjentów z koinfekcją HBV/HIV i marskością • HBV DNA>200 IU/ml - terapia jest zalecana • u pacjentów nie wymagających HAART stosowanie pojedynczego leku obniżającego wiremię HBV np adefowiru jest kontrowersyjne ( rozwój oporności) • preferowane jest podanie pełnego zestawu HAART zawierającego dwa leki wykazujące aktywność wobec HBV

  23. HCV

  24. Kryteria kwalifikacyjne • U pacjentów z CD4<200kom/mm najpierw włączyć HAART • Genotyp 2,3 oraz 1 z niską wiremią (<8x105 kopii/ml) – leczyć niezależnie od obrazu hist.pat. • U pacjentów: zakażonych genotypem 1 z wysoką wiremią, „normal ALT” w zależności od wyniku biopsji • Pacjenci stosujący metadon – brak p/wsk

  25. Kogo leczyć? • Pacjentów ze stabilnym przebiegiem zakażenia HIV (CD4 300 – 350 kom/mm, niską bądź niewykrywalną wiremią, bez chorób wskaźnikowych) • W pierwszej kolejności z włóknieniem co najmniej 2 – niezwłocznie, pozostali w ciągu najwyżej roku • Dobrze współpracujących, umotywowanych

  26. Schemat terapii • PEG IFN alfa 2a 180 mcg/1xtyg (lub PEG IFN alfa 2b 1,5 mcg /kg m.c. 1x/tyg – brak rejestracji w koinfekcji) • RBV: genotypy 2,3 800mg/dobę genotypy 1,4 1000-1200 mg/dobę Czas leczenia : 48 tygodni niezależnie od genotypu ( wymaga dalszych badań)

  27. Monitorowanie leczenia • Wizyty częściej niż u pacjentów HIV(-) • Niedokrwistość!!! Depresja!!! • CD4 co 8-12 tygodni • Mleczany, anion gap, gazomteria, diastaza

  28. Leczenie pwzw t.C a HAART • Terapia antyretrowirusowa skuteczna (wirusologicznie, immunologicznie) • Unikać równoczesnego stosowania RBV i ZDV • Przeciwwskazane podawanie RBV z ddI i d4T – toksyczność mitochondrialna

  29. Kontrowersje • Preferencje w dostępie do terapii PEG IFN+RBV dla koinfekcji HIV/HCV –osobne listy oczekujących • Czas trwania leczenia -24 tyg vs 48 tyg w genotypie 3 ewent. 72 tyg w genotypie 1 • Kwalifikacja do transplantacji wątroby

  30. Dyskusja

  31. Wpływ terapii HCV na przebieg zakażenia HIV • Leczenie PEG-INF/RBV powoduje spadek CD4 (o 130-160 cells/mm), ale liczba CD4 wraca do wartości baseline po zakończeniu terapii1,2 • Wartość HIV RNA obniża się w trakcie leczenia PEG-IFN/RBV u osób z wiremią wykrywalną w baseline 2 • Wewnątrzkomórkowa fosforylacja i farmakokinetyka AZT, 3TC and D4T nie zmienia się przy stosowaniu rybawiryny w dawce 800 mg/dobę3 1 Chung et al. NEJM 2004 2 Torriani et al. NEJM 2004 3 Gries et al. CROI #136LB

  32. Lack of an EVR is an excellent predictor of lack of an SVR • All 3 studies confirm that subjects who do not achieve an early virologic response (EVR), defined as greater than a 2 log10 decrease from baseline HCV RNA levels after 12 weeks of therapy are not likely to achieve an SVR • In ACTG 5071, 0/63 EVR failures were SVRs, while 22/43 EVR successes achieved an SVR • In Apricot, 2/391 EVR failures were SVRs, while 205/469 EVR successes achieved an SVR • In RIBAVIC, 1/159 EVR failures were SVRs • This confirms that in HIV/HCV coinfected persons EVR has an excellent negative predictive value for SVR, similar to what has already be shown for HCV monoinfected persons

  33. A5184 Protocol Overview • Randomized, open-label trial • Aim: to determine the impact of antiretroviral therapy (ART) in HIV/HCV coinfected subjects with CD4 cell count ≥ 300 on the efficacy of HCV treatment with pegylated interferon/ribavirin (PEG/RBV)

  34. Rationale • HCV genotype 1/HIV coinfected persons are much less likely to respond to HCV therapy than HCV monoinfected persons (14-29% SVR1-3 compared to 46% SVR4) • HCV-specific immunity appears to play an important role in clearing HCV infection • ART improves immune responses in HIV infected persons 1. Chung R, et al. NEJM 2004. 2. Torriani FJ, et al. NEJM 2004. 3. Carrat, et al. JAMA 2004 4. McHutchinson NEJM 1998; 339:1673-80

  35. PEG-INF/RBV studies in HIV/HCV coinfected subjects • 3 large clinical trials reported this year • ACTG 5071 (US)1 of PEG IFNα2a+RBV versus standard IFN+ RBV • APRICOT (International)2 of PEG IFNα2a + RBV versus standard IFN+RBV versus PEG IFN alone • RIBAVIC (France)3 of PEG IFNα2b+ RBV versus standard IFN+RBV 1 Chung et al. NEJM 2004 2 Torriani et al. NEJM 2004 3 Carrat JAMA 2004

  36. Hypothesis • In HCV genotype 1/HIV-coinfected persons with CD4+ cell counts ≥ 300 cells/mm3 , initial HIV therapy followed by concurrent HIV and HCV therapy will result in higher HCV EVRs and therefore ultimately higher HCV SVRs compared to HCV therapy alone

  37. Study Population • HCV genotype 1/HIV coinfected persons with CD4 cell count ≥ 300 cells/mm3 (CD4% ≥16%) • Detectable HIV and HCV RNA • No ART for greater than 6 months, and less than 31 days ever of tenofovir (TDF), lamivudine (3TC), PI or NNRTI • Liver biopsy within two years of study entry • If cirrhotic, Child-Pugh <6 • Women, not pregnant and men, no pregnant sexual partners

  38. Sample Size: 204 subjects, 102 subjects per arm • Study Duration: Arm A: up to 102 weeks Arm B: up to 96 weeks

  39. Regimens (Supplied by the study) • ART: Tenofovir (Viread) one tablet a day, 3TC (Epivir) one tablet a day, and either lopinavir/r (Kaletra) 3 capsules twice a day or efavirenz (Sustiva) one tablet at bedtime, per primary MD and subject choice • PEG/RBV: Pegylated interferon alfa-2a (PEG) 180 mcg SQ injection weekly and Ribavirin (RBV) 600mg (3 capsules) in the AM and 400mg (2 capusles) in thePM (for subjects<75kg or 165lbs) or 600mg (3 capsules) twice a day (for subjects >75kg or 165 lbs)

  40. Arms • Arm A: ART + HCV Treatment • Step 1: 24-30 weeks of ART alone • Step 2: 48 weeks of PEG/RBV plus ART, then 24 weeks of ART alone • Arm B: HCV Treatment • Step 1: 48 weeks of PEG/RBV alone, then 48 weeks follow-up (no study drugs) • Step 3: ART initiation only if CD4% drops below 14% and <200 cells/ul, an AIDS defining illness occurs, or at the discretion of the primary care provider

  41. Arms (2) • Subjects in either arm who fail to achieve an EVR or are not undetectable after 24 weeks will discontinue HCV treatment due to low probability of achieving a sustained virologic response • Subjects who do not achieve an EVR or are not undetectable after 24 weeks may continue PEG/RBV for up to an additional 12 weeks to allow them to find an alternate source of medication if they want to continue therapy for possible histologic improvement

  42. Primary Objectives • To compare the proportion of subjects in each arm with an early virologic response (EVR), that is who achieve a 2 log10 drop (or undetectable) HCV RNA level after 12 weeks of HCV treatment • To compare safety and tolerability between arms

  43. Monitoring • Subjects are seen every 4 weeks for the first 3 months of ART and the first 3 months of HCV therapy, then every 6 weeks • Evaluations include clinical assessment, hematology, chemistries, LFT’s, and pregnancy testing • Less frequently, TSH, CD4/CD8, HCV and HIV RNA levels

  44. HCV Narkotyki Alkohol HBV NNRTI Cukrzyca Zakażenia oportunistyczne Nowotwory NRTI PI Leki Dyslipidemia Wątroba a zakażenie HIV HIV

More Related