Euthanasie : aspects ethiques et pratiques

1. Euthanasie : aspects ethiques et pratiques m.rauis février 2014

2. Euthanasie • <  eu-thanatos : « bonne mort » • terme inventé par Francis Bacon (1561-1626) Du Progrès et de la Promotion des Savoirs – 1605

3. « L’office du médecin n’est pas seulement de rétablir la santé,mais aussi d’adoucir les douleurs et souffrances attachées aux maladies; et cela non pas seulement en tant que cet adoucissement de la douleur, considérée comme un symptôme périlleux, contribue et conduit à la convalescence, mais encore afin de procurer au malade, lorsqu’il n’y a plus d’espérance,une mort douce et paisible : car ce n’est pas la moindre partie du bonheur que cette euthanasie […] Mais de notre temps les médecins […]s’ils étaient jaloux de ne point manquer à leur devoir ni par conséquent à l’humanité, et même d’apprendre leur art plus à fond, ils n’épargneraient aucun soin pour aider les agonisants à sortir de ce monde avec plus de douceur et de facilité. Francis Bacon. Du progrès et de la promotion des savoirs ;1605

4. Euthanasie • <  eu-thanatos : « bonne mort » • terme inventé par Francis Bacon (1561-1626) Du Progrès et de la Promotion des Savoirs – 1605 • utilisé dans cette acception > fin du 19è siècle • concept ancien : Grèce antique, Celtes, Gaulois ! serment d’Hippocrate • dévoiement du terme avec le nazisme • ~ 1970 : lutte contre l’acharnement thérapeutique abandon progressif du paternalisme médical autonomie croissante du patient retour au sens initial de « bonne mort »

5. Euthanasie : définition actuelle • acte qui met intentionnellement fin à la vie d’une personne, à sa demande explicite • administration de drogues létales par le médecin, entraînant, au moment souhaité par le patient, une mort rapide, paisible, dénuée de souffrance • >< suicide assisté : mise à disposition par le médecin de drogues létales, avec l’intention explicite de donner au patient la possibilité de mettre fin à ses jours

6. Autres pratiques entraînant une accélération potentielle de la fin de vie • arrêt de tout traitement autre que de confort • arrêt de la nutrition et de l’hydratation • utilisation d’opioïdes, dans le but de soulager la douleur ou d’autres symptômes, à des doses suffisamment importantes pour éventuellement accélérer le décès • sédation

7. Sédation • recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience, dans le but de neutraliser la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles ont été proposés et/ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté • décidée en accord avec le patient • indications : * complications aiguës à risque vital immédiat * symptôme réfractaire: tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit de thérapeutiques adaptées, sans compromettre la conscience du patient

8. La loi du 28 mai 2002 • 3 conditions essentielles : * affection grave et incurable * souffrance physique ou psychique constante, insupportable et inapaisable liée à cette affection * demande volontaire, réfléchie et répétée

9. La loi du 28 mai 2002 • patient majeur ou mineur émancipé • demande écrite, datée, signée par le patient lucide, en toute liberté • confirmation par un médecin indépendant de ce que la situation du patient est conforme aux exigences de la loi • si le décès n’est pas attendu à brève échéance, avis supplémentaire (psychiatre ou spécialiste de la maladie) et délai d’un mois

10. quid des mineurs ? • Loi du 22/8/02 sur les droits du patient : le mineur pourra exercer ses droits ( par ex refuser un traitement, quelles qu’en soient les conséquences), pourvu qu’il soit doté du discernement nécessaire pour apprécier raisonnablement ses intérêts • Extension de la loi sur l’euthanasie du 28/5/02 - proposition de loi adoptée au Sénat le 12/12/13 - discernement de l’enfant estimé par un psychologue/ pédopsychiatre - conditions plus restrictives que pour l’adulte : ° décès prévisible à brève échéance ° prise en compte uniquement des souffrances physiques - accord des parents requis

11. Déclarations anticipées • d’euthanasie:valable 5 ans, uniquement en cas d’inconscience irréversible • de non acharnement thérapeutique • de refus de soins

12. Soins palliatifs et euthanasie • Soins palliatifs contre euthanasie • Soins palliatifs ou euthanasie • Soins palliatifs et euthanasie

14. Arguments contre l’euthanasie • interdits moraux et religieux • incompatibilité avec le rôle de soignant / Hippocrate

15. Arguments contre l’euthanasie • des soins palliatifs de qualité rendent le recours à l’euthanasie sans objet Faux !!! -la dépénalisation partielle de l’euthanasie n’a pas fait reculer la demande de soins palliatifs. -le développement de SP de qualité n’a pas fait reculer les demandes d’euthanasie -au contraire, on observe une progression parallèle du recours à ces 2 approches Development of palliative care and legislation of euthanasia: antagonism or synergia ? Bernheim JL et al . Br Med J 2008; 336: 864-7

16. Bilsen et al .Medical end-of-life practices under the euthanasia law in Belgium .N Engl J Med 2009;361(11):1119-21 *étude de suivi comparant la situation avant (1998-2001) et après la loi de dépénalisation partielle de 2002 *toutes les pratiques de fin de vie ont connu une augmentation : ° analgésie : 18.4 22 26.7 % des patients ° euthanasie : 1.1 0.3 1.9 °sédation profonde : 8.2 14.5 *pas de modification de profil des patients euthanasiés ( patients plus jeunes, cancéreux, plus souvent à domicile) *médecins de SP impliqués dans plus de la moitié des cas

17. Notre expérience à Brugmann • 94 euthanasies entre novembre 2005 et novembre 2013 • 88 patients en unité de soins palliatifs • motifs de la demande : ° douleur dans 2 cas seulement ° épuisement, dyspnée persistante, incapacité à s’alimenter avec souffrance psychique concomitante dans +/- 1/3 des cas ° dans environ 2/3 des cas, seule la souffrance morale liée à la perte d’autonomie, au sentiment de déchéance et de perte de dignité était invoquée et ceci malgré un soutien actif sur le plan médical, psychologique et spirituel .

18. Arguments contre l’euthanasie • risques de dérapage *pressions financières (coût pour la famille, l’hôpital) * pressions morales (des proches, de la société) * interférences entre souffrance du patient et de la famille • risques de dérive * eugénisme * « élimination » des plus vulnérables (vieillards, pauvres …) * banalisation de l’acte de tuer * recul des soins palliatifs

19. Perles « contre »

20. et encore …. • avis n°121 du CCNE français (30/6/13) - SP réservés à une minorité en Belgique - euthanasies réalisées régulièrement ° sur des patients incapables, sans leur accord ° par des infirmières ° sans tenir compte d’une éventuelle démence ou dépression ° sans prendre de 2è ou 3ème avis médical ° entraînent une mort inhumaine - de nombreuses euthanasies ne sont pas déclarées/ souvent les déclarations ne sont pas correctes - le contrôle par la commission est très superficiel - le nombre d’euthanasies a crû de façon anormale et inquiétante

21. « il est plus difficile de désintégrer un préjugé qu’un atome » ( Albert Einstein)

22. En ce qui nous concerne …

23. Soins palliatifs et euthanasie • respect des convictions de chacun • respect de l’autonomie et de la volonté du patient • information correcte du patient • soins palliatifs les meilleurs possibles • démarche multidisciplinaire • écoute dénuée de jugement de toute demande d’euthanasie, dans les limites prévues par la loi • SP et euthanasie complémentaires

24. Une philosophie … La reconnaissance d’une souveraineté de l’homme sur sa vie est à la base de l’esprit humaniste qui anime nos universités. Elle implique que soit reconnue la possibilité dans certaines situations de souffrance et de déchéance d’obtenir du médecin le geste ultime et fraternel qui permet d’anticiper la mort. Nous plaidons fermement pour que la dépénalisation de ce geste lui donne droit de cité et assure, sans rien imposer à personne, le respect du pluralisme éthique qui existe au sein de notre société, en particulier dans les attitudes concernant la vie et la mort. Déclaration commune des autorités académiques de l’ULB et de laVUB 19 février 2001

26. En pratique …

27. Prenez le temps d’écouter et d’expliquer

28. Laissez du temps au patient et à ses proches

29. Voie IV (à privilégier) • Dormicum 0.5 à 1.5 mg IV lente ou Baby Baxter • Thiopenthal 2g / 20 ml SP IV lente • Norcuron 20 mg ou Tacrium 50 mg IV • !! Si Thiopenthal indisponible , Diprivan 2g inconvénients : volume important durée d’action très brève > curarisant dansl’instant

30. Voie orale (ou mixte) • si voie IV impossible ou refusée • en absence de nausées ou vomissements • antiémétique 1h ou 2 avant • pentobarbital ou secobarbital sodique 10 -12g/ 100ml de liquide approprié (sucré + correcteur de goût) • avaler rapidement et complètement(risqued’endormissement) • compléter si nécessaire par paralysant neuro-musculaire ( IV, éventuellement IM)

31. Information • des soignants - ADMD (www.admd.be) - formation EOL - introduction progressive dans le cursus universitaire • du public - ADMD - consultations d’information sur la fin de vie - acteurs sociaux divers

33. Grand âge et euthanasie • euthanasie acceptée en cas de polypathologies dont aucune n’est «  grave » mais dont la somme rencontre le critère de gravité, en particulier compte tenu de l’âge du patient • de même, des pathologies potentiellement curables peuvent devenir incurables s’agissant de personnes trop âgées et trop faibles pour supporter le traitement nécessaire

34. Maladie d’Alzheimer et euthanasie • euthanasie possible uniquement quand la maladie est suffisamment avancée pour entraîner des souffrances significatives mais pas trop avancée, pour que le patient soit encore en état d’exprimer une demande valable • demande anticipée d’euthanasie valable uniquement en cas d’inconscience irréversible • porte de sortie : refus de traitement et déclaration anticipée de refus de traitement (loi relative aux droits du patients – sept 2002)

36. Sédation en pratique • midazolam IV (+/- morphine) • titration : 1mg/ 5 min jusqu’à obtention d’un score 4 de Rudkin (Pa répondant à une stimulation tactile légère) • entretien : ½ dose nécessaire à l’obtention du Rudkin 4, par heure, en perfusion continue