ASPECTS IRM DES TUMEURS OVARIENNES DE TYPE BORDERLINE

1. ASPECTS IRM DES TUMEURS OVARIENNES DE TYPE BORDERLINE I.CHERIF, S.MELLITI, S.ZAAG, M.MADANI, S.GHARBI, M.MRAD*, M.DRISS***,A.DEBBICHE**, KH.BEN ROMDHANE***, H.OUESLATI*, S.MEZGHANI Services de radiologie et de gynéco-obstétrique* Hôpital régional Ben Arous Laboratoires d’anatomopathologie de l’hôpital H.THAMEUR** et ISA***

2. INTRODUCTION • Les tumeurs frontières de l’ovaire représentent 15 à 20 % des tumeurs épithéliales ovariennes et concernent des femmes jeunes pour qui la préservation de la fertilité est un enjeu thérapeutique important • Le diagnostic préopératoire repose sur des critères radiologiques et biologiques qui ne sont pas formels • L’approche des tumeurs ovariennes par l’imagerie par résonance magnétique et son apport dans la caractérisation tissulaire de ces tumeurs et les travaux de confrontation radio histologique effectués ces dernières années ont permis de reconnaitre certains aspects évocateurs des tumeurs ovariennes de type borderline.

3. RAPPEL La définition des tumeurs borderline de l’ovaire est anatomopathologique et repose sur l’association de quatre critères histologiques : pluri stratification et bourgeonnement épithélial, augmentation de l’activité mitotique, atypies cytonucléaires et absence d’invasion stromale . On distingue selon le type histologique : Les Tumeurs séreuses à la limite de la malignité (55 % des TOLM) Les Tumeurs mucineuses à la limite de la malignité (40 % des TOLM) Tumeurs mucineuses à la limite de la malignité de type intestinal(85 %) Tumeurs mucineuses à la limite de la malignité de type mullérien (15 %) Les Tumeurs non séreuses et non mucineuses(5 % des TOLM)

4. RAPPEL • La stadification des tumeurs borderline de l’ovaire suit celle des carcinomes invasifs, excepté en ce qui concerne les lymphadénectomies • Elle peut être considérée comme complète lorsqu’elle rassemble une cytologie péritonéale, des biopsies péritonéales pelviennes et abdominales multiples, une omentectomie infra colique, et enfin, dans le cas de tumeur mucineuse, une appendicectomie • Cette stadification doit être autant que possible réalisée au cours de l’intervention chirurgicale initiale, car elle permet d’apprécier au mieux le stade de la tumeur et donc de donner des informations plus précises sur son évolution, le stade FIGO étant le facteur pronostique le plus déterminant.

5. Classification de la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO) modifiée en 1987 I Lésion limitée aux ovaires a Un seul ovaire, sans ascite, sans végétation exo kystique, capsule intacte b Deux ovaires, sans ascite, sans végétation exo kystique, capsule intacte c Un ou deux ovaires avec ascite ou cytologie positives, végétation ou capsule rompue II Tumeur avec extension pelvienne a Atteinte de l’utérus ou des trompes, sans ascite positive b Atteinte de la vessie ou du rectum, sans ascite positive c IIa ou IIb avec ascite ou cytologie positives, végétation ou capsule rompue III Atteinte péritonéale abdomino-pelvienne ou ganglionnaire a Extension microscopique du péritoine ou épiploon, N- b Implants péritonéaux < 2 cm, N- c Implants péritonéaux > 2 cm et/ou N+ pelviens, para-aortiques ou inguinaux IV Épanchement pleural + métastases parenchymateuses

6. OBJECTIF Illustrer, à travers une série de 4 cas colligés au service de gynécologie obstétrique de l’hôpital régional de Ben Arous, les aspects en imagerie des tumeurs borderline de l’ovaire et spécifier l’apport de l’IRM pour leur caractérisation, chez des femmes souvent jeunes.

7. Matériels et Méthodes • Série de 4 observations radio cliniques • Femmes âgées de 31 à 51 ans (âge moyen 41ans) • Explorées par échographie pelvienne pour douleurs et/ou masse pelvi-abdominale et complétée par une IRM pelvienne • Toutes ces patientes ont été opérées avec confirmation histologique de la nature épithéliale frontière de la tumeur ovarienne.

8. DONNEES CLINIQUES

9. ECHOGRAPHIE PELVIENNE Examen de première intention devant une masse pelvienne. Réalisé par voie sus-pubienne , puis endovaginale. L’analyse en doppler couleur est systématique. ==> → ==> CAS N°4 : Volumineuse masse pelviabdominale, à contenu liquidien, siège par endroits de cloisons fines(→) et de végétations endokystiques vascularisées au doppler (==>)

10. DONNEES ECHOGRAPHIQUES

11. PROTOCOLE IRM • Position : décubitus dorsal • Préparation : vessie en semi-réplétion • Antenne : de surface en réseau phasé, couvrant le pelvis et les aires ganglionnaires jusqu’aux hiles rénaux • Trois séquences SE T2 dans les plans axial, coronal et sagittal strict du bassin • Une séquence SE T1 sans saturation de la graisse • Une séquence SE T1 avec saturation de la graisse s’il existe des zones spontanément en hyper signal T1 dans la lésion • Une Etude dynamique EG T1 après injection de gadolinium dans le plan incluant d’éventuelles portions solides et une partie du myomètre et/ou Etude SE T1 avec saturation de la graisse après injection de gadolinium • Une étude des aires ganglionnaires SET2 dans le plan axial

12. RESULTATS IRM-ILLUSTRATIONS CAS N°1 :IRM[FIG1a → d] T2 sagittal (1a) et axial(1b), T1 axial SPC (1c),T1 axial post gado(1d) : Volumineuse masse kystique pelvi-abdominale comportant une cloison fine, une paroi également fine et régulière et des végétations endokystiques ne prenant pas le contraste après injection .Notez l’aspect multi folliculaire de l’ovaire droit(1d). Histologie définitive: tumeur borderline de type mucineux. FIG 1a FIG 1b FIG 1c FIG 1d

13. Cas N°2 : IRM [FIG 2 a → f] : T2 axial (2a) et sagittal (2b), T1 axial sans (2c) et avec fatsat(2d) , T1 fatsat après injection de gadolinium sagittal(2e) et axial (2 f) : Masse solido kystique latéro utérine gauche comportant des végétations endo et surtout exo kystiques, se rehaussant après injection de gadolinium. Le contenu kystique est sanguin, comme en témoigne l’ hyper signal T1 non effacé après saturation de la graisse. Notez l’épanchement pelvien de moyenne abondance. Histologie : tumeur borderline de type mucineux. FIG 2a FIG 2f FIG 2c FIG 2b FIG 2d FIG 2e

14. FIG 3b FIG 3c FIG 3a FIG 3f FIG 3e FIG 3d Cas N°3 :IRM [FIG 3 a→ f] : T2 sagittal (3a) et coronal (3b),T1 axial spc (3c),T1 fatsat après injection de gadolinium dans les plans axial(3d) coronal(3e) et sagittal(3f) : Volumineuse masse kystique abdominopelvienne se présentant en hypo signal T1 hyper signal T2, siège de multiples cloisons fines se rehaussant fortement par l’injection de gadolinium. Histologie : tumeur borderline de type mucineux.

15. FIG 4b FIG 4c FIG 4a Cas N°4 : IRM [FIG 4 a → c] : T2 dans les plans sagittal (4a), coronal (4b) et axial (4c) : Masse kystique pelvi-abdominale comportant une paroi fine et régulière, des cloison fines séparant des locus de signal différent en T2.Noter les végétations au niveau de la paroi inférieure prenant le contraste après injection de gadolinium. Histologie : tumeur borderline de type mucineux.

16. SEMIOLOGIE IRM DES TUMEURS DE LA SERIE

17. TRAITEMENT

18. DISCUSSION • Les tumeurs ovariennes de type Borderline représentent 15 à 20 % des tumeurs épithéliales ovariennes. • Elles sont définies par une prolifération épithéliale sans invasion stromale. • Elles se distinguent cliniquement des tumeurs malignes par un âge de survenue plus précoce (moyenne d’âge 41 ans dans notre série), un taux de CA125 normal ou modérément élevé et un meilleur pronostic. • L’analyse morphologique repose actuellement sur le couple échographie+IRM.

19. DISCUSSION L’IRM est indiquée pour confirmer l’origine ovarienne d’une lésion de grande taille et pour conforter une impression de bénignité. Ceci permettra de choisir la voie d’abord chirurgicale et de proposer éventuellement une chirurgie conservatrice( annexectomie unilatérale voire kystectomie) chez des patientes souvent jeunes. Aucun critère radiologique formel ne permet de différencier lésions bénignes, malignes et frontières.

20. CRITERES IRM EN FAVEUR DE LA MALIGNITE • La présence de végétations et/ou de cloisons surtout si elles sont épaisses. • La prédominance de la composante solide avec des zones de nécrose. • L’ association rapide à une ascite et à des lésions de carcinose péritonéale macroscopique. Néanmoins, la présence de végétations n’est pas spécifique de tumeur frontière. Dans une étude, Outwater et al.retrouvent des végétations dans 13 % de lésions bénignes, 67 % de lésions borderline et 38 % de carcinomes invasifs.

21. CRITERES IRM EN FAVEUR D’UNE TUMEUR BORDERLINE En faveur des tumeurs Borderline Bent et al ont dégagé certains aspects : • Au moins une des caractéristiques suivantes suggérant la malignité : • La bilatéralité • La taille tumorale supérieure à 4cm (n = 4) • Une composante solide prédominante (n = 1) • Tumeurs kystiques avec des végétations (n = 3 ) • La prise de contraste (n = 3 ).

22. CRITERES IRM EN FAVEUR D’UNE TUMEUR BORDERLINE • Une composante kystique prédominante (n = 3 ). • La Présence de stroma ovarien ipsilatéral normal • L’absence en règle générale d’ascite • L’absence d’atteinte péritonéale (n = 2) • L’absence d’ adénomégalie (n = 4 ) • Un contingent papillaire, apparaissant sous forme de végétations endo- et/ou exo kystiques, en hypo signal T2, hypo signal T1 se rehaussant après injection (n = 3 ).

23. DISCUSSION Les tumeurs ovariennes de type Borderline apparaissent d’aspect IRM très polymorphe. Bent et al les ont classés en 4 groupes: • Groupe 1 : KYSTES UNILOCULAIRES avec parfois des projections pseudo papillaires développées au dépend de la paroi kystique. • Groupe 2 : KYSTES PAUCI CLOISONNÉS ( CLOISONS < 5 ) SIÈGES DE VÉGÉTATIONS développées au dépend des cloisons et de la paroi. L’ensemble de ces structures se rehaussent après injection de Gadolinium. .(Cas N°1 et N°4 dans notre série). • Groupe 3 : KYSTES MULTI CLOISONNÉS ( CLOISONS > 5 ).Ces cloisons ainsi que la paroi peuvent être le siège d’un épaississement variable. DES VÉGÉTATIONS EXOPHYTIQUES peuvent être associées.(Cas N°3 dans notre série). • Groupe 4 : MASSES MIXTES À PRÉDOMINANCE SOLIDE AVEC DES VÉGÉTATIONS EXOPHYTIQUES fortement rehaussées par l’injection de Gadolinium. .(Cas N°2 dans notre série).

24. CONCLUSION • Les tumeurs ovariennes de type Borderline représentent aujourd'hui un challenge diagnostique. • Bien que les aspects en imagerie sont polymorphes, des critères IRM permettent d’évoquer le diagnostic de tumeur frontière. • La présence en IRM d’une lésion kystique avec végétations intra- et/ou exophytiques prenant précocement le contraste est très en faveur d’une tumeur à la limite de la malignité. Cependant la spécificité de cet examen est limitée. L’injection dynamique de produit de contraste pourrait faire évoquer le diagnostic en pré opératoire permettant ainsi une chirurgie conservatrice chez des patientes souvent jeunes. • Néanmoins, aucun critère radiologique formel ne permet de différencier les lésions bénignes, malignes et frontières et seule l’analyse histologique de la pièce opératoire permettra de poser définitivement le diagnostic.

25. REFERENCES • HART WR, NORRIS HJ. Borderline and malignant mucinous tumors of the ovary. Histologic criteria and clinical behavior. Cancer, 1973 ; 31 : 1 031-45. • SCULLY RE. Common epithelial tumors of borderline malignancy (carcinomas of low malignant potential). Bull Cancer, 1982 ; 69 : 228-38. • SEIDMAN JD, KURMAN RJ. Ovarian serous borderline tumors : a critical review of the literature with emphasis on prognostic indicators. Hum Pathol, 2000 ; 31 : 539-57 • Outwater et AL,Papillary projections in ovarian neoplasms: Appearance on MRI. J Magn Reson Imaging 1997;7:689-95 • C.L.BENT ET AL MRI appearances of borderline ovarian tumours.Clinical Radiology 2009;430-438 • S Taïeb et al, Tumeurs borderline de l’ovaire Imagerie de la femme 19 (2009) 21–27 • Apport de l’IRM à la caractérisation des tumeurs de l’ovaire M Bazot, I Thomassin-Naggara , J Nassar-Slaba , A Cortez ,E Darai, C Marsault. • Corrélations anatomopathologiques : IRM des tumeurs ovariennes primitives E Bouic-Pagès, H Perrochia, S Mérigeaud, PY Giacalone, P Taourel