Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires.

1. Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires. Docteur Erik MØLLER Mai 2006 Abdomens Aigus de l'Adulte

2. Problématique de la prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires (1) Comment, en soins primaires, avec une faible prévalence des maladies graves et des maladies souvent vues au stade précoce, ne pas méconnaître une pathologie potentiellement grave ? Abdomens Aigus de l'Adulte

3. Problématique de la prise en chargedes abdomens aigus de l’adulte en soins primaires (2) • Conduite de l’interrogatoire et de l’examen clinique. • Quand solliciter un avis chirurgical ? • Quand hospitaliser en urgence ? • Dans quels cas garder (le) ou la patiente en ville, modalités de la surveillance, bilan. Abdomens Aigus de l'Adulte

4. Prévalence en médecine générale(Source : Observatoire de la médecine générale) • Les « plaintes » abdominales représentent 3 à 4% des actes en consultation de médecine générale. • Les « ventres douloureux aigus » ont une incidence de 4% en consultation de médecine générale. On estime entre 5 et 10% les retards de diagnostic « préjudiciable » ( Source Association Française de Chirurgie) Abdomens Aigus de l'Adulte

5. L’INTERROGATOIRE EN PRATIQUE • L’interrogatoire : méthodique, appareil par appareil sans ce focaliser sur le diagnostic « avancé » par le malade ou le résultats d’examens complémentaires pathologiques : un(e) patient(e) peut avoir une lithiase biliaire et un ulcère duodénal ou un cancer du colon droit… • La température : est souvent « prise » par la main de la mère sur le front de sa progéniture ou … Un THERMOMETREest un outil aussi simple qu’indispensable. Abdomens Aigus de l'Adulte

6. L’EXAMEN CLINIQUE • Est souvent délaissé au « profit » des échographies, scanner et autres I.R.M…………… • Il ne doit pas être le « parent pauvre » de la panoplie L’EXAMEN CLINIQUE EST UN DES ELEMENTS ESSENTIELS, AVEC L’ANAMNESE, DE LA DEMARCHE DECISIONNELLE. Abdomens Aigus de l'Adulte

7. Les conditions de l’examen clinique • Patient(e) détendu(e) bien à plat, ne respirant pas « par l’abdomen » • Rien n’est plus subjectif qu’une défense abdominale : il faut prendre son temps pour ‘amadouer’ un ventre. • Le toucher vaginal n’est jamais indolore, la mobilisation utérine et la palpation des cul de sac doivent être expliquées à la patiente : • La bonneQuestion : ‘Ressentez-vous la même douleur que celle qui vous a amené à consulter?’ Abdomens Aigus de l'Adulte

8. Appendicite Sigmoïdite Cholécystites Hernies étranglées G.E.U Salpingites Colique Néphrétique Clinique Biologie Rx Conventionnelle Échographie T.D.M I.RM. Endoscopie Cœlioscopie Abdomens Aigus au quotidien Abdomens Aigus de l'Adulte

9. UNE REGLE D’OR L’examen clinique Il ne faut surtout pas hésiter à le répéter au moindre doute Abdomens Aigus de l'Adulte

10. Au terme de l’examen clinique Abdomens Aigus de l'Adulte

11. Une fièvre élevée dans les 24 premières heures d’une douleur iliaque droite L’appendicite subaiguë évoluant sur plusieurs semaines chez l’enfant La douleur au toucher rectal Est plus souvent en rapport avec une adénolymphite qu’une appendicite. N’existe que dans l’esprit des mères inquiètes. Est un mythe : elle ne se voit qu’en présence d’un abcès du Douglas ou dans les appendicites pelviennes. LES FAUSSES IDEES RECUESAppendicites Abdomens Aigus de l'Adulte

12. La douleur appendiculaire Débute souvent à l’épigastre. Elle est rarement intense au début mais continueet insomniante. Elle s’accompagne plus volontiers de nausées que de vomissement (Gastro-Entérites) La douleur provoquée à la décompression a une forte sensibilité. La douleur biliaire Est plus volontiers épigastrique que sous costale droite siège de prédilection des douleurs coliques. L’inhibition inspiratoire a une forte spécificité. La douleur provoquée à la percussion du foie a une forte sensibilité surtout chez l’obèse. VERITES CLINIQUESAppendicites / Cholécystites Abdomens Aigus de l'Adulte

13. Les hernies Non étranglées ne sont pas responsables de douleurs. L’échographie n’a pas sa place dans le diagnostic des hernies (compliquées ou non) qui est exclusivement clinique. Un doute est fréquent entre hernie crurale étranglée et adénopathie : il sera levé par l’intervention et elle seule. Colique néphrétique et hépatique Une échographie (ECT) normale n’élimine pas le diagnostic. L’E.C.T abdominale « conventionnelle » ne dépiste pas les calculs vésiculaires de moins de 3 mm. Echo-Endoscopie.(Valeur d’une cytolyse) L’E.C.T rénale est souvent normale au tout début de la crise.  (Valeur de la bandelette) Grossesses Extra-utérines Un taux de béta-HCG nul ne permet d’éliminer une GEU LES FAUSSES IDEES RECUESHernies / Colique néphrétique / GEU Abdomens Aigus de l'Adulte

14. Appendicites : Les enjeux • L’appendicite aiguë n’est en cause que dans 50% des douleurs de la F.I.D.(Rapport A.F.C 2004) • Il est donc essentiel de définir une stratégie diagnostique visant à éviter des actes chirurgicaux « inadaptés » sans augmenter le taux d’appendicites compliqués et, si possible, au moindre coût pour la collectivité. Abdomens Aigus de l'Adulte

15. Appendicites : Les petits signes • La décompression brutale de la fosse iliaque gauche provoque une douleur à droite : signe de valeur surtout chez l’obèse. Abdomens Aigus de l'Adulte

16. Appendicites : Le poids de l’histoire ou les « faux amis » • « Les signes cliniques sont loin de toujours avoir une intensité d’expression égale ou parallèle à l’intensité des lésions, les signes cliniques sont très souvent, presque régulièrement, plus légers que les lésions. »Diagnostics urgents, Abdomen H.Mondor. • L’absence de parallélisme anatomo -clinique est classique et vérifiée dans la pratique MAIS les lésions sont bien plus souvent SOUS-ESTIMEES … Abdomens Aigus de l'Adulte

17. Appendicites : Le poids de l’histoire ou les « faux amis »Suite • « Si l’appendicite chronique était moins ignorée, moins méconnue, moins souvent niée avec une légèreté qui se grime de fausse science, bien des péritonites appendiculaires seraient évitées » « Diagnostics urgents, Abdomen H.Mondor. » • Il s’agit là de formes historiques de l’époque, abâtardies par des traitements inadaptés, des formes asthéniques ancestrales, des formes du vieillard et du nourrisson. Répétons le : L’ appendicite subaiguë ou chronique en dehors du vieillard et du nourrisson, de l’immunodéprimé N’EXISTE QUE DANS LE L’ESPRIT DES MERES INQUIETES++++ Abdomens Aigus de l'Adulte

18. Appendicites : Quels examens ? • Il n’y a aucun examen, en particulier radiologique, qui puisse affirmer le diagnostic. • Les examens biologiques, radiologiques et échographiques peuvent parfois être utiles pour éliminer d’autres pathologies. Abdomens Aigus de l'Adulte

19. Appendicites : la clinique reste la clef du diagnostic. Abdomens Aigus de l'Adulte

20. Une fièvre élevée dans les 24 premières heures d’une douleur iliaque droite La température au début oscille entre 37°5 et 38°5. L’appendicite subaiguë évoluant sur plusieurs semaines chez l’enfant Le ralentissement du transit des matières et des gaz est très fréquent. Est plus souvent en rapport avec une adénolymphite qu’une appendicite. Trop de patients affirment ne pas avoir de fièvre sans avoir pris leur température. N’existe que dans l’esprit des mères inquiètes. La diarrhée oriente plutôt vers une gastro-entérites ou une appendicite méso-coeliaque. Appendicites : Les symptômes Abdomens Aigus de l'Adulte

21. La douleur appendiculaire Débute souvent à l’épigastre. Elle est rarement intense au début mais continueet insomniante. Elle s’accompagne plus volontiers de nausées que de vomissement (Gastro-Entérites) Appendicites : La clinique Abdomens Aigus de l'Adulte

22. Appendicite : l’examen • La défense pariétale est parfois évidente. -Mais c’est une donnée subjective (expérience du clinicien) : il faut savoir prendre son temps et «amadouer» un ventre rebelle (enfants peu compliants, sujets pusillanimes, obèses …) -Souvent absente, au début, dans les formes ectopiques. • La douleur provoquée à droite à la décompression de la fosse iliaque gauche a la même valeur. • La douleur au toucher rectal manque souvent en dehors d’un abcès du Douglas ou d’une appendicite pelvienne. • Le toucher vaginal apporte des arguments par sa négativité. Abdomens Aigus de l'Adulte

23. Sensibilité et spécificité des signes cliniques pour le diagnostic d’appendicite aiguë.‘ABDOMENS AIGUS : PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE’ Rapport présenté au 106ème congrès français de chirurgie’ (2004) Abdomens Aigus de l'Adulte

24. Au total • Ni l’utilisation de scores ni celle de l’ordinateur comme aide au diagnostic ne semblent pour l’instant probantes. • Si l’on veut donc améliorer les performances diagnostiques, il faut s’astreindre à un examen clinique soigneux et répété et utiliser à bon escient des examens complémentaires. Abdomens Aigus de l'Adulte

25. Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (ANAES, Académie de Chirurgie, SNFGE…) (1) « Devant une douleur aiguë de la fosse iliaque droite, les éléments qui, lorsqu’ils sont associés, permettent de surseoir à la chirurgie sont : » Abdomens Aigus de l'Adulte

26. Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (ANAES, Académie de Chirurgie, SNFGE…) (2) • L’absence de réaction pariétale à la palpation abdominale • L’absence de température supérieure ou égale à 38° • L’absence d’hyperleucocytose supérieure à 10.000 éléments/ml » Ces éléments cliniques négatifs ne doivent surtout pas faire récuser le diagnostic. Abdomens Aigus de l'Adulte

27. Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (ANAES, Académie de Chirurgie, SNFGE…) (3) • Ils témoignent seulement de l’absence d’urgence chirurgicale ‘immédiate’. • La valeur prédictive négative de l’association de ces 3 signes est en effet de 100% pour le diagnostic d’appendicite aiguë GRAVE+++ Abdomens Aigus de l'Adulte

28. Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (ANAES, Académie de Chirurgie, SNFGE…) (4) • Un nouvel examen clinique, à domicile ou en hospitalisation, par le même médecin, est IMPERATIF dans les 6 à 12 heures suivantes. • Cette attitude ‘d’observation active’ réduit le taux d’appendicectomie inutile de 14-27% à 4-10% sans augmenter le risque de perforation appendiculaire. Abdomens Aigus de l'Adulte

29. Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (SNFGE…) (3) « Si des antalgiques ou antispasmodiques ont été prescrits, ils ne doivent pas être renouvelés avant un nouvel examen clinique effectué au terme de leur délai d’efficacité thérapeutique. » Affirmation plus discutable en pratiquemais mieux vaut pécher par excès de prudence…… Abdomens Aigus de l'Adulte

30. Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (SNFGE…) (4) « Devant une douleur abdominale ou pelvienne non étiquettée, une antibiothérapie aveugle ne doit pas être utilisée comme test thérapeutique » Cette règle est intangible : sa transgression expose au risque de péritonite asthénique redoutable. Abdomens Aigus de l'Adulte

31. Appendicites : Les pièges Les cas douteux sont relativement fréquents • Femmes -> Salpingites • Femmes enceintes +++ • Appendices ectopiques • Extrêmes de la vie LACOELIOSCOPIEest incontournable mais les indications doiventen être mesurées. Abdomens Aigus de l'Adulte

32. Les appendicectomies « inutiles ». • En 1988, en France, l’incidence de l’appendicectomie était 5 fois plus élevée que dans d’autres pays d’Europe et d’Amérique du nord. • 300.000 / an en 1988 soit 40% des interventions abdominales • 56,4 pour 10.000 habitants en France • 11,1 pour 10.000 habitants en Grande Bretagne • 13 pour 10.000 habitants aux U.S.A Abdomens Aigus de l'Adulte

33. Les appendicectomies « inutiles ».(suite) Cette incidence a considérablement diminué en France : 128.738 en 2000 (Source PMSI).Soit une baisse de + de 50%. Causes : 1)Prise de conscience des chirurgiens français du caractère délétère de ces dernières (Mortalité : 1/1.000 et morbidité de 3 à 5%).En la matière l’aphorisme de Mondor « Dans le doute, on ne s’abstient pas » est resté trop longtemps la règle de conduite des chirurgiens. 2)Meilleure connaissance des situations cliniques où il est possible de surseoir à une appendicectomie possiblement négative. 3)Introduction de la COELIOSCOPIE. Abdomens Aigus de l'Adulte

34. SIGMOIDITES • A coté des formes aiguës de diagnostic relativement aisé, • Les formes subaiguës ou chroniques (fistules colo-vésicales) posent un problème diagnostic d’autant qu’elles peuvent s’intriquer avec une colopathie fonctionnelle. Abdomens Aigus de l'Adulte

35. SIGMOIDITES : CAS «SIMPLES » (1) La forme caricaturale : c’est un tableau ‘d’appendicite à gauche’ mais souvent plus bruyant. • La douleur est vive, la fièvre dépasse volontiers 38° • La défense est nette avec volontiers des signes de diffusion. Abdomens Aigus de l'Adulte

36. SIGMOIDITES : CAS «SIMPLES » (2) Abdomens Aigus de l'Adulte

37. SIGMOIDITES FORMES « DIFFICILES » (1) • Pseudo-Appendicites • Pseudo-Colopathie Fonctionnelle • Pseudo-Gastro-entérites • Subaiguës & Chroniques volontiers révélés par de complications urinaires (Fistule colo-vésicale Pneumaturie) Abdomens Aigus de l'Adulte

38. SIGMOIDITES « DIFFICILES »(2) LE SCANNER • Est le « GOLD STANDARD » L’EPAISSISSEMENT DE LA PAROI affirme le Diagnostic. • Il permet en outre la RECHERCHE DE COMPLICATIONS.(Abcès) Abdomens Aigus de l'Adulte

39. Urgences biliaires • Colique Hépatique • Cholécystites Aiguës • Cholécystites Subaiguës Abdomens Aigus de l'Adulte

40. Urgences biliaires : Colique Hépatique ou lithiase vésiculaire symptomatique « non compliquée » (1) L’interrogatoire revêt ici une importance toute particulière : c’est lui qui met principalement sur la voie. La douleur biliaire typique : (Colique Hépatique) • Est plus volontiers épigastrique (2/3 des cas) que sous costale droite (1/3 des cas) siège de prédilection des douleurs coliques. • Début brutal, d’intensité maximale d’emblée ou très rapidement • Paroxystique, sous forme de ‘crises’ d’une durée moyenne variable de 15 minutes à quelques heures, entrecoupée d’accalmies, elle n’est pas rythmée par l’alimentation (# ulcère). • Elle irradie vers la région scapulaire droite et dorsale, l’irradiation vers l’angle costo-lombaire droit devant faire penser à une lithiase cholédocienne associée et/ou une réaction pancréatique. • Elle inhibe l’inspiration profonde. (Grande spécificité ++) • Elle s’accompagne de vomissement dans 2/3 des cas. Abdomens Aigus de l'Adulte

41. Urgences biliaires : Colique Hépatique ou lithiase vésiculaire symptomatique « non compliquée » (2) • L’examen clinique est : -Pauvre dans la colique hépatique contrastant avec une douleur paroxystique souvent intense entrecoupée d’accalmies. -Une manœuvre de MURPHY positive témoigne le plus souvent d’une cholécystite. -Une défense épigastrique : d’une réaction pancréatique ou d’une crise ulcéreuse hyperalgique. - Une fièvre > ou = à 38° doit faire penser à une cholécystite • La douleur provoquée épigastrique témoigne en règle d’une d’une pancréatite parfois inaugurale. ( Problème des recommandations de l’H.A.S à propos de l’indication opératoire dans les lithiases asymptomatiques) Abdomens Aigus de l'Adulte

42. URGENCES BILIAIRES:Intérêt des Examens Complémentaires. • Diagnostic. • Établir une relation de cause à effet entre la symptomatologie et la présence d’une lithiase biliaire, pathologie fréquente. • Recherche de complications. • Critères de gravité. Abdomens Aigus de l'Adulte

43. Urgences biliaires : Colique Hépatique L’interrogatoire riche contraste avec la pauvreté de l’examen. Abdomens Aigus de l'Adulte

44. Urgences biliaires : Cholécystites Aiguës (1) Dans les formes typiques fréquentes : Le diagnostic est essentiellement clinique. La douleur est continue, d’intensité variable. • Sa disparition, après un intervalle libre variable, doit faire craindre une cholécystite gangreneuse.++ • La fièvre oscille entre 38° et 39°. • La manœuvre de MURPHY fait rarement défaut. Abdomens Aigus de l'Adulte

45. Urgences biliaires : Cholécystites Aiguës (2) L’échographie • Confirme le diagnostic : épaississement de la paroi vésiculaire mesuré en mm. • Recherche des critères de gravité Gangrène = Dédoublement de la paroi. • Un obstacle sur la VBP -Dilatation des voies biliaires, -Un calcul de la VBP est très rarement visible à l’échographie+++ Abdomens Aigus de l'Adulte

46. Urgences biliaires : Cholécystites Subaiguës • La douleur est atypique voire absente. • La fièvre fait souvent défaut • L’examen clinique est pauvre. Le diagnostic repose sur les examens complémentaires et avant tout sur l’Échographie. Abdomens Aigus de l'Adulte

47. Urgences biliaires : Cholécystites Aiguë et subaiguës. Abdomens Aigus de l'Adulte

48. HERNIES ETRANGLEES • Toute masse inguinale, crurale, ombilicale irréductible et douloureuse impose l’hospitalisation d’urgence. • Il n’est pas inutile de rappeler que l’examen des orifices herniaires est systématique devant un syndrome occlusif.(Technique) Abdomens Aigus de l'Adulte

49. Le Diagnostic des hernies étranglées est exclusivement clinique +++. Aucune place pour les examens complémentaires • L’échographie n’a pas lieu d’être devant une douleur de l’aine ++ • Sauf à qq. exceptions près (obèses, multi-opérés). Abdomens Aigus de l'Adulte

50. URGENCES GYNECOLOGIQUES Abdomens Aigus de l'Adulte