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Ana Cláudia de Aquino Dantas Giselle Duailibe Zanchetta Gláucia Vieira Ferreira

ESCS/FEPECS – SES-DF. Endocardite Infecciosa. Ana Cláudia de Aquino Dantas Giselle Duailibe Zanchetta Gláucia Vieira Ferreira Lenira Silva Valadão Marina Rodrigues Bezerra Orientadora: Dra. Sueli da Rocha Falcão. Identificação: P.L.S. 8 anos Sexo feminino DN: 19/05/05

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Presentation Transcript

  1. ESCS/FEPECS – SES-DF Endocardite Infecciosa Ana Cláudia de Aquino Dantas Giselle Duailibe Zanchetta Gláucia Vieira Ferreira Lenira Silva Valadão Marina Rodrigues Bezerra Orientadora: Dra. Sueli da Rocha Falcão

  2. Identificação: • P.L.S. • 8 anos • Sexo feminino • DN: 19/05/05 • Filha de: Ailton Dias dos Santos • Almireyde Lopes Batista • Procedência: Dianápolis – TO • Internada na ala A da Pediatria • Leito: 505-3 • Queixa Principal: • Febre alta há aproximadamente 1 mês Relato de Caso

  3. História da Doença Atual • A mãe refere que, há aproximadamente 1 mês, a criança apresentou quadro de febre, dor de garganta e mialgia. Procurando serviço médico, foi tratada com Amoxicilina (5 ml, de 8/8 horas) durante 7 dias ininterruptamente. Ao término do uso do ATB, houve melhora da mialgia e da dor de garganta, permanecendo a febre alta (entre 39° e 40°), diária, noturna, que cedia com o uso de AINE (Paracetamol). Procurou novamente serviço médico e foi averiguado um sopro sistólico (4+/6+) e feito um ecocardiograma cujo resultado foi sugestivo de endocardite infecciosa. Foi encaminhada a hospital de referência sendo internada no HRAS dia 10 de Maio de 2005, sem febre ou outros sintomas. Relato de Caso

  4. Revisão de Sistemas: cáries e diminuição do apetite desde que adoeceu. • Antecedentes fisiológicos: • Mãe: G II P II A 0. • Realizou pré-natal (07 consultas). Nega intercorrências. • Criança nascida de parto normal, a termo, chorou ao nascer (mãe não trouxe o cartão). • Nega intercorrências neonatais • CD normal Relato de Caso

  5. Antecedentes patológicos: • Pneumonia com 7 meses de vida • Internações: com 7 meses por pneumonia e a atual. • Nega traumatismos, cirurgias e transfusões. • Vacinas em dia (segundo a mãe, que não trouxe o cartão) • Antecedentes familiares: • Mãe: 28 anos, saudável, sem vícios. • Pai: 34 anos, saudável, etilista (1 garrafa de cachaça/dia). • Irmã: saudável. • Nega consangüinidade. • Nega patologias na família. Relato de Caso

  6. Exame físico: • BEG, acianótica, anictérica, hipocorada +/4+, hidratada, afebril, sem edema. • FR: 24 irpm • FC: 105 – 120 bpm • AC: RCR 2T, BNF, com desdobramento de B2 em foco pulmonar e sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral e irradiação em direção a linha axilar anterior. • AR: MVF +, sem ruídos • Abdome: flácido, sem VMG, RHA + • Otoscopia normal • MMII sem edemas. Relato de Caso

  7. Evoluções: • Evolui sem queixas, sem febre • Eliminações + • Exame físico inalterado Relato de Caso

  8. Hemograma: • Hemácias = 4,10 x 106 • Hemoglobina = 11,4 g/dl • Hematócrito = 34,4% • VCM = 83,8 fl • HCM = 27,8 pg • CHCM = 33,2 % • Plaquetas = 275.000 • Leucócitos = 7,4 x 103 • Bastões = 0 • Segmentados = 33% • Linfócitos = 55% • Monocitos = 4% • Eosinófilos = 8% • VHS = 36 mm • Bioquímica: • Uréia = 23,3 mg/dl • Creatinina = 0,5 mg/dl • TGO = 23 U/l • TGP = 5 U/l • Hemoculturas: aguardando • resultado Exames Complementares (10/05/05)

  9. Laudo: Pulmões expandidos, aparentemente normais Radiografia de Tórax (11/05/05)

  10. VHS = 37 mm • EAS: • Densidade = 1020 • pH = 7,5 • CED = raras • Leucócitos = 2 a 3 /campo • Bactérias = escassas • Muco = ++ Exames Complementares (12/05/05)

  11. Laudo: Imagem bastante sugestiva de vegetação em ambos os folhetos da válvula mitral. A insuficiência valvar é importante, porém não há aumento significante das cavidades esquerdas. Demais estruturas normais. Ecocardiograma (12/05/05)

  12. D1 D2 D3 aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 • Laudo: • 0º ≤ âQRS ≥ 90º • (quad. inf. esquerdo) • Int. PR = 0,12 • Ritmo sinusal • F.C. = 93 bpm • QRS = 0,08 • QTc = 0,40 • Onda P: átrios de dimensões normais • Índice Sokolof = 39 Eletrocardiograma (17/05/05)

  13. Hidratação Venosa • Soro glicosado 5% - 200ml • Soro fisiológico 0,9% - 50ml • Penicilina G cristalina 670.000 UI EV 4/4 horas (18/05: D8) • Gentamicina 120 mg EV 1x/dia (18/05: D9) • Oxacilina 1 g EV 6/6 horas (até 11/05) • Dipirona 1 ml EV 6/6 horas SOS Condutas EV 10 mg/min

  14. Conceito: • Infecção do endotélio cardíaco • Lesão fundamental: formação de vegetações - estruturas compostas de plaquetas, fibrina e microorganismos infecciosos • Usualmente se desenvolve nas valvas cardíacas e eventualmente no endotélio não-valvar ou em uma grande artéria EndocarditeInfecciosa

  15. Classificação: • Aguda • Decorrente de patógeno com grande capacidade de lesar tecidos cardíacos e extra-cardíacos; • Manifesta-se com quadro clínico exuberante e complicações precoces, exigindo diagnóstico imediato; • O período de latência entre a bacteremia e o início dos sintomas é de aproximadamente duas semanas; • Normalmente causada pelo Staphylococcus aureus e afeta uma válvula cardíaca normal. • Subaduda • Evolui em semanas ou meses em virtude da baixa virulência do agente infectante; • É causada pelo Streptococcus do grupo viridans e afeta as válvulas lesadas. Endocardite Infecciosa

  16. Epidemiologia: • Cerca de 60 a 80% dos pacientes tem uma lesão cardíaca predisponente; • Incidência : 1,7 a 6,2 casos por 100000 pessoas por ano; • Incidência pediátrica: 1 em cada 1280 internações/ano • Idade de maior acometimento: 47 a 69 anos; • Proporção entre homens/mulheres : 1,7 : 1; • Causas mais comuns em países desenvolvidos: alterações valvulares degenerativas e próteses; • Causas mais comuns em países em desenvolvimento: febre reumática e cardiopatias congênitas (válvula aórtica bicúspide e defeito do septo interventricular); • Morbidade: 50 a 60 %; • Mortalidade: 12 a 30%. Endocardite Infecciosa

  17. Etiologia: Endocardite Infecciosa

  18. Etiologia: • Válvulas Nativas • Streptococus: 60 % • Viridans: 35 % • Bovis: 15 % • Faecalis: 10 % • Staphylococcus: 25 % • Coagulase + : 23% • Coagulase - : 2% • Gram negativos < 10% • Enterococos • Grupo HACEK – Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella • Fungos < 5% Endocardite Infecciosa

  19. Condições Predisponentes à Endocardite em Crianças Endocardite Infecciosa Berkowitz, FE: Infective endocarditis. IN: Nichols EG, Cameron DE, Greeley WJ, et al (eds): Critical Heart Disease in Infantes and Children. St.Louis,Mosby – Year Book,1995

  20. Patogênese: FLUXO ABERRANTE/DEFEITO ESTRUTURAL LESÃO ENDOTELIAL DEPÓSITO DE PLAQUETAS E FIBRINA BACTEREMIA COLONIZAÇÃO POR BACTÉRIAS VEGETAÇÃO Endocardite Infecciosa

  21. Manifestações Clínicas: • A febre é o sintoma mais comum; • Sintomas inespecíficos: cefaléia, mialgia, perda de peso, anorexia, mal-estar; • Sinais periféricos: petéquias, hemorragias subungueais, nódulos de Osler, lesões de Janeway, manchas de Roth; • Sopros cardíacos; • Sinais de ICC; • Embolias periféricas; • Esplenomegalia; • Alterações neurológicas. Endocardite Infecciosa

  22. Complicações: • Glomerulonefrite; • IRA; • Eventos embólicos (embolia pulmonar/cerebral – AVCI); • ICC; • BAV; • IAM; • Disfunção de prótese; • Persistência de bacteremia e fungemia; • Aneurisma micótico; • Abscesso perivalvar. Endocardite Infecciosa

  23. Diagnóstico: • Critérios de Duke • Dois critérios maiores • ou • Um critério maior e três menores • ou • Cinco critérios menores Endocardite Infecciosa

  24. Diagnóstico: • Exames Laboratoriais • Hemograma: anemia normocítica e normocrômica • Leucograma: leucocitose com neutrofilia e aumento dos bastonetes (formas agudas) • EAS: hematúria microscópica, proteinúria discreta • Fator reumatóide + • Marcadores inflamatórios evelados (VHS, proteína C-reativa) Endocardite Infecciosa

  25. Diagnóstico: • Ecocardiograma Transtorácico e Transesofágico • Sensibilidade: ETT: 40 a 60% • ETE: 75 a 95% • Especificidade: ETT: 98% • ETE: 85 a 98% • Evidencia vegetações, lesões valvares, abcessos, acometimento pericárdico e disfunção ventricular; • Tem valor diagnóstico e prognóstico. • Eletrocardiograma e Raio-X de Tórax • Evidenciam as complicações da endocardite. Endocardite Infecciosa

  26. Tratamento: • Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Enterococcus • Penicilina cristalina 200.000 U/kg/dia • Ceftriaxone 100 mg/kg/dia • Para indivíduos alérgicos: Vancomicina 40 mg/kg/dia • Duração do tratamento: 4 a 6 semanas Endocardite Infecciosa

  27. Tratamento: • Staphylococcus • Meticilina sensível: • Oxacilina 200 mg/kg/dia + Gentamicina • Para indivíduos alérgicos: • Cefazolina 100 mg/kg/dia + Gentamicina ou Vancomicina • Meticilina resistente: • Vancomicina Endocardite Infecciosa

  28. Tratamento: • Gram-negativos: cocobacilos do grupo HACEK • Ceftriaxone 100 mg/kg/dia • Ampicilina + Gentamicina • Fungos • Anfotericina B 0,25 mg/kg/dia Endocardite Infecciosa

  29. Tratamento cirúrgico: • São candidatos à cirurgia os pacientes com: • ICC grave • Sinais de infecção persistente • Formação de abscessos • Infecções por fungos • Vegetações móveis com diâmetro > 10 mm • Múltiplas embolias sistêmicas • Endocardite em próteses valvares infectadas • Recidiva de infecção em prótese valvar Endocardite Infecciosa

  30. Condições cardíacas e • Profilaxia da endocardite infecciosa: • Quando a profilaxia é recomendada: • Condições de alto risco: • Próteses valvares, incluindo as biopróteses • Endocardite infecciosa prévia, mesmo sem lesão residual • Cardiopatias congênitas cianogênicas complexas • Condutos ou shunts sistêmicos pulmonares Endocardite Infecciosa

  31. Condições cardíacas e • Profilaxia da endocardite infecciosa: • Quando a profilaxia é recomendada: • Condições de médio risco: • Valvopatia adquirida reumática ou de outra etiologia • Cardiopatias congênitas estruturais (exceto outras já citadas) • Cardiomiopatia hipertrófica • Prolapso de valva mitral com insuficiência e/ou espessamento ou displasia valvar Endocardite Infecciosa

  32. Condições cardíacas e • Profilaxia da endocardite infecciosa: • Quando a profilaxia não é recomendada: • CIA isolada tipo ostium secundum • Correção cirúrgica de CIA, CIV e PCA (após 6 meses) sem shunt residual • Prolapso de valva mitral sem regurgitação e sem espessamento valvar • Marcapassos (intravascular ou epicárdico) e desfibriladores Endocardite Infecciosa

  33. Procedimentos dentários e • Profilaxia da endocardite infecciosa: • Quando a profilaxia é recomendada: • Nos procedimentos com sangramento gengival ou da mucosa, • incluindo a limpeza feita por profissional, curetagem, • alisamento radicular, sondagem e instrumentação endodôntica • Cirurgia que ultrapassa o ápice • Colocação de anéis ortodônticos • Anestesia intraligamentar Endocardite Infecciosa

  34. Procedimentos cirúrgicos e • Profilaxia da endocardite infecciosa: • Quando a profilaxia é recomendada: • Adenoidectomia e/ou tonsilectomia • Cirurgia envolvendo mucosa intestinal ou respiratória • Broncoscopia com broncoscópio rígido • Escleroterapia para varizes de esôfago • Dilatação do esôfago • Cistoscopia Endocardite Infecciosa

  35. Procedimentos cirúrgicos e • Profilaxia da endocardite infecciosa: • Quando a profilaxia é recomendada: • Dilatação uretral • Cateterização uretral na presença de infecção urinária • Cirurgia urológica na presença de infecção urinária • Cirurgia do trato biliar • Incisão e drenagem de tecido infectado • Parto normal na presença de infecção Endocardite Infecciosa

  36. Profilaxia: • Para os procedimentos dentários, respiratórios ou esofágicos: • Amoxacilina 50 mg/kg, 1 hora antes • Para indivíduos alérgicos a Penicilina: 1 hora antes • Clindamicina 20 mg/kg • ou • Azitromicina 15 mg/kg • ou • Claritromicina 15 mg/kg Endocardite Infecciosa

  37. Profilaxia: • Para os procedimentos geniturinários e intestinais: • Amoxacilina ou Ampicilina 50 mg/kg EV, associado a • Gentamicina 1,5 mg/kg, 1 hora antes. • Repetir dose de Ampicilina 6 horas depois • Para indivíduos alérgicos a Penicilina: • Vancomicina 20 mg/kg + Gentamicina EV • OBS.: Gentamicina pode ser dispensada nos grupos de risco • moderado Endocardite Infecciosa

  38. Bibliografia: • CHOUDHURY, R., GROVER, A., JAGMOHAN, V., VARMA, J., KHATTRI, H., ANAND, I., BIDWAI, P., WAHI, P., SAPRU, R. Active Infective Endocarditis Observed in an Indian Hospital 1981-1991. American Jornal of Cardiology. v. 70, p. 1453-1458, 1992 . • KASINSKI, N., MITRE, N. Endocardites Infecciosas. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar de cardiologia São Paulo: Manole, 2004. Cap. 25. p. 389-395. • 0´SULLIVAN, J., ANDERSON, J., BAIN, H. Infective Endocarditis in Children Following Dental Extraction and Appropriate Antibiotic Prophylaxis. British Dental Journal.. v. 181., n. 20, p. 64-65, jul. 1996. • WONG, T., FOWLER, R. S., FREEDOM, R., JOHNSTON, D. H. Infectious Endocarditis in an Analysis of Fifty-five Episodes Over a Ten-year Period. Cardiology Young. v. 7, p. 393-401, out. 1997. • RANGEL, Bevilaqua: Musculoskeletal manifestations of bacterial endocarditis. [online] • Disponível na Internet via WWW. URL: • http://www.scielo.br/Arquivo capturado em 18 de maio de 2005. • Atlas de diagnóstico anatomo-patológico das doenças infecciosas e parasitárias. [online] • Disponível na Internet via WWW. URL: • http://www.fmtm.br/Arquivo capturado em 18 de maio de 2005. • Anatomia Patológica Especial. [online] • Disponível na Internet via WWW. URL: • http://www.fcm.unicamp.br/departamentos/anatomia/pecascard.html. • Arquivo capturado em 18 de maio de 2005. • VIEIRA, M., GRINBERG, M., POMERANTZEFF, P., ANDRADE, J., MANSUR, A. Echocardiographic Findings in Patients with Suspected Infective Endocarditis. [online] • Disponível na internet via WWW.URL:http://www.scielo.br/pdf/abc/v83n3/en_21426.pdf • Arquivo capturado em 18 de maio de 2005. Endocardite Infecciosa

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