一位外科醫師的修煉 “ Complications － A surgeon’s note on a imperfect science” 開刀房裡的沉思－一位外科醫師的精進

1. 一位外科醫師的修煉 “Complications－A surgeon’s note on a imperfect science” 開刀房裡的沉思－一位外科醫師的精進 “Better by Atul Gawande” 書摘：沙發熊

2. 葛文德（Atul Gawande） 1965生 哈佛醫學院畢業 波士頓一家醫院的外科住院醫師 哈佛大學衛生政策與管理學系助理教授 2000,2002入選美國年度最佳科學散文 2006麥克阿瑟研究獎得主 《 紐約客 》 醫學專欄作家 文章也常見於《新英格蘭醫學期刊》 擅長的是描寫醫學界的兩難困境

3. 一位外科醫師的修煉 孰能無過？ 一把刀的修煉 電腦與疝氣修補工廠 醫師也有犯錯時 九千個外科醫師 當好醫師變成壞醫師 世事難料 最後的一刀：屍體解剖 死了十個寶寶的母親 身體到底是誰的？ 一條紅腿 難解的謎 十三號星期五的月圓夜 疼痛之謎 噁心的感覺 紅潮 吃個不停的人

4. 一把刀的修煉 醫學的兩難： 病人有權得到最好的照護 新手若沒練習機會如何進步? 精益求精? 堅持要對病人說實話的公衛專家 當兒子出現鬱血性心臟衰竭症狀 都拒絕了住院醫師而只找權威的主治醫師 必須強忍動手衝動，不然新人如何學得會？

5. 電腦與疝氣修補工廠 如何追求完美，近乎機器？ 1996~2003 棋王對決電腦 1996 心臟專家對決類神經網絡電腦 2400份心電圖的挑對結果：620：738 疝氣手術 一般的:90分,$4000,10~15%復發率 修代斯：30分,$2000,1%復發率 只做疝氣手術，每位醫師一年做6~800台 你會讓結帳員用瞄的幫你結帳嗎？

6. 當好醫師變成壞醫師 1978 郝醫師開始執業時科裡的老醫師技術生疏又脾氣大 由於積極進取、有求必應，業績日上，並獲獎章 連續十年每週工作80~100hr 1990~失去耐心，做錯誤的決定，只想下班 　 　 同事雖起疑，通會拖上很久時間才採取行動 　 你會開口讓家裡的老奶奶撤銷駕照嗎? 1995 撤照．自殺．治療 奈夫的“醫師與其他專業人士的行為異常問題” 四大預警事件 無法控制怒氣 怪異的行動 踰越自己的專業 醫療糾紛不斷

7. 最後一刀 雖然電腦斷層、超音波、核子共振己相當普遍 但經由解剖屍體後研究卻發現： 在為病人診斷死因時， 有1/4死於致命感染、1/3死於心臟病發、2/3死於肺栓塞 　 ，但卻沒有被找出來 而這情況和幾十年前沒有這些設備時的情況並沒有差別

8. 一條紅腿 伊蓮娜在參加親友的婚禮時，因為一週前夾腳涼鞋造成皮膚擦傷起了水泡，所以打赤足跳了一整晚的舞 隔天紅腫，疼痛不己，打寒顫，發燒39度 服用鎮痛解熱劑後退燒，但是腫痛依續加鉅 症狀完全符合蜂窩性組織炎 但壞死性筋膜炎也是相同症狀 A群鏈球菌通常只造成喉嚨痛，但有時會化演出致命結果 死亡率70%，沒有任何抗生素可以治，靠徹底清創甚截肢來保命 該把23歲的女孩截肢來保命？ 最後靠清創與高壓氧療法救回一命

9. 噁心的感覺 艾美懷雙胞胎，八週起開始害喜 由本來很能吃變成幾乎吃什麼都吐，非吐到精光才會舒服 所有的植物都會產生毒素，人體演化出解毒系統，才能吃下這些食物，但是不能完全去除其有毒化學物質 但是即使是微量的化學毒物，敏感的胚胎都無法承受 害喜是避免胚胎受到毒害的自動防護機制 害喜多發生在懷孕初期－胚胎器官發育關鍵期 害喜愈嚴重的流產率愈低 酗酒、化療、吸毒的嘔吐反應都是身體的自我保護機制

10. 一位外科醫師的精進 努力不懈 禍手 一個都不能漏 浴血 務求正確 裸 纏訟 薪事誰人知 死刑室醫師 戰鬥 創新 艾卜佳評分表 醫師的成績單 印度之旅

11. 浴血 1988 喬治進華特李德軍醫院任腫瘤科醫師 2001率第一外科團隊進阿富汗 2003 派伊拉克 救治傷兵數創新高，關鍵在想法與執行 受傷者多半沒穿防彈背心又重，又悶熱 強制執行後死亡立刻下降 失明比例異常高護目鏡像退休老先生戴的  改用酷帥彈性護目，眼睛受傷比例立刻下降

12. 纏訟(1/2) 等車時老太太踩到作者的腳而跌跤，肩膀摔傷 關心傷勢而給了學校電話，卻被告醫療疏失 案子不成立後，又告作者騎車撞傷 花1.5年和$1500才證明了：作者根本沒腳踏車 來自醫生世家：彼得的故事 大二突然不舒服才發現胸腔的超大腫瘤 四年前拔智齒的Ｘ光報告寫道：建議做進一步評估 和高層反映希望調查和補償，卻被建議請律師 勝訴後彼得活了下，成為優秀的放射科醫師 成立公司並設立審查委員會，找出錯誤進行分析 但公司最大的開銷仍是支付醫療疏失的保險費

13. 纏訟(2/2) 病態的醫療環境 89%遭醫療疏失的沒提告，因為律師不肯接案 每年約5500人提出告訴，但能到賠償的不到1% 有很多濫告卻獲得大筆和解金或賠償 每一萬個兒童有中一個因疫苗的副作用受到傷害 1980~1987賠償35億，藥廠倒閉、疫苗供不應求 1988 國會出面成立兒童疫苗傷害賠償基金會 由疫苗附加費75%，成本的15%來支持 1988~文章出刊時，共提撥15億受害者 藥廠得以重回市場，專心繼續研發新的疫苗

14. 艾卜佳評分表 1930 : 1死/150產婦 .1死/30嬰兒 1950 : 生產SOP . 盤尼西林 1死/2000產婦 .1死/30新生兒 1953: 艾卜佳評分表(0~10分) 通體粉紅 呼吸順暢 心跳正常 護士在出生第一分鐘和第五分鐘各做一次 產前超音波。胎兒心跳監視器… Now: 1死/500新生兒 簡單有意義的評量方法所造成的重大改變 • 哭聲洪亮 • 四肢活動力佳

15. 醫師的成績單(1/2) 小洋芋片安妮皮膚鹹鹹的，發育遲緩 原來是得到遺傳的囊腫纖維症 父母各把一個隱性基因傳給孩子才會發病 基因突變使蛋白質轉錄不成功，阻礙電解質通過，氯離子無法吸收而由汗腺排出 濃稠黏液阻礙胰臟的消化酵素送到消化道，導致營養吸收問題，而造成生長遲滯 美國每年1000位兒童被診斷得此症 1957 患者平均活到三歲 1964 馬修醫師的患者平均活到21 2003 平均活到33歲，頂尖中心的活到47歲

16. 醫師的成績單(2/2) 馬修醫師認為此病不是突發的，而是經過一段時間惡化的結果，所以必須積極採取預防性的治療： 睡水霧帳篷、拍胸、追蹤紀錄 白維克醫師：組織一到碰到災難考驗就成散沙，失去思考能力，火裡逃生法就是沒有秘密．要矯正醫療弊病只能： 1. 評估自己的表現 2. 毫無隱諱地檢討自己的作法 渥偉克醫師問：能做什麼好讓你多打一局？ 病患說：天若低於10度，濕度小於50%就打得比較好 建議溫暖或潮濕時，多穿1小復健背心 有接受治療與否保持健康的機率是99.95% vs 99.5% 但一年後會變成83%vs 16%

17. 如何成為醫界的異數 隨口問問 別猛吐苦水 計數 寫作 勇於改變