Améliorer la Qualité des Soins L’accréditation: instrument utile?

1. Améliorer la Qualité des SoinsL’accréditation: instrument utile? Conférence sur la qualité à l’hôpital Cotonou 7 Juin 2005 Jan Bultman Spécialiste principal Santé Banque Mondiale

2. Pourquoi cette attention portée à la qualité dans l’Union Européenne? (1) Principales raisons au sein de l’UE et accédants: • Niveau de variations inacceptable pour la performance, les pratiques et les résultats • Technologies et/ou production médicales inefficaces et inefficientes (sur ou sous utilisation, mauvaise utilisation) • Médiocre qualité conduisant à des gaspillages Jan Bultman

3. Pourquoi cette attention portée à la qualité dans l’Union Européenne? Principales raisons au sein de l’UE et accédants: • Mécontentement des usagers • Accès inégal aux services de santé • Listes d’attente • Manque de sûreté des systèmes de santé Jan Bultman

4. Sécurité des Patients (1) • Statistiques • EU: entre 44,000 et 98,000 morts par an du fait d’erreurs médicales (6 éme cause de décès) • EU: coût des erreurs médicales de 17 à 29 Milliards de USD. • EU: 95% des erreurs hospitalières ne sont pas déclarées Jan Bultman

5. Sécurité des Patients (1) • Statistiques • Australie: 230,000 événements adverses évitables dont 14,000 morts (7 fois plus que les morts de la route) • Nouvelle Zélande: 13% des patients admis à l ‘hôpital subissent un événement adverse • Grande Bretagne: 11% d’événements adverses dans les CHU • Canada: 7.5% d’événements adverses pour les soins hospitaliers aigus dont 36.9% évitables; sur 2.5 M d’ admissions entre 9250 et 23,740 morts évitables (2000) Jan Bultman

6. Réactivité Compétences systémique Dimensions de la Qualité? Que cherchons nous à ëvaluer? Accent sur les Usagers et la Communauté Environt professionnel Cadre d’analyse de la QualitéElma Heidemann, Antalya 2004 • Judicieux • Compétence • Effectivité • Sécurité • Légitimité • Efficacité • Cohérence systémique • Disponibilité • Accessibilité • rapidité • continuité • Equité • Communication • Confidentialité • Participation et partenariat • Respect et intérêt • Responsabilité de l’organisation et implication de la communauté • Communication • Fiche de mission • Participation à la décision • Formation continue • Bien être

7. Tendances Internationales • Bonne gouvernance : • Responsabilité : missions bien définies • Transparence: suppose un système d’information sanitaire et de gestion et des données fiables • Rendre des comptes: évaluation externe en complément à l’évaluation interne • Pas seulement la maîtrise comptable ! • Utilisation de ressources  gains de santé • Gouvernance de la démarche clinique • Gestion des risques Jan Bultman

8. Tendances Internationales • Rééquilibrage entre l ‘évaluation externe et interne de la qualité : rôle des professionnels de santé et des institutions de soins vis à vis des corps professionnels et des organismes de certification et d’accréditation. Jan Bultman

9. La force d’une chaîne dépend de son maillon le plus faible !Beaucoup de facteurs et d’acteurs déterminent les résultats du processus de prise en charge des patients Jan Bultman

10. Facteurs d’amélioration de la Qualité - structurels • Formation: connaissances, compétences et attitudes • Gestion • Composition et distribution des professionnels • Infrastructure physique • Qualité & distribution des équipements en relation avec les interventions lourdes : géographie et niveau • Réglementation : équipements, fournitures et médicaments • Réseau de services : coopération, communication et transport • Système d’information sanitaire. Jan Bultman

11. Facteurs d’amélioration de la Qualité – environnement favorable • Cadre légal pour la prévention et les soins: égalité d’accès et droit des patients • Financement adéquate avec missions • Equitable distribution régionale des fonds • Systèmes de paiements des offreurs • Systèmes de rémunération • Systèmes d’application des textes et de recours judiciaire Jan Bultman

12. Facteurs d’amélioration de la Qualité – processus • Médecine basée sur les faits (EBM) • Guides de pratiques cliniques reposant sur les faits et bonnes pratiques internationales • Ordinogrammes de décision • Référentiels pour l’accréditation des services • Patients et public bien informé Jan Bultman

13. Controle Qualité & amèliorations • Formation des professionnels • Evaluation interne • Evaluation externe: • Enregistrement • Certification: professionnel et institutionnel (a minima) • Accréditation (amélioration continuelle de la qualité) • Inspection /SANEPID • Réglementation sur la tarification • Réglementation sur la planification • Lois en faveur du droit des patients • Association de consommateurs / éducation des patients Jan Bultman

14. Accreditation des prestataires Dans le monde l’accréditation c’est : • Le processus d’évaluation externe des services de santé le plus ancien et le plus connu • Un processus formel pour s’assurer de la fourniture de soins de qualité et en toute sécurité • Reposant sur des référentiels et procédures élaborés par des professionnels de santé • Un processus de changement utilisant les compétences de pairs formés et nommés en tant qu’équipe évaluatrice Jan Bultman

15. Accreditation • Est une reconnaissance publique (i) des résultats obtenus par une institution sanitaire, (ii) d’un niveau atteint en relation avec les référentiels nationaux • Est disponible pour le public comme le privé • Couvre l’ensemble de l’offre de soins: les prestataires de base comme les CHU mais aussi le système de santé • Beaucoup se focalisent sur des services particuliers • Est attribuée sur la base d’une enquête externe conduite par des pairs mesurant le niveau de performance par le degré d’atteinte des référentiels Jan Bultman

16. Les services de l’accréditation: - sont proposés par des entités nationales reconnues - comprennent de la formation et des bases documentaires L’accréditation guide les institutions sanitaires à :- identifier leurs forces et faiblesses- mieux comprendre les objectifs et la complexité des activités qu’elles conduisent - instituer des plans à court et long terme pour améliorer leur performance et l’utilisation optimale des ressources pour répondre aux besoins. Jan Bultman

17. Questions sur la définition de l’accréditation L’accréditation ne doit pas être confondu avec : • La planification • Les régimes d’autorisations • Les systèmes d’allocation des ressources • L’inspection et la certification • L’évaluation des compétences professionnelles individuelles Jan Bultman

18. Buts de l’accréditation (1) • Améliorer la qualité des soins en adoptant un niveau d’atteinte des objectifs de réalisation des référentiels par les institutions sanitaires • Stimuler et améliorer l’intégration et la gestion des services de santé • Réaliser des bases de données sur les institutions qui atteignent une série de référentiels ou critères sur les structures les procédures ou les résultats • Réduire les coûts de la santé en se focalisant sur l’accroissement de l’efficacité et de l ‘efficience des services Jan Bultman

19. Buts de l’accréditation (2) • Apporter de la formation et de l’assistance à des organisations, des managers et des professionnels de santé sur les stratégies d’amélioration des soins et les bonnes pratiques. • Renforcer la confiance du public sur la qualité des soins • Réduire les risques découlant d’accident ou d’infection pour les patients comme le personnel Jan Bultman

20. Mettre en place un processus d’accréditation Qu’est ce qui est important? Jan Bultman

21. Facteurs très importants • Processus transparent et objectif • Doit aider à développer et on réduire les capacités • Gouvernance partagée entre les acteurs • Référentiels reposant sur des faits • Soutien actif des pouvoirs publics • Insensibilité aux changements politiques • Professions associées à la définition des politiques • Inspection légale uniquement sur la sécurité de base • Résultats de l’accréditation disponibles pour le public • Personnel est formé à l’auto évaluation Jan Bultman

22. Décisions et étapes à suivre • Réglementation ? • Rôle des pouvoirs publics ? • Rôle des secteurs publics et privés ? • Obligatoire ou volontaire • Acteurs ? • Rôles respectifs du Ministère de la santé et de l’organisme d’accréditation ? • Forme juridique pour la structure d’accréditation ? • Priorité sur soins de base de référence ou tertiaire, soins aigus ou de longue durée ? Jan Bultman

23. La gestion de l’Accréditation Référentiels: Principes ALPHA – (www.ISQUA.org) 1) Identifier et vérifier le droit des patients au choix, à la dignité, et à l’information; 2) Promotion de mécanismes internes pour améliorer la qualité et pour rendre compte; 3) Priorité pour améliorer la performance et la sécurité avec les moyens existants; 4) favoriser la continuité de service et le meilleur cheminement pour le patient dans le système; 5) Rechercher des faits et travailler en concertation avec les acteurs. Jan Bultman

24. Gestion de l’accréditation • Origine des référentiels: • Autres pays • Consensus national ou des acteurs • Cibles normatives (ex: couverture vaccinale) • Comparatif de performance (benchmarking) • Etudes qualitatives • Adaptation • Validation • Révision (périodicité) Jan Bultman

25. La gestion de l’Accréditation • Sélection des visiteurs, formation et mise en place • Gestion de la visite: • Planification • Autoévaluation • Indicateurs de performance • Facilitateurs • Visite externe Jan Bultman

26. Gestion de l’accréditation : le processus Rapport final Appel Rapport d’accréditation Observations en réponse Rapport de visite Visite Autoévaluation Manuel d’accréditation: référentiels/procédures Jan Bultman

27. Processus • L’organisme d’accréditation défini les critères pour attribuer l’accréditation en s’assurant : – de la transparence des critères (pour le bénéficiaire, les visiteurs et pour le public); – du respect des usagers et de leur sécurité; – de décisions prises en relation avec l’atteinte des référentiels; – de comment le bénéfice de l’accréditation favorisera la poursuite de l’amélioration de la Q ; – de la cohérence entre décisions d’accréditation; – de procédure d’appel non conflictuel. Jan Bultman

28. Processus • Priorités pour les équipes d’accréditation • Soins cliniques ? • Performance globale ? • Infrastructure de base et progrès notables vers l’atteinte des référentiels (en particulier pour pays à faible ressources) - Exemples • EU (JCAHO) : identification des patients, mauvais site opératoire, pompes à perfusions • Pologne : contrôle des infections, suivi des dossiers médicaux et de l’équipement bio-med • Zambie : Soins aux patients, contrôle des infections, gestion de l’environnement

29. Processus • Chronogramme : aller au plus court Zambie: “de façon rétrospective il aurait été souhaitable de commencer par un projet expérimental non seulement pour les référentiels mais aussi pour tout le processus d’accréditation y compris la communication. Le délai nécessaire pour la rétro-information du processus expérimental (un an après la visite) pose aussi la question de la faisabilité da politique et du processus d’accréditation” Jan Bultman

30. Processus • Combien de temps l’accréditation est-elle valable ? Habituellement de 1 à 3 ans avec suivi intermédiaire “une simple évaluation avec succès ou échec en relation avec les référentiels peut satisfaire un secteur privé bien financé mais est de nature à décourager le secteur public; en Afrique du Sud un système de reconnaissance graduelle a été mis en place avec les gouvernements locaux pour reconnaître les progrès des hôpitaux publics, quelquefois en partant d’un niveau très bas, et pour les encourager à réduire l’écart avec l’objectif sans pour autant baisser artificiellement le niveau cible”

31. Processus • Publication des résultats de la visite cela doit être convenu à l’avance • Contrôles et équilibres Démontrer objectivité et fiabilité - on ne peut pas acheter son certificat - il n’y a pas de substitutions autour des équipements vitaux Jan Bultman

32. Evaluation du Programme • Externe (indépendant): ad hoc et régulier • Accréditer les accréditateurs (ISQUA/ALPHA) • Interne, compte rendu au conseil d’administration: – Recrutement et désistement des participants au programme; – taux de refus (proportion de formations non accrédités); – Temps pour le résultat (de la visite au rapport et à la décision finale); – Performance financière; – Recrutement, formation et évaluation des visiteurs; – Satisfaction des utilisateurs avec les visiteurs, la formation et les autres services proposés par le programme. Jan Bultman

33. Ressources nécessaires • Temps!!! (3 à 10 ans du début à la première visite) • Personnel (temps plein et les visiteurs) • Systèmes d’information • Assistance technique externe • Formation • Ressources financières: • Directes : pour le processus d’accréditation • Indirectes: pour améliorer les organisations Jan Bultman

34. Ressources nécessaires Zambie “Les hôpitaux voulaient plus que connaître leur statut (accrédité ou non). Parmi les attentes on relève : comment financer les correctifs aux déficiences par rapport aux référentiels, accroissement des programmes de formation théorique et pratique, de nouveaux équipements et même de l’argent pour des constructions…des entretiens avec les personnels ont indiqué leurs difficultés à maîtriser les infections ou atteindre les standards de qualité sans aide technique externe. L’environnement des soins nécessitait des fonds comme par exemple pour l’achat d’extincteurs qui n’était pas à la portée de nombreux hôpitaux ” Jan Bultman

35. Viabilité des programmes? • Zambie - 2003 : « Au départ l’USAID a soutenu le programme mais un changement d’équipe l’a conduit à revoir ses priorités. Aucun autre donneur ne s’est associé et compte tenu de la contribution nationale limitée, le programme est au point mort. Une des faiblesses majeure de ce programme est l’absence d’un plan pour sa viabilité financière » • 10 000 (départ) à 70 000 USD par hôpital pour aller jusqu’à l’accréditation (Zambie) Jan Bultman

36. Apports de l’accréditation (1) • Les liens, réseaux et structures qui ont été développés et/ou améliorés à l’occasion du programme ont une influence (facteur favorisant) sur l’environnement (politique, légal, économique, socio-culturel et de santé publique) dans lequel le service fonctionne • La réorganisation et/ou le développement des services de santé au niveau de leur point de distribution. • Le changement de comportement et/ou le développement de compétences personnelles et de connaissances au bénéfice du personnel de santé Jan Bultman

37. Apports de l’accréditation (2) • L’amélioration du fonctionnement des formations sanitaires et de leurs équipements. • Une approche des soins de santé orientée autour de l’usager et des droits du patient dans laquelle les services deviennent davantage basés sur les besoins, l’avis, le soutien à, et donc capable de proposer de meilleurs soins aux patients et à la population. Jan Bultman

38. Societé internationale pour la qualité des soins de santéALPHA: une initiative ISQuaISQua's ALPHA Programme est disponible pour• Evaluer et approuver les référentiels des organisations nationales en relation avec les principes testés et approuvés pour les référentiels de santé. • Visiter les organismes nationaux d’accréditation et les accréditer en relation avec les standards internationaux d’excellence• Soutenir les pays qui souhaitent développer des programmes nationaux d’accréditation

39. ALPHA Council • Agenda for Leadership in Programs for Health Care Accreditation: • http://www.isqua.org. Jan Bultman

40. Jan Bultman

41. Références- Bibliographie SCHWEIGER B (ed). Quality policy in the health care systems of the EU accession countries.-Vienna: Federal Ministry of Social Security and Generations, 2001. Charles Shaw:Toolkit for accreditation programs, ISQUA 2004 Jan Bultman