Cinquième journée varoise de transplantation rénale 23/11/2013

1. La transplantation rénale avec donneur vivant : aspects médicaux et organisationDr Moal ValérieCentre de Néphrologie et Transplantation rénale Pôle Uro-NéphrologiqueMarseille Cinquième journée varoise de transplantation rénale 23/11/2013

2. Etat des lieux en France et dans différents pays de la transplantation rénale avec donneur vivant

3. Evolution annuelle depuis 1959 en France du nombre de greffes rénales issues de donneurs vivants et de donneurs décédésRapport d’activité 2008, ABM 1951 1ère greffe DV 1963 1ère greffe EME 1968 Définition mort cérébrale 2009 : 223 - 2010 : 283 - 2011 : 302

4. Activités respectives de greffes rénales de donneur vivant et de donneur décédé dans différents pays en 2007Rapport d’activité 2008, ABM

5. Résultats de la transplantation rénale avec donneur vivant

6. Les résultats de la transplantation rénale avec donneur vivant sont supérieurs à ceux de la transplantation avec donneur décédé

7. Survie du greffon rénal selon l'origine du greffon(greffes 1993-2009)Rapport d’activité 2010, ABM 96% 91% 90% 80% 77% 63%

8. Les résultats de la transplantation avec donneur vivant de la fratrie HLA-identique sont toujours supérieurs à tout autre type de transplantation Gjertson Kidney Int 2000 55:491-499

9. Survival of First Kidney Grafts Le caractère vivant du donneur prévaut sur le lien de parenté Hormis la transplantation rénale avec donneur issu de la fratrie HLA-identique, la compatibilité HLA ne joue pas de rôle significatif alors qu’elle joue un rôle majeur dans la transplantation rénale avec donneur décédé

10. Pourquoi les résultats de la transplantation rénale avec donneur vivant sont-ils meilleurs ?

11. Qualité du greffon : donneur en bonne santé, indemne de maladie rénale et cardiovasculaire, à fonction rénale normale • Conditions du prélèvement et de la transplantation : absence de réanimation et de mort cérébrale du donneur, absence de conservation, ischémie froide courte, caractère programmé • Meilleure observance du traitement par le receveur • Caractère préemptif (avant la dialyse)

12. Age du donneur • L’âge du donneur (majeur) n’est pas une contre-indication en soi. Un donneur âgé (>55-60 ans) est plus susceptible de présenter des maladies et d’avoir une fonction rénale au-dessous du seuil acceptable qu’un patient jeune. • La survie du greffon est toujours diminuée si l’âge du donneur dépasse 50, 55 ou 60 ans (selon les études) • Cependant la survie d’un greffon de donneur vivant âgé reste supérieure à celle d’un donneur décédé du même âge

13. Bénéfices • Bénéfice individuel direct pour le receveur • Meilleure survie du greffon • Préemptive • Dans un délai raisonnable : Rareté du groupe sanguin ou immunisation • Bénéfice indirect pour tous les patients inscrits sur liste nationale d’attente de rein avec donneur décédé

14. Et le donneur ?

15. Complications • Mortalité opératoire : 0,02 – 0,06% • Insuffisance rénale chronique terminale : 0,03 – 0,5% • Chirurgicales péri-opératoires : 14% • Grâce à une évaluation médicale exhaustive et rigoureuse du donneur

16. A long terme • La survie des donneurs à long terme n’est pas diminuée • après 20 ans de suivi : 85% contre 66% attendue (+29%) • La Pression Artérielle est comparable à celle de la population générale après 20 ans (HTA 35%) • Fonction rénale comparable à celle de la population générale après 20 ans • Le risque de développer une maladie rénale chronique dans une famille d’un receveur potentiel est supérieur à ce qu’il est pour la population générale Fehrman-Ekholm, Transplantation 1997;64:976

17. Evaluation du donneur vivant et critères de sélection selon des Recommandations

18. Bilan médical avant don de rein Importance capitale pour minimiser le risque de la procédure du don Rechercher toute pathologie susceptible d’augmenter le risque du geste chirurgical, de l’AG une pathologie rénale ou générale pouvant avoir un retentissement rénal au cours de son évolution Près de 30% des donneurs évalués ne sont pas retenus Réalisé par étapes, pour éviter au donneur potentiel des examens inutiles et coûteux

19. Aspects éthiques et réglementaires

20. Avant un don de rein • le donneur doit être évalué au plan médical et psycho-social • il doit être informé (bilan, risques, devenir du greffon chez le receveur, différentes alternatives thérapeutiques pour le receveur) • il doit être capable de comprendre les informations du processus de consentement • la décision de donner doit être volontaire et s’accompagne de la liberté de se retirer du processus à tout moment

21. Elargissement du cercle des donneurs (1)Loi relative à la bioéthique du 06/08/04 complétée par le décret de 05/2005 • Dans l’intérêt thérapeutique d’un receveur • Donneurs apparentés Père ou mère, frère ou sœur, fils ou fille, grands-parents, oncle ou tante, cousin(e) germain(e) • Donneurs non apparentés Conjoint, toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins 2 ans avec le receveur, conjoint du père ou de la mère • Pas de mineur ou de majeur faisant l’objet d’une mesure de protection légale

22. Elargissement du cercle des donneurs (2)Loi relative à la bioéthique du 7 juillet 2011 • Article 7 « toute personne pouvant apporter la preuve d’un lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur »

23. Elargissement du cercle des donneurs (3)Loi relative à la bioéthique du 7 juillet 2011 • Article 7 « En cas d’incompatibilité entre la personne ayant exprimé l’intention de don et la personne dans l’intérêt de laquelle le prélèvement peut être opéré…, rendant impossible la greffe, le donneur et le receveur potentiels peuvent se voir proposer le recours à un don croisé d’organes. Celui-ci consiste pour le receveur potentiel à bénéficier du don d’une autre personne ayant exprimé l’intention de don et également placée dans une situation d’incompatibilité à l’égard de la personne dans l’intérêt de laquelle le prélèvement peut être opéré…, tandis que cette dernière bénéficie du don du premier donneur. En cas de mise en œuvre d’un don croisé, les actes de prélèvement et de greffe sont engagés de façon simultanée respectivement sur les deux donneurs et sur les deux receveurs. L’anonymat entre donneur et receveur est respecté. »

24. Elargissement du cercle des donneurs (3)Loi relative à la bioéthique du 7 juillet 2011 • Article 8 «Une information est dispensée dans les lycées et les établissements d’enseignement supérieur sur la législation relative au don d’organes à fins de greffe et sur les moyens de faire connaître sa position de son vivant soit en s’inscrivant sur le registre national …, soit en informant ses proches. Ces séances peuvent associer les personnels contribuant à la mission de santé scolaire ainsi que des intervenants extérieurs, issus notamment des associations militant pour le don d’organes. De même, une sensibilisation au don du sang est dispensée …»

25. Aspects réglementaires • Expression du consentement devant le président du TGI: consentement libre et éclairé, don conforme aux conditions prévues • Comité d’experts: vérifie que l’information a été donnée et comprise, l’absence de réticence inavouée du donneur ou de pressions • Registre de suivi des donneurs: connaître leur devenir médical

26. Relations donneur-receveur en France entre 2000 et 2005

27. Aspects psychologiques

28. Aspects positifs • Détermination spontanée • Motivation particulièrement forte pour parents et conjoints • Après le don, seuls 1 à 6% regrettent leur geste • Influence positive sur leur qualité de vie, reconnaissance d’avoir donné, amélioration de l’estime de soi • Période post-opératoire plus facile que prévue • Reconnaissance et estime vis-à-vis des équipes médicales

29. Difficultés • Décision de donner possiblement ambivalente (homme: acte valorisant, femme: obligation familiale, fratrie: altruisme et pression familiale) • Peur présente dans le processus, pour eux-mêmes et pour le receveur : informer !! • Décision de recevoir anxiogène : risques du donneur et pour les enfants qui reçoivent des parents, obligation et contrôle • Période d’évaluation du donneur pénible surtout si elle est longue • Relations parents-enfants compliquées, parfois regrets exprimés par les adolescents

30. En pratique • Le donneur et le receveur doivent être bien informés pour répondre ensemble OUI • Le receveur doit être « greffable » et ne pas présenter une maladie rénale à risque élevé de récidiver sur le greffon • Le donneur doit être en bonne santé ET avoir une fonction rénale normale • Le crossmatch entre donneur et receveur doit être négatif • Accords des chirurgien, anesthésiste, psychiatre et néphrologue • Accord du Comité d’experts • Expression du consentement du donneur au Tribunal de Grande Instance • Journée opératoire • Surveillance néphrologique et urologique des 2 patients • Répertoire des donneurs vivants / Suivi des transplantés : annuel et obligatoire

31. Conclusion • Meilleurs résultats pour le receveur • Risques faibles pour le donneur grâce à son évaluation médicale exhaustive et rigoureuse • Don du vivant = entreprise complexe pour toutes les parties impliquées • Si possible avant la dialyse

32. Vrai ou Faux ? • A. Les résultats de la transplantation rénale avec donneur vivant sont supérieurs à ceux de la transplantation avec donneur décédé • B. Le donneur vivant de rein court un grand risque de devoir dialyser un jour • C. Le donneur doit exprimer son consentement au don de rein devant le tribunal de grande instance • D. Un donneur peut-être choisi au sein d’une famille par un conseil de famille même si le donneur n’est pas d’accord • E. Le donneur et le receveur doivent être de la même famille • F. Il est impossible de greffer un patient avec un rein de donneur vivant avant qu’il n’ait commencé la dialyse