Doutorandas: Ingrid Tavares Juliana Caldas

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTEDEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRADA INTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA Doutorandas: Ingrid Tavares Juliana Caldas

3. Introdução • A capacidade de manter uma VA segura representa uma habilidade obrigatória para médicos intensivistas. • Pacientes em UTI apresentam graus variados de hipoxemia, acidose e instabilidade hemodinâmica toleram mal o atraso em estabelecer uma VA. • Condições associadas: hipertensão intracraniana, isquemia miocárdica, sangramento das vias aéreas ou vômitos podem ser agravados na tentativa de intubação. • Muitos fatores complicam a estabilização rápida das VA em pacientes críticos (tornam-se resistentes as tentativas de intubação; apresentam edema de glote; equipe despreparada). • Adotaram abordagens algorítmicas para avaliação de VA e sequência rápida de intubação (SRI). • SRI (vantagens): aumenta o sucesso da intubação em 98% e reduz complicações. • Objetivo: descreve as abordagens padronizadas para avaliação das VA e SRI com a intenção de ampliar o uso dessas técnicas no ambiente da UTI.

4. Avaliação da via aérea • Via aérea difícil: fatores clínicos que complicam a ventilação por máscara ou intubação por médicos experientes e habilidosos. • Ventilação difícil: inabilidade de um anestesista treinado em manter uma saturação de oxigênio > 90%, usando máscara facial com O2 a 100%. • Intubação difícil: > 3 tentativas ou > 10 min.

5. Avaliação da via aérea • Pacientes estáveis conseguem tolerar 10 min de tentativa de intubação, sem sequelas. • Pacientes críticos podem desenvolver efeitos adversos em um tempo mais curto na falta de ventilação ou intubação. • 3% dos pacientes críticos falecem dentro de 30 min de intubação de emergência. • As complicações ocorremem até 78% dos pacientes que requerem intubação de emergência (intubação esofágica [8-18%] e aspiração [4-15%]).

6. Avaliação de ventilação difícil • Fatores anatômicos e funcionais podem interferir no uso da máscara facial para a ventilação. • Anatômicos: • Anormalidades da face, VA superiores e inferiores. • Complacência toracoabdominal • Obesidade: • Tecido oral redundante • Diminuição da complacência respiratória • Cefalomegalia

7. Avaliação de ventilação difícil • Funcionais: • Alteração do estado mental (perda do tônus da VA) • Doenças críticas • Medicações (sedativos, BNMs, opióides) • Sedação inadequada, excesso de saliva, manipulação da orofaringe laringoespasmo obstrução da VA

8. Avaliação de intubação difícil • Sistema de Classificação Mallampati: • Utilizado para avaliação de pacientes em pré-operatório • Prediz dificuldade de intubação

9. Avaliação de intubação difícil • Outros fatores que predizem intubação difícil: • Abertura oral < 3 cm • Extensão cervical < 35º • Grande comprimento incisivo • Pescoço curto, grosso • Pouca translação mandibular • Palato estreito • Distância tireomentoniana < 7 cm

10. Farmacologia da VA avançada • Estimulação da VA com laringoscópio e tubo endotraqueal  descarga simpática  hipertensão e taquicardia  injúria no miocárdio e cerebrovascular em pacientes críticos • Intubação  Broncoespasmo e tosse  agravo de condições como asma, HIC e HIO • Pré-indutores: • Opióides • Lidocaína • Antagonistas beta-adrenérgicos • BNM não despolarizantes

11. Drogas pré-indutoras • Opióides : Fentanil • Efeitos sedativos e analgésicos • Rápido início de ação e curta duração • Atenua a resposta hipertensiva à intubação • Derivados (sufentanil e alfentanil)  ↓ Taqui e Hipertensão. • Doses altas e infusões rápidas  rigidez de parede torácica • Cautela: pacientes em choque grave! • Dose: 2-3 mcg/kg • Lidocaína • ↓ a resposta hipertensiva, reatividade das VA, previne HIC e diminui a incidência de arritmias.

12. Drogas pré-indutoras • Esmolol • Beta-bloq cardioseletivo • Início rápido e curta duração • Estudos mostram que é mais efetivo para ↓ taquicardia e hipertensão • Indicações: sinergismo com fentanil; pacientes neurocirúrgicos com HIC • Cautela: pacientes com risco de hipovolemia • BNMND: • Recomendado em pacientes com HIC ou HIO que irão receber succinilcolina na indução

13. Agentes indutores • Etomidato • Hipnótico • Rápida indução da inconsciência • Não afeta a PA • Efeito protetor no cérebro (reduz fluxo sanguíneo e consumo de oxigênio) • Indicações: hipotensão, politraumatizado • Efeitos adversos: Náuseas, vômitos, mioclonia e diminuição do limiar convulsivante, supressão adrenal.

14. Agentes indutores • Propofol • Induz hipnose • Efeitos anticonvulsivantes e antieméticos • Reduz a PIC e o metabolismo cerebral • Facilita a SRI • Indicações: traumatismo craniano isolado ou estado de mal epiléptico, pacientes hemodinamicamente estáveis e com contra-indicação ao uso de succinilcolina ou BNMND • Efeitos adversos: hipotensão

15. Agentes indutores • Quetamina • Ação rápida - efeitos amnésicos, analgésicos e simpaticomiméticos • Inibe seletivamente o córtex e tálamo e estimula o sistema límbico • “fenômeno de emergência” - alucinações e sofrimento emocional extremo (evitados com benzodiazepínicos) • Efeitos centrais simpaticomiméticos: isquemia cardíaca por aumento do DC e PA  aumento do consumo de O2 pelo miocárdio • Vasodilatador cerebral e broncodilatador • Indicações: Asma e DPOC. • Contra-indicações: SCA, HIC, HIO.

16. Agentes indutores • Tiopental sódico • Rápido início de ação (30seg) e meia vida curta • Uso limitado na RSI • Efeitos: depressor do SNC • Hipotensão secundária a inibição simpática, resultando em diminuição: da contração miocárdica, da resistência vascular periférica e do retorno venoso central • Indicação: normotensos, normovolêmicos, estado epiléptico, controle da HIC • Contra-indicação: pacientes com choque hipovolêmico ou distributivo

17. Agentes indutores • Escopolamina • Anticolinérgico muscarínico de meia-vida curta • Efeitos sedativos e amnésicos • Não produz conseqüênciashemodinâmicas • Indicação: choque descompensado • Efeitos adversos incluem reações psicóticas, taquicardia e dilatação papilar profunda

18. Bloqueadores Neuromusculares - BNMs • Facilitam a laringoscopia e intubação traqueal por causar relaxamento da musculatura esquelética • 2 Classes: • Despolarizantes: ativam receptores da Ac • Não despolarizantes: inibem receptores da Ac

19. Agentes despolarizantes: Succinilcolina • Relaxante muscular mais administrado para RSI: início de ação rápido (30 a 60 s) e curta duração (5 a 15 min) • Principais complicações: hipercalemia, alterações no ritmo cardíaco, hipertermia maligna

20. Agentes despolarizantes: Succinilcolina • Contra-indicações: • História pessoal/familiar de hipertermia maligna • Intubação ou ventilação com máscara difíceis • Miopatia • Neuropatia crônica/AVC • Sepse > 7 dias • Desnervação / lesão por esmagamento > 3 dias • Glaucoma de ângulo estreito • Queimaduras graves > 24h • Lesões oculares penetrantes • Hipercalemia • Distúrbios da pseudocolinesterase plasmática • Cuidado: DRC! Monitorização rigorosa da hipercalemia • Dose na SRI: 1,5 mg/Kg

21. Agentes não despolarizantes: Rocurônio • Alternativa à succinilcolina na SRI • Rápido início (1-2 min) e duração intermediária (45-70 min) • Taxa de sucesso de intubação semelhante à succinilcolina • Dose: 0,6-1,0 mg/kg • Os efeitos podem ser revertidos com inibidores da acetilcolinesterase (neostigmina ou edrofônio) e doses vagolíticas de atropina • Contra-indicação absoluta: alergia a drogas neuromusculares aminoesteróides

22. Manejo da VA na UTI • ASA (1993/2003): guideline para o manejo da VA difícil na sala de cirurgia • Walls e col.: • Abordagem padronizada para o manejo de VA na emergência • SRI: técnica mais utilizada (98,5% de sucesso) • Algoritmos para intubação modificados de Walls e col.: • Universal airway • Crash airway • Difficultairway • Failedairway

24. SRI • Maior sucesso e menos complicações • Complicam a SRI: • Acidose grave • Depleção de vol. Intravascular • Descompensação cardíaca • Lesão pulmonar grave • 6 P: • Preparação • Pré-oxigenação • Pré-medicação • Paralisação • Passagem do tubo • Cuidados Pós-intubação

25. SRI • Preparação • Necessidade de intubação • 5-10 min • Avaliação da VA • Preparação do material • Pré-oxigenação: • 100% O2 através de máscara por 5 min • Pacientes alertas: 8 inspirações profundas • Cria reserva pulmonar de O2 que limita a dessaturação durante o procedimento • Pacientes que não alcançam adequada oxigenação: VPP

26. SRI • Pré-medicação: individualizada/circunstâncias clínicas • Proporciona sedação, analgesia e atenuação da resposta fisiológica • 2-3 min antes da laringoscopia • Indutores (etomidato) e BNMs (succinilcolina): imediatamente após pré-oxigenação adequada e pré-indução • Manobra de Sellick: prevenir aspiração e reduzir insuflação gástrica em paciente com VPP • Passagem do tubo: • Laringoscopia: visualização das cordas vocais • Tubo traqueal, insuflar cuff

27. SRI • Pós-intubação: • Confirmar intubação traqueal e oxigenação/ventilação adequadas • Ausculta pulmonar e epigástrica • Expansão torácica • Detector de CO2 • Verificar cuff • Fixar tubo • RX tórax • Gasometria arterial

28. Conclusão • Manejo avançado de VA: habilidade obrigatória para médicos intensivistas. • Adoção de abordagens algorítmicas e SRI: • Melhores taxas de sucesso para a intubação de emergência em pacientes instáveis • Redução das complicações relacionadas ao controle das VA • SRI: requer uma compreensão completa da fisiologia da intubação e das drogas utilizadas

30. Introdução • Controle da via aérea é prioridade • Tubo endotraqueal: prover oxigênio, manter ventilação e reduzir risco de aspiração • Fracasso em garantir uma VA adequada  principal causa de morte evitável após o trauma • EAST - Eastern Association for the Surgery of Trauma em2002: indicações para intubação precoce (EI) • Outras Indicações de intubação (DI) • Objetivo: Avaliar a incidência e resultados da intubação precoce: EI x DI

31. Materiais e métodos • Análise retrospectiva: • 1000 pacientes consecutivos • Centro de Trauma nível I • 20 out/2001 a 30 jun/2006 • Intubação precoce: • Intubação endotraqueal ou via aérea cirúrgica realizada por qualquer razão em qualquer local dentro do hospital nas primeiras 2h após a chegada. • Decisão de intubação: cirurgião

32. Materiais e métodos • Intubações foram revistas quanto: • Indicação primária • Local do procedimento • Nível/especialidade do médico • Aderência ao protocolo de SRI • Número de tentativas • Exame de imagem pós-intubação • Complicações • Pacientes classificados de acordo com a indicação: EI ou DI

33. Materiais e métodos • EI: • Obstrução de VA • Hipoventilação ou hipoxemia • Parada cardíaca • Comprometimento cognitivo grave (GCS < 8) • Choque hemorrágico grave • DI: • Trauma facial ou de pescoço (sem obstrução de VA) • Alteração do estado mental (GCS > 8) • Combatividade • Desconforto respiratório • Manejo pré-operatório

34. Resultados • 10.137 pacientes de trauma avaliados em 56 meses: • 1.078 foram intubados (10,6%) • 78 excluídos • 55,6% por EI • 44,4% por DI

35. Resultados • Pacientes intubados por EI apresentaram lesões mais graves que DI, definidas por um maior ISS (escore de gravidade do trauma) e menor Glasgow na admissão. Eles permaneceram mais tempo internados e tiveram maior taxa de mortalidade • SRI foi utilizada em 96%. Sucesso da intubação foi menor quando foram realizadas por residentes • Complicações: 116 pacientes • 11,7%: EI • 11,5%: DI

36. Discussão • 1º estudo a avaliar a prática de intubação contra as recomendações da EAST • Taxa global de intubação: 10% • 44% realizadas por DI • Principais indicações: combatividade ou alteração do estado mental, não identificadas pela EAST • Aumento do nº de intubações • Implementação do protocolo de SRI pré-hospitalar • EAST Guidelines: não trata adequadamente os pacientes que necessitam de controle da VA que são identificados total ou parcialmente pelas DI. • Altas taxas de intubação bem-sucedida: • Adesão ao protocolo SRI

37. Conclusões • Intubação precoce por EI ou DI é segura e eficaz. • Adesão consistente ao protocolo de intubação pode ter mantido complicações a um mínimo. • EAST Guidelines pode não identificar todos os pacientes que se beneficiariam de intubação precoce após o trauma. • Limitações: • Estudo retrospectivo; necessidade de resultados a longo prazo. • Resultados podem não ser relevantes para outros centros.