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HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE

HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE. JULIANA PELAEZ Q GINECOBSTETRICIA CES. HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE. Ocurre entre 15-25% de los embarazos. 50%:Siguen normales. HEMORRAGIA : Signo de: Aborto, EE, neoplasia trofoblastica . TODA MUJER en E.F. con o sin SANGRADO y DOLOR

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HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE

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Presentation Transcript

  1. HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE JULIANA PELAEZ Q GINECOBSTETRICIA CES

  2. HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE • Ocurre entre 15-25% de los embarazos. • 50%:Siguen normales. HEMORRAGIA: Signo de: Aborto, EE, neoplasia trofoblastica. TODA MUJER en E.F. con o sin SANGRADO y DOLOR ABDOMINAL:P.I.E

  3. ABORTO • Perdida sem 20-24 o cuando el producto pesa < 500 gr. • Principal complicacion: 30-60% embarazos. • Solo 15%: Reconocidos clinicamente. • MENOR SEMANA 12:La mayoria • MAYOR SEMANA 12: 1-2%

  4. AMENAZA ABORTO • 25% casos. • SANGRADO con o sin DOLOR. • SIN cambios cervix. • < sem 20-24

  5. ABORTO INCOMPLETO • Expulsion de producto parcial de la gestacion. • Retencion de partes fetales, membrana o placenta. • ExFisico:Cervix abierto, con sangrado activo a veces restos en el interior.

  6. ABORTO COMPLETO • Expulsion TOTAL del producto. • DX: HC+Presencia o ausencia de sangrado, cuello cerrado. • Requiere US:confirmar. • Mas probable cuando es antes de la semana 12

  7. ABORTO EN CURSO, INMINENTE O INEVITABLE • Aborto en proceso por RPM, cuello abierto, sin expulsion del producto.

  8. ABORTO RETENIDO • Cuando hay muerte fetal o embrionaria SIN sangrado. ABORTO FRUSTRO • Retencion: Mas de 4 Semanas

  9. ABORTO RECURRENTE • Perdida espontanea de 3 o + embarazos intrauterinos/forma consecutiva/mismo padre < semana 23. • 0,5-2%. • Otras definiciones:2 o mas

  10. ETIOLOGIA • 70%:Causa cromosomica -(trisomias 68%) -triploidias (17%) -monosomias (10%) • Infecciones. • Alteraciones endocrinas:madre (TSH, DM). • Alteraciones autoinmunes:SAF, Alt uterinas. • Insuficiencia de Pg (cuerpo luteoinsuf) • La Pg no se sabe si es la causa o la consecuencia del aborto.

  11. FACTORES ASOCIADOS • Edad materna avanzada • DM, Hipotiroidismo, enf autoinmunes, infecciones • Incompetencia cervical, miomatosis • Periodo intergenesico corto • Antecedentes de aborto previos • Trauma • Presencia de DIU • Alucinogenos • OH • Medicamentos • Toxicos

  12. DIAGNOSTICO • EX.FISICO DETALLADO: ESPECULOSCOPIA+Tacto Vaginal. (para aclarar origen del sangrado). • Buscar masas anexiales • CUELLO CERRADO:A de A, Lo siguiente es:US (viabilidad del embarazo) • CERVIX ABIERTO o PALPO RESTOS: Hago US (definir si aborto completo o incompleto)

  13. ECOGRAFIA • Relacion de los niveles de BhCG y la estructura vista: • BhCG:> de 1000-1500:Ver saco gestacional • Embrion:6 semana • Embriocardia:6 semana • Embarazo con saco gestacional de 20 mm SIN embrion:ANEMBRIONADOo PERDIDA TEMPRANA DEL EMBARAZO • Embrion de 7 mm SIN embriocardia:MET o ABORTO RETENIDO.

  14. TRATAMIENTO AMENAZA DE ABORTO: SI VITALIDAD: • Reposo • Acetaminofen o buscapina • Progesterona???No disminuye riesgo de aborto SI la US muestra saco gestacional MENOR 20 mm sin embrion o embrion sin actividad cardiaca y menor 7 mm: US CONTROL EN 7 DIAS.

  15. ABORTO COMPLETO: • Cuello cerrado, sangrado escaso, no dolor, US que NO muestra restos. • Endometrio menor 15 mm:NO LEGRADO • Esto requiere US previa con embarazo in-utero.

  16. ABORTO INCOMPLETO • Evacuacion uterina SI hay sangrado, infeccion o embarazo mayor 12 semanas. • Manejo expectante:Exitoso en 82%, vigilancia clinica. • Tiempo prudente para esperar que el aborto sea completo es de 9 dias.

  17. ABORTO EN CURSO O RETENIDO • Maduracion cervical con Pg: MISOPROSTOL 600-800mg via vaginal (disminuir riesgos de perforacion uterina) y curetaje posterior. • Antibioticoprofilactico antes legrado y si se documenta vaginosis, para disminuir riesgo de endometritis. • Si Rh negativa aplicar inmunoglobulina anti D, (excepto en anembrionado).

  18. EMBARAZO ECTOPICO • Implantacion del blastocisto por fuera de cavidad. • Complica el 2% embarazos. • Localizacion mas comun:TROMPA (98%), Ovario, cervix, cicatrices de la cesarea, cavidad pelvica y en visceras abdominales. • PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD En 1 t. Causa 10% de mortalidad en la gestacion. • Principal causa:EPI, Cirugiatubarica, EE previo, TRA, Fumar, mas de 35 años, promiscuidad. • DIU y esterilizaciontubarica:Localizacionectopica del alta del 25-50%.

  19. DIAGNOSTICO E.E. • DOLOR, SANGRADO Y AMENORREA. • No patognomonicos. • Puede debutar con CHOQUE SEVERO HIPOVOLEMICO (Ruptura del EE) • Se realiza US TV y medicion de la BhCG

  20. ECOGRAFIA EN EE • S:88-98% • Saco gestacional extrauterino con polo embrionario y actividad cardiaca. • Ver liquido en el fondo de saco posterior con endometrio grueso.

  21. MEDICION DE LA BhCG • BhCG:>1500: Ver saco gestacional. En EE el aumento de la BhCG es < o puede bajar. • <1500 BhCG: Control en 48 horas y nueva US. • SI la BhCG va en descenso medir hasta que se negativice.

  22. TRATAMIENTO • MEDICO: METROTEXATE, Tasa de éxito similiar al manejo Qx (>92%) • QUIRURGICO

  23. INDICACIONES DE MANEJO MEDICO • BhCG MENOR 5000 UI/l • Masa anexial MENOR de 4 cm • Ausencia de embriocardia • Presencia de paciente estable, sin dolor, sin sangrado activo, sin hipotension. • NO enfermedad hepatica (CI METOTREXATE) • Enf pulmonar • Enfhematologica • Enf acido peptica • Antes de iniciar el manejo medico:AST, ALT, DHL. CREATININA, HEMOGRAMA.

  24. ESQUEMA DE MANEJO METOTREXATE • DIA 1:BhCG, Pruebas de laboratorio. METOTREXATE 50 mg/m2, IM DU • DIA 4:BhCG control • DIA 7:BhCG control SI baja menos del 15% respecto al dia 4, nueva dosis de metotrexate. SI baja mas del 15% continuar con Control Semanal hasta que se Negativice la Beta.

  25. MANEJO QUIRURGICO • LAPAROSCOPIA: Personal entrenado. PERO: Mas persistencia de tejido trofoblastico. • LAPAROTOMIA: SALPINGUECTOMIA Vs SALPINGOSTOMIA: Depende de: -Deseo de fertilidad de la paciente -Compromiso de la paciente. -Estado de la trompa contraria.

  26. MANEJO EXPECTANTE Cuando: -BhCG MENOR de 1000 -En descenso sin intervencion. -SIN inestabilidad.

  27. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS • RMO:1 h antes del inicio del t.de.p • RPMO:< semana 37 • RPMO: • 3% Embarazos • 1/3 PP • Asociado a: infeccionintrauterina:Cultivo L.A positivo 25-35% • compresioncordon umbilical, abruptio, complicaciones fetales (Depende de la EG). MECANISMOS RPMO: • Aumento de la AU • Sobredistension:polihidramnios • Embarazo gemelar

  28. FACTORES DE RIESGO • Bajo nivel socio economico • Sangrado anteparto • IMC < 19 • Fumadora • Deficit vitamina C • Enfermedades del tejido conectivo • Antecedente de conizacion o cerclaje • ETS • APP • Amniocentesis • En la mayoría de las pacientes NO se logra DOCUMENTAR CAUSA

  29. DIAGNOSTICO • 90%:HC+ExFisico • SINTOMA: Salida de liquido por vagina inmotivada e indolora. • En ocasiones acompañada de AU. • ESPECULOSCOPIA:Verificar salida de liquido, verificar el OCE, Maniobras de valsalva o presionfundica • NO TACTO VAGINAL:Riesgo de infeccion, SOLO si hay trabajo de parto activo.

  30. PRUEBAS DIAGNOSTICAS • MEDICION Ph PAPEL NITRAZINA: • Tomar muestra de LA con aplicador • No tomar moco ni secrecion. • Aplicarla sobre el papel • Cambio a color AZUL:Ph 6,0 (alcalino): INDICA PRESENCIA DE L.A. • FP:15%:Alcalinizacion por semen, trichomona, Gardnerella.

  31. PRUEBAS DIAGNOSTICAS • ARBORIZACION EN HELECHO: • Tomo muestra • Extenderla en un portaobjetos • Dejar secar por 10 minutos • Ver en microscopio HELECHO FINO:POSITIVA • Es un helecho fino, no es grueso ni oscuro.

  32. ECOGRAFIA • Valorar el L.A, Si esta disminuido <5:Confirma. Si es normal no se descarta la RPM.

  33. AMNIOINFUSION DE COLORANTE • INDIGO DE CARMIN (Colorante esteril, azul) • 2cc en SSN. • Se deja una gasa en vagina • Gasa impregnada: CONFIRMO DIAGNOSTICO

  34. PRUEBAS RAPIDAS • S:98% • E:87-100% • Disponibles en el mercado • Factor de crecimiento de insulina:1IGFBP-1, Microglobulina placentaria alfa 1 PAMG-1

  35. TRATAMIENTO • Balancear riesgos de PREMATURIDAD y TRATAMIENTO CONSERVADOR (Abruptio, infeccion, prolapso cordon) • Una vez Dx definir manejo conservador-expectante (depende EG). • Evaluar el Bienestar fetal:Signos de amnionitis, muerte fetal, malformacion severa, estado fetal no tranquilizador, tdep avanzado.

  36. RPMO MENOR DE 24 SEMANAS • Consejeria, acompanamientopsicologico. • Dejar progresar • Terminacion de la gestacion • Alta u Hospitalizacion • Manejo expectante hasta la semana 34?? • Muerte fetal alta:20%, La mitad de los fetos nacera en la semana siguiente a la ruptura. • Retardo motor severo:30%. • Alto riesgo de infeccionmaterna:Amnionitis, endometritis, sepsis, abruptio.

  37. RPMO MENOR DE 24 SEMANAS • Explicarle a la madre el pronostico fetal pobre. • TERMINACION DE LA GESTACION:INDUCCION con OXITOCINA o ANALOGOS DE Pg. • Si la paciente desea continuar gestacion: HOSPITALIZAR valorar condiciones materno-fetales y dar alta, volver a hospitalizar semana 24 para manejo EXPECTANTE.

  38. RPMO 24-32/34 SEMANAS • Manejo expectante • Hospitalizacion • Maduracion pulmonar • Evitar infeccion • Tromboprofilaxis • Llevar hasta semana 34:TERMINACION

  39. RPMO 24-32/34 SEMANAS • Si la paciente NO esta en T.de.P y NO hay contraindicacion se HOSPITALIZA para MANEJO EXPECTANTE, Hasta la semana 34 o hasta que haya maduracion pulmonar. • Si hay T.de.P, se uteroinhibe por 24-48 h, hasta lograr maduracion pulmonar. • Si continua la actividad uterina se deja progresar , pues puede ser un signo de infeccion.

  40. RPMO ENTRE DE 32/34 SEMANAS • Maduracionpulmonar • Terminacion

  41. RPMO MAYOR 34 SEMANAS • TERMINACION inmediata del embarazo para disminuir el riesgo de infeccion. • Si hay dudas en la EG: Aplicar ESTEROIDES y 48 h despues TERMINAR LA GESTACION.

  42. INFECCION • En la especuloscopia tomar muestras para DIRECTO Y GRAM DE FLUJO • S.AGALACTIAE Grupo B • Chlamydia • Urocultivo • Hemograma • Amniocentesis a las pacientes con sospecha de infeccion o cuando requiere pruebas de madurez pulmonar

  43. EVALUACION DE BIENESTAR FETAL • Valorar la FCF • Descartar compresion del cordon, abruptio • Realizar NST, PBF

  44. HOSPITALIZACION Y MANEJO • MANEJO EXPECTANTE: Hospitalizar III nivel por una cesarea emergencia, UCI neonatal. • CONTRAINDICADO MANEJO AMBULATORIO.

  45. CONTRAINDICACIONES MANEJO EXPECTANTE • Amnionitis • Abruptio placentario • Malformacion fetal severa • Estado fetal no tranquilizador • Trabajo de parto avanzado.

  46. MANEJO EXPECTANTE • Hospitalizar • REPOSO Relativo • Evaluacion del bienestar fetal • Descartar proceso infeccioso:fiebre, taquicardia materna-fetal • PCR, HLG diario, o alternos con PBF o NST. SIGNOS DE INFECCION:TERMINAR GESTACION • Aumento de reactantes de forma subita • Oligoamnios persistente • Disminucion de mov fetales y respiratorios

  47. ESTEROIDES • PILAR DEL MANEJO • SI hay actividad uteroinhibir * 48 h para accion. • Su uso produce:LEUCOCITOSIS, Alt PRUEBAS BIENESTAR FETAL, DISMINUCION MOV FETALES Y RESPIRATORIOS. • Este efecto es solo por 48 horas.

  48. ANTIBIOTICOS • Disminuyen riesgo de infeccion, aumenta periodo de latencia. • NO disminuye mortalidad perinatal, NO beneficios a largo plazo. • USO????? • IDEAL???? • Recomendaciones de autores:AMPICILINA+ERITROMICINA por 7 dias. • Ac.clavulanico:NO por riesgo de ECN • No son de uso RUTINARIO en la RPMO.

  49. TERMINACION DEL EMBARAZO • En embarazo entre 32-34 sem:PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR, si hay madurez:INDUCIR TERMINACION. • Solo dejar llegar hasta la semana 34. • NO es CESAREA de manera RUTINARIA.

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