INTERÊT DE L’ALLAITEMENT MATERNEL CHEZ LE PREMATURE

1. INTERÊT DE L’ALLAITEMENT MATERNEL CHEZ LE PREMATURE Dr S. FOURNIER-FAVRE – Service du Professeur JC PICAUD (CHU Montpellier)

2. Composition du lait maternel

3. Protéines • Teneur de 8 à 12 g/l : • Inférieure à celle des autres mammifères. • Mais adaptée au nourrisson : • Absorption parfaite. • Profil adapté des acides aminés. • Protéines adaptées : • Micelles de caséines plus petites. • 60% de protéines solubles. Vidange gastrique plus rapide

4. Protéines • Parmi les protéines solubles : • Immunoglobulines (Ig A sécrétoires++). • Lactoferrines. • Lysozyme. • Bétadéfensine 1. • Enzymes (Lipase SSB). • Facteurs de croissance (action trophique). • Cytokines pro et anti-inflammatoires.

5. Lipides • Teneur en lipides : • 35 g/l proche de celle du lait de vache. • Mais coefficient d’absorption des graisses très supérieur : • 80% contre 60% dans les premiers jours. • 95% contre 80% à trois mois. • Grâce à : • Une lipase (SSB) contenue dans le lait. • Structure des triglycérides. • Richesse en cholestérol : • Membranes, précurseur hormonal, développement cérébral. • Richesse en AGPI : • Maturation cérébrale et rétinienne.

6. Glucides / Oligosaccharides • Lait de vache : • 100% lactose. • Lait de femme : • 75 g/l de glucides : • 63 g de lactose. • 12 g d’oligosaccharides. Prébiotiques = Mise en place flore intestinale en favorisant les bifidobéctéries (Bifidobacterium Bifidum)

7. Intérêt de l’allaitement maternel Lait de mère Allaitement Maternel Diminution du risque d’ECUN Renforcement du lien mère-enfant Acide Gras PolyInsaturés (AGPI) Flore intestinale

8. Don de lait personnalisé Don de lait cru

9. Un aliment évolutif • Avec l’âge gestationnel: • Lait de femme accouchant prématurément plus riche en AGPI. • Avec le temps: • Colostrum puis lait « mature ». • Avec la tétée : • En cours de tétée, enrichissement en graisses et micelles de caséine.

10. Don de lait personnalisé d’une mère à son enfant hospitaliséCirculaire du 16 décembre 1997

11. Sérologies : • Mêmes exigences que pour le don anonyme : AC-VHC, VIH1, VIH2 et Ag HBs avant toute administration de lait • Mais HTLV1 et 2: seulement population à risque (Caraibes, Afrique noire Japon, Asie Sud-Est) • Information : • Personnel unité néonatologie : • informe la mère (recueil, transport lait), • mère peut garder lait recueilli dans réfrigérateur 24h puis le congeler

12. Lait donné à l’enfant dans un délai < 12 h Si respect des conditions d’hygiène pendant le recueil et le transport (chaîne du froid) Possibilité de don direct sans contrôles bactériologiques ni pasteurisation préalable Lait ne doit pas être mélangé au lait d’autres mères.

13. Lait donné à l’enfant dans un délai  12 h Contrôles bactériologiques Conforme Non Conforme Pasteurisation à basse température Puis refroidissement rapide Destruction Contrôle bactériologique à H48 - + Destruction Conservation max 48h à +4°C Au-delà congélation à –18°C

14. Traitement du lait et effets sur ses propriétés • Propriétés nutritionnelles : • Destruction de la lipase SSB. • Moins bonne digestion des graisses.

15. Traitement du lait et effets sur ses propriétés • Propriétés immunologiques : • Destruction des agents anti-infectieux. • Par la pasteurisation et la congélation. Lawrence 2005

16. Don de lait cru et risques pour le prématuré

17. Fragilité du prématuré • Nombreuses expositions à des agents pathogènes: • Bactériens (S. epidermidis, S. aureus …). • Viraux (CMV, HBV, HCV, HIV, HTLV …) • Passage transplacentaire des anticorps : • Essentiellement après 28 SA. • Protection passive de l’enfant à terme.  « Immuno-déficience » du prématuré.

18. Risque d’infection à CMV

19. Infection congénitale : 0,5 – 2% des enfants de mère CMV . Atteintes neurologiques et séquelles sensorielles (surdité). Contamination du prématuré : Transfusion (exceptionnel). Lait maternel : Jusqu’à 96 % des mères séropositives pour le CMV excrètent du CMV dans le lait (PCR). Infection à CMV En pratique toutes les mères CMV  excrètent du CMV

20. Infection à CMV post-natale chez le prématuré • Signes cliniques : • Tableau d’infection grave (« sepsis-like »). • Hépatomégalie. • Pneumopathie. • Thrombopénie. • Neutropénie. • Conséquences à long terme ???

21. Cinétique de l’excrétion dans le lait • Excrétion possible de J1 à 9 mois après l’accouchement. • Le plus souvent 3 à 4 mois. • Pic entre 3 et 5 semaines. Attention à la méthode de détection :  La recherche d’ADN par PCR est beaucoup plus sensible que la culture virale.

22. Evaluation of Cytomegalovirus Infections Transmitted via Breast Milk in Preterm Infants With a Real-Time Polymerase Chain Reaction Assay Ayako Yasuda et al 2003;111;1333-1336 Pediatrics DOI: 10.1542/peds.111.6.1333 S. Croly-Labourdette et al, Transmission du cytomégalovirus par le lait maternel cru aux enfants prématurés : étude épidémiologique pilote. Archives de pédiatrie 13 (2006) 1015-1021

23. Infection à CMV post-natale chez le prématuré • Maschmann J, Hamprecht. K, Dietz K et alCytomegalovirus infection of extremely low-birth weight infants via breast milk.Clin Infect Dis. 2001 Dec 15;33(12):1998-2003. • Enfants de moins de 32 SA et de moins de 1500 grammes. • 87 enfants « exposés » au CMV via le lait de mère. • 33 enfants infectés (38%). • Sur les 33 enfants infectés 16 avec signes cliniques (48,5 %).

24. Pas de contre-indication systématique au don direct chez les femmes CMV  ayant un enfant prématuré. • Evaluer le rapport risque / bénéfice: • Acceptation du risque : don de lait cru. • Refus du risque : destruction CMV (congélation 3 jours à – 20°C). • En fonction de la situation: • Mesures de destruction systématique du CMV chez les enfants de < 32 SA et/ou < 1500 g .

25. Risque d’infection bactérienne

26. Possibilité de transmission : • De Staph Aureus sans symptomatologie maternelle. • De transmission de germes potentiellement pathogènes sans infection de l’enfant (Staph epi, Staph aureus …) • Incidence ? Conséquences ?

27. Lait de mère enrichi

28. En cas d’utilisation exclusive de lait de mère non enrichi chez les prématurés de très faible poids de naissance : • Vitesse de croissance réduite. • « Déficits » nutritionnels possibles. Schanler 1999, 2001

29. Concernent essentiellement : • Les protéines. • Le sodium : • Concentration baisse avec la lactation MAIS besoins restent élevés. • Phosphore, Calcium : • Besoins très importants et concentration insuffisante dans le lait de mère. • De plus, restriction hydrique éventuelle aggravant la carence calorique.

30. Intérêt de l’enrichissement : • Plus de calories dans moins de volume. • Correction des « insuffisances » d’apport. • Deux précautions : • Attention à l’osmolarité. • Introduction des protéines de lait de vache partiellement hydrolysées.  Surveillance de la tolérance.

31. CONCLUSION

32. « BREAST IS BEST » • Mais en connaissant les risques potentiels. • Notamment concernant la transmission du CMV. • Pour donner la possibilité aux mamans d’un allaitement dans les meilleurs conditions de sécurité.

33. Conformité : • Flore aérobie  106 / ml. • Staphylocoques dorés  104 / ml. • Pasteurisation à basse température : • Si  104 bactéries / ml  58°C 60 min. • Si  105bactéries / ml  63°C 30 min.