L’ASSURANCE MALADIE FACE AU VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION

1. L’ASSURANCE MALADIE FACE AU VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION DU de Sécurité sociale 2009/2010

2. Spécificités du malade gériatrique Nécessité d’une prise en charge spécifique car : • Polypathologique : exposé à des décompensations somatiques et/ou psychologiques et à des modifications de son mode de vie en raison d’immobilisation ou de dépendance • Fragile : état instable, vulnérabilité aux stress physiques, psychiques, sociaux et environnementaux, risque élevé de dépendance, d’hospitalisations, d’entrée en institution, de mortalité

3. Spécificités du malade gériatrique Principaux marqueurs d’un état fragile : • Age supérieur à 85 ans • Polymédication • Altération des fonctions cognitives, dépression, démotivation • Dénutrition • Troubles neuro-sensoriels • Perte des automatismes et de l’adaptabilité • Instabilité posturale • Sédentarité • Perte d’autonomie pour les actes de la vie quotidienne • Isolement socio-familial

4. Spécificités du malade gériatrique Population : • En augmentation constante • Atteinte de pathologies médicales multiples • Isolement social accru • Difficultés de prise en charge par la médecine de ville • Ne pouvant bénéficier en urgence d’aides à domicile ou d’un placement • Perte d’autonomie touchant 6 à 7 % des personnes de plus de 60 ans

5. Démographie • Longévité accrue : Chaque année, l’espérance de vie s’accroît d’un trimestre. Elle dépasse désormais 80 ans • Vieillissement de la population : Alors que le nombre de personnes de plus de 85 ans est resté stable entre 1995 et 2005, en raison du déficit de naissances lié à la première guerre mondiale, il va quasiment doubler dans les dix prochaines années, passant de 1 100 000 personnes en 2005 à 1 900 000 en 2015 • Augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes : Si la plupart des personnes âgées vont bien vieillir (70% des hommes de 90 ans sont encore autonomes), on estime cependant que la perte d’autonomie touche aujourd’hui 6 à 7 % des personnes de plus de 60 ans

6. Contexte socio-démographique • Charge supplémentaire pour les familles : 26% des personnes les plus dépendantes sont prises en charge exclusivement par un proche • Les personnes âgées veulent pouvoir rester chez elles: Avec le boom démographique des plus de 85 ans à l’horizon 2015, le nombre de personnes très âgées prises en charge à domicile va fortement augmenter • Le mode de prise en charge des personnes âgées est trop binaire, entre maintien à domicile et hébergement en établissement

7. Contexte socio-démographique • La continuité de la prise en charge entre le domicile, l’hôpital et l’établissement n’est pas assez organisée • L’organisation des soins ne prend pas suffisamment en compte les besoins des personnes âgées fragiles, faute de prise en charge gériatrique spécifique alors que les personnes âgées représentent 70% des admissions en urgence D’où des ré-hospitalisations nombreuses et l’accroissement du taux de placement en maison de retraite médicalisée

8. Quelques Chiffres • 1 100 000 personnes de plus de 85 ans en 2005. Elles seront 800 000 de plus en 2015. Leur nombre aura doublé en 2020 • Les maladies neuro-dégénératives (Alzheimer, Parkinson et maladies apparentées) touchent environ 12% des personnes de plus de 70 ans - 850 000 personnes sont actuellement atteintes d’une maladie altérant le fonctionnement du cerveau - 225 000 nouveaux cas sont découverts chaque année - Plus d’un Français sur quatre a au moins un parent touché par une maladie du cerveau

9. Quelques Chiffres • Les maladies neurodégénératives sont à l’origine de : • 70% des placements en institution • 72% des demandes d’allocation personnalisée à l’autonomie (APA) • Il existe aujourd’hui en France : • 87 000 places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) • 610 000 places en maison de retraite dont 390 000 en maisons de retraite médicalisées

10. En Région PACA

11. En Région PACA • En 2005, 71 000 personnes de ≥ 60 ans ont besoin d’une aide pour effectuer les gestes essentiels de la vie quotidienne • Une sur trois vit dans une institution • La proportion des personnes dépendantes augmente fortement avec l’âge : • 2 % entre 60 et 74 ans • près de 30 % chez les ≥ 85 ans • Au cours des 10 prochaines années, le nombre de personnes âgées dépendantes augmentera de 10 % et 1 sur 2 aura 85 ans ou plus

12. Prise en charge par l’assurance maladie

13. Personnes âgées et maladie Une affection de longue durée exonérante est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux ouvrant droit à une prise en charge à 100 % Il s'agit : • des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste de 30 affections établies par décret (article D.322-1 du code de la sécurité sociale) après avis du Haut comité médical

14. Liste des ALD 30 Elle est fixée par le code de la sécurité sociale (art. D 322-1) - accident vasculaire cérébral invalidant ;- insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;- artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;- bilharzioze compliquée ; - insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;- maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;- déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH) ;- diabète de type 1 et diabète de type 2 ;- formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;- hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;- hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;- hypertension artérielle sévère ;- maladie coronaire ;- insuffisance respiratoire chronique grave ;- maladie d'Alzheimer et autres démences ;- maladie de Parkinson ;- maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;- mucoviscidose ;- néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;- paraplégie ;- périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive ;- polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ;- affections psychiatriques de longue durée ;- rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;- sclérose en plaques ;- scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne ;- spondylarthrite ankylosante grave ;- suites de transplantation d'organe ;- tuberculose active, lèpre ;- tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

15. Personnes âgées et maladie • des affections dites « hors liste » relevant de l’article L.322-3-4 du code de la sécurité sociale et de l’article 71-4 du RICP (règlement intérieur des Caisses Primaires) Ce sont des maladies graves de forme évolutive ou invalidante, non inscrites sur la liste précédente, comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse • des polypathologies invalidantes nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois  Pour ces affections, l'Assurance Maladie rembourse à 100 % (du tarif de la Sécurité Sociale) les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires

16. Prise en charge à domicile

17. Prise en charge libérale => Forte densité de professionnels de santé libéraux, notamment paramédicaux en PACA

21. Services de soins infirmiers à domicile Créés par le décret du 8 mai 1981 en application de la loi du 30 juin 1975 afin : • d’éviter l’hospitalisation des personnes âgées lors de la phase aiguë d’une affection pouvant être traitée à domicile • de faciliter le retour à domicile à la suite d’une hospitalisation • de prévenir ou retarder la dégradation progressive de l’état des personnes et leur admission dans les services de long séjour ou dans les sections de cure médicale des établissements sociaux => favoriser le maintien à domicile et éviter l’hospitalisation ou le placement en institution

22. Services de soins infirmiers à domicile Les SSIAD assurent, sur prescription médicale, des soins techniques ou des soins de base et relationnels auprès : • des personnes âgées de soixante ans et plus, malades ou dépendantes • des personnes adultes de moins de soixante ans présentant un handicap ou atteintes de pathologies chroniques Ces services interviennent à domicile ou dans les établissements non médicalisés pour personnes âgées et pour personnes adultes handicapées Prise en charge par forfait journalier

23. Services de soins infirmiers à domicile Les interventions sont assurées par : • des infirmiers • des aides-soignants et des aides médico-psychologiques • des pédicures-podologues, des ergothérapeutes et des psychologues Le service de soins infirmiers à domicile doit comprendre un infirmier coordonnateur Les infirmiers et pédicures-podologues libéraux peuvent exercer au sein d’un SSIAD, sous réserve d’avoir conclu une convention avec l’organisme gestionnaire de ce service

24. Services de soins infirmiers à domicile En 2006 en région PACA : • 7 916 places de SSIAD pour personnes âgées • Taux d’équipement de 15 places pour 1 000 habitants âgés de ≥ 75 ans (taux national : 16,62) Mais taux d’équipement variable selon les territoires de santé L’essentiel des patients sont en GIR 2 à 4

25. L’hospitalisation à domicile • C’est une alternative à l'hospitalisation à temps complet • L'objectif général est d'éviter une hospitalisation ou d'en raccourcir la durée par la mise en oeuvre à domicile de soins médicaux et paramédicaux • L'hospitalisation à domicile concerne des malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l'absence d'un tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé • Ne peut être envisagée que si les conditions familiales et sociales de vie du patient sont compatibles avec le maintien à domicile

26. L’hospitalisation à domicile • Se distingue des autres modalités de prises en charge à domicile par la nature des soins prodigués • Soins plus complexes, faisant appel à des professionnels de disciplines ou de modes d'exercice différents (IDE, aide-soignant, kinésithérapeute, orthophoniste, diététicien, psychologue, ergothérapeute, assistante sociale) • Nécessitant l'intervention d'un médecin coordonnateur • L'hospitalisation est prescrite pour une durée limitée mais révisable en fonction de l'évolution de l'état de santé des patients Une évaluation médicale régulière vérifie l'adéquation de la prise en charge avec l'état de santé du patient. Elle est mise en oeuvre sous la responsabilité du médecin coordonnateur et en lien étroit avec le médecin traitant

27. L’hospitalisation à domicile • Chaque patient doit faire l'objet d'un projet thérapeutique abordant toutes les dimensions de la prise en charge : médicale, psychologique, sociale • La permanence des soins est assurée à tout moment et la structure peut apporter une réponse adaptée aux besoins du patient 24 heures sur 24 • La continuité des soins est assurée par la mise en oeuvre d'un dossier médical accessible à l'ensemble des intervenants • Chaque structure d'HAD intervient dans une aire géographique précise

28. L’hospitalisation à domicile Pathologies lourdes :cancérologie/hématologie, cardiologie, neurologie, infections respiratoires, maladies infectieuses... Type de soins : • Soins de nursing lourds • Soins palliatifs • Pansements complexes (escarres, ulcères, brûlés...) • Nutrition entérale, nutrition parentérale • Rééducation neurologique • Chimiothérapie • Rééducation orthopédique • Assistance respiratoire • Traitement par voie veineuse : anti-infectieux ou autre • Prise en charge de la douleur • Surveillance d'aplasie

29. L’hospitalisation à domicile • Trois catégories de soins peuvent être délivrés : . soins ponctuels . soins continus . réadaptation • Ces soins peuvent être associés entre eux • Certains justifient, à eux seuls, une prise en charge en HAD (pansements complexes, prise en charge complète de la douleur, soins palliatifs, perfusion intraveineuse selon protocole médical) • D'autres ne justifient une prise en charge en HAD que s'ils sont associés à un autre type de soins (nutrition parentérale, prise en charge psychologique, radiothérapie) ou si l'état du patient est grave (indice de Karnofsky < 50 %).

30. L’hospitalisation à domicile • En région PACA : • 22 HAD • 800 places autorisées, 502 installées • L'offre se concentre sur les territoires les plus peuplés : • Bouches du Rhône Sud • Alpes Maritimes Est

31. Avignon (70) Cavaillon (4) Nice (176) Grasse (20) Cannes (15) Aix (8) Martigues-Istres 65 Aubagne ( 40) Marseille ( 175) La Ciotat ( 10 ) Toulon ( 57)

32. HAD et prise en charge des personnes âgées • L'HAD n'a pas vocation à se substituer aux Etablissements Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) ou aux unités de long séjour rattachées au secteur sanitaire • En revanche, elle permet d'éviter ou de raccourcir la durée des séjours pour des patients particulièrement sensibles à la rupture avec leur environnement habituel, aux effets délétères potentiels d'une hospitalisation en court séjour ou d'un passage prolongé dans un service d'urgence

33. HAD et prise en charge des personnes âgées Décrets du 22 février 2007 et du 30 avril 2007 Arrêtés du 16 mars 2007 et du 25 avril 2007 Permet l’intervention de l’HAD dans les EHPAD pour éviter des hospitalisations ou des admissions aux urgences - Convention entre l’HAD et l’EHPAD - Prescription médicale et consentement du patient ou de son représentant légal - Conditions de prise en charge

34. Réseaux de Santé D’après la loi du 4 mars 2002, les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge Ils sont caractérisés par : • une organisation centrée sur la prise en charge globale du patient sanitaire, sociale et médico-sociale • une coopération ville – hôpital • une coordination • des référentiels • une évaluation de la performance du dispositif

35. Réseaux de santé gérontologiques Circulaire DHOS du 15 mai 2007 : Référentiel national d’organisation des réseaux de santé personnes âgées • Population concernée : Le réseau s’adresse préférentiellement aux personnes de 75 ans et plus, vivant et souhaitant rester ou retourner à leur domicile et répondant aux situations suivantes : • Patients gériatriques se caractérisant par la coexistence de plusieurs pathologies chroniques invalidantes à l’origine d’une dépendance physique et/ou psychique rendant critique le maintien à domicile ou le retour à domicile dans les suites d’une hospitalisation

36. Réseaux de santé gérontologiques • Personnes se trouvant dans une situation de rupture socio-sanitaire nécessitant le recours à des aides venant à la fois du champ sanitaire et social  Cette situation de rupture peut provenir d’une absence ou d’une insuffisance d’aidants ou d’intervenants professionnels ou de difficultés rencontrées par ces derniers, d’une rupture du lien social ou de tout autre facteur qui contribue à rendre le maintien à domicile difficile • Personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée, les réseaux Alzheimer ayant vocation à évoluer vers des réseaux de santé « personnes âgées » ou à être intégrés dans un réseau de santé « personnes âgées »

37. Réseaux de santé gérontologiques L’accès aux services d’un réseau « personnes âgées » peut être ouvert par dérogation à des personnes de moins de 75 ans dès lors que la situation le nécessite • Missions: Le réseau coordonne les intervenants sanitaires et sociaux (professionnels libéraux, professionnels des établissements de santé, des établissements et services médico-sociaux) afin d’optimiser :    -  le maintien à domicile      -  l’accès à une structure de soins si nécessaire     -  le retour à domicile Il ne se substitue pas à l’offre de soins existante. Il vise à en améliorer l’efficience et contribue à optimiser la réponse aux besoins sanitaires et sociaux des personnes concernées.

38. Réseaux de santé gérontologiques • Objectifs opérationnels : • Assurer le repérage des personnes âgées en situation de rupture socio-sanitaire ou susceptibles de le devenir et particulièrement les personnes isolées • Assurer un diagnostic complet psycho-médico-social • Établir un plan d’intervention personnalisé • Assurer le suivi du plan : visites à domicile ou à l’hôpital, contacts téléphoniques

39. Réseaux de santé gérontologiques • Organisation générale du réseau : • Aire géographique pertinente (minimum 200 patients par an) • Intervenants : professionnels de compétences différentes et complémentaires • Formalisation des modalités de coordination pluridisciplinaire • Engagements : recommandations de bonnes pratiques, référentiels, protocoles • Formation des intervenants

40. Réseaux de santé gérontologiques • Les moyens humains :  Il est recommandé que l’équipe opérationnelle de coordination dispose au minimum :    -  d’une infirmière coordinatrice-  d’un médecin gériatre      -  d’une assistante sociale (s’il n’existe pas de CLIC)      -  d’une secrétaire   Une compétence d’ergothérapeute doit également être recherchée lorsque l’aménagement de l’habitat est nécessaire

41. Réseaux de santé gérontologiques Le budget du réseau doit permettre :  -  le financement des effectifs salariés   -  le financement des moyens de fonctionnement   -  le financement d’éventuels actes dérogatoires Dans les réseaux personnes âgées, seuls des actes de coordination pluridisciplinaire ont vocation à être financés au titre des dérogations tarifaires

43. Prise en charge en établissements

44. Établissements Sanitaires Les établissements de santé, publics ou privés, ont pour objet de dispenser : a) Des soins de courte durée concernant des affections graves pendant leur phase aiguë en médecine, chirurgie, odontologie ou psychiatrie b) Des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre d'un traitement ou d'une surveillance médicale à des malades requérant des soins continus, dans un but de réinsertion c)Des soins de longue durée à des personnes n'ayant pas leur autonomie de vie dont l'état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d'entretien

45. Prise en charge en PACA En 2003 : 251 484 séjours hospitaliers en PACA pour personnes ≥ 75 ans, soit : • 21 % de l’ensemble des hospitalisations • 11 % des hospitalisations de jour • 30 % des hospitalisations de > 24 h Essentiellement en ophtalmologie, cardiologie, pneumologie et neurologie

46. Filière de soins gériatriques Circulaire DHOS du 28 mars 2007 La filière gériatrique • Doit permettre une prise en charge globale médico-psycho-sociale graduée des personnes âgées répondant aux besoins de proximité et au nécessaire recours à un plateau technique • A pour objet de couvrir l’intégralité des parcours possibles du patient âgé en tenant compte du caractère évolutif de ses besoins de santé • Vise la structuration territoriale de la prise en charge des personnes âgées grâce au développement de filières hospitalières intégrant les hôpitaux locaux en amont et en aval des plateaux techniques gériatriques et très fortement maillées avec les professionnels intervenant au domicile et les EHPAD

47. Filière de soins gériatriques Missions Elle doit prendre en charge : • Les hospitalisations non programmables : services des urgences, équipes mobiles de gériatrie, courts séjours gériatriques • Les hospitalisations programmables : courts séjours, hôpitaux locaux, SSR, HAD, SLD • Les bilans : hôpital de jour, consultations gériatriques, courts séjours gériatriques

48. Filière de soins gériatriques Composition La filière gériatrique doit comprendre : • Un court séjour gériatrique • Une équipe mobile de gériatrie • Un unité de consultation et d’hospitalisation de jour gériatrique • Un ou plusieurs SSR gériatriques • Un ou plusieurs soins de longue durée

49. Filière de soins gériatriques • Ce n’est pas une simple juxtaposition de moyens • Dimension fonctionnelle majeure • amélioration effective de la prise en charge • plus grande fluidité du parcours • Articulation nécessaire avec la psychiatrie, les réseaux de santé • Partenariat avec les structures médico-sociales et de coordination (CLIC, SSIAD)

50. Court séjour gériatrique Prend en charge en hospitalisation complète des patients généralement âgés de 75 ans et plus, se caractérisant par : - la coexistence de plusieurs pathologies chroniques invalidantes à l’origine d’une dépendance physique et/ou psychique ou d’un risque de dépendance majeure - l’intrication fréquente des pathologies neurodégénératives et somatiques - des problèmes sociaux surajoutés