Waldemar Machała

1. Obawy chorych przed znieczuleniem ogólnym w świetle pytań kierowanych do anestezjologa z platformy internetowej dla pacjenta: www.znieczulenie.org.pl .Śródoperacyjny powrót świadomości – problem rzeczywisty czy jedynie medialny? • Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

2. Wybudzenie śródoperacyjne powody opisania/ omówienia Strona dla pacjenta: http://www.znieczulenie.org.pl • Uruchomienie: 01 września 2009 r. - działa 1,5 roku.

3. Wybudzenie śródoperacyjne powody opisania/ omówienia Strona dla pacjenta: http://www.znieczulenie.org.pl • 172 listy – tyleż porad (w kilkudziesięciu przypadkach korespondencja z 2-6 listami).

4. Wybudzenie śródoperacyjne – czy stanowi w Polsce jakikolwiek problem? Spośród 172 listów – 8 dotyczyło wybudzenia. Oznacza, że jest to 5%!!!

5. Wybudzenie śródoperacyjne – relacja nr 1 Poród odbył się w znieczuleniu ogólnym przez moją słabą krzepliwość krwi. Znieczulenie przeszło moje najśmielsze, negatywne oczekiwania. Sam proces usypiania standardowy, można powiedzieć, jakieś leki dożylne, potem maska na twarz. Straciłam świadomość na jakiś czas. Nagle zaczęłam czuć jak w moim brzuchu, jakimś narzędziem wykonywane są ruchy jakby wymiatania, potem czułam przetykanie kanału rodnego, potem zszywanie. Nic nie mogłam zrobić, poruszyć się, czy powiedzieć. Czułam niesamowity ból i jedyne co myślałam, to żeby „TO” jak najszybciej się już skończyło. Nie wiem jak to jest możliwe. Do tej pory miałam trzy znieczulenia ogólne i w żadnym nie miałam podobnych odczuć. Po „wybudzeniu” pierwsze co powiedziałam: „Wszystko czułam”. Lekarze nie komentowali. Po znieczuleniu został szok psychiczny i nocne koszmary, których nikomu nie życzę.

6. Wybudzenie śródoperacyjne – relacja nr 2 Zrobiono mi cięcie w trybie natychmiastowym z powodu braku rozwarcia. Rodziłam od 15 godz., ale w tym czasie nikt mnie nie badał ginekologicznie i nie robił USG. Zostałam zabrana na rozmowę do pani anestezjolog; oczywiście chciałam ZZO. Niestety ona się nie zgodziła (bo mam epilepsję) i od razu zostałam skierowana na salę operacyjną. Miałam powiedziane, że ma liczyć do 10 i zaczęło się całkiem dobrze, bo po 4 odliczonych cyfrach czułam że zasypiam. Już właściwie w połowie liczenia traciłam świadomość, ale później zaczęłam się wybudzać, liczyłam więc dalej 7,8,9… i nic. Nie widziałam reakcji więc postanowiłam powiedzieć, że nie śpię, tym bardziej że oni zaczęli się szykować do operacji. Wtedy się okazało, że kompletnie nie mam władzy nad ciałem, nawet nie mogłam ruszyć powieką. Pamiętam wszystko od samego początku, jak szykowali narzędzia, jak powiedzieli że można zaczynać. Nie wiem ile to trwało -dla mnie wieczność…

7. Wybudzenie śródoperacyjne – relacja nr 3 Kilka dni temu miałam usuwane „ósemki” w znieczuleniu ogólnym. Leżąc na sali dostałam dożylnie lek, po którym zakręciło mi się w głowie. Przyłożono mi maskę do twarzy, oczy mi się zamknęły i nagle zabrakło powietrza. Mózg domagał się oddechu, ale ciał było już sparaliżowane. Chciałam lekarzowi dać znać, ale nie byłam w stanie się ruszyć. Trwało to kilka sekund, ale było straszne. Potem zasnęłam.

8. Wybudzenie śródoperacyjne 54% chorych kwalifikowanych do zabiegu w znieczuleniu ogólnym – boi się, że nie będzie spać w czasie znieczulenia.

9. Wybudzenie śródoperacyjne - definicja • Niezapewnienie dostatecznej głębokości snu. • Chory pamięta: • Dźwięki i rozmowy (48%). • Niezdolność do nabrania oddechu i duszność (48%). • Światło. • Ból (28%). • Chory śni: 0,2 – 0,9%

10. Wybudzenie śródoperacyjne – częstość występowania • USA 0,1 – 0,2%: • 1/3 odczuwa ból. • ¼ czuła intubację. • Europa 0,2 – 0,9% • Australia 0,97%

11. Wybudzenie śródoperacyjne - definicja Podział wg ESA (2004): • Wybudzenie z odczuwaniem bólu. • Wybudzenie ze wspomnieniami (pamięć jawna), bez bólu. • Wybudzenie bez wspomnień i bólu; możliwe przywołanie zdarzeń z zabiegu (pamięć ukryta). • Bez wybudzenia.

12. Wybudzenie śródoperacyjne - definicja • Bodźce słuchowe – jedyna akceptowalna forma wybudzenia śródoperacyjnego. • Słuchawki na czas znieczulenia?

13. Wybudzenie śródoperacyjne – predyspozycje • Wiek: ok. 40 rż. • Płeć: kobiety. • Stan ogólny: • Chorzy niestabilni hemodynamicznie. • Chorzy w ciężkim stanie fizycznym (obrażenia wielonarządowe). • Rodzaje zabiegów operacyjnych: • Kardiochirurgia – z użyciem krążenia pozaustrojowego. • Położnictwo – cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym.

14. Wybudzenie śródoperacyjne - przyczyny • Zbyt płytkie znieczulenie: • Anestezja z użyciem N2O, opioidami i środkami zwiotczającymi mięśnie. • Trudna intubacja (po indukcji dożylnej). • Zbyt szybkie zakończenie znieczulenia. • Hipotensja i powiązanie jej wystąpienia z anestezją. • Cięcie cesarskie. • Awaria sprzętu, lub błąd w technice anestezji: • Nie przeprowadzenie kontroli sprzętu i leków (check list). • Nieszczelność układu oddechowego i awaria parownika. • Awaria automatycznej pompy strzykawkowej. • Przypadkowe podanie środka zwiotczającego choremu przytomnemu. • Zwiększone zapotrzebowanie na środki znieczulające: • Indywidualna reakcja na leki. • Alkoholizm, przyjmowanie opioidów i narkotyków.

15. Wybudzenie śródoperacyjne – częstość występowania • Kardiochirurgia (krążenie pozaustrojowe) 1/100. • Operacje w trybie ratunkowym u ofiar urazu 1/20 (11-43%). • Cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym 4/1000.

16. Wybudzenie śródoperacyjne – konsekwencje 6% chorych po incydencie wybudzenia potrzebuje pomocy psychologa. 49% chorych po incydencie wybudzenia – manifestuje objawy, związane z wybudzeniem. • Drażliwość. • Bezsenność. • Niepokój. • Koszmary senne (52,4%). • Depresja. • Lęk (48,9). • Zespół stresu pourazowego (PTSD) u 14,3% chorych.

17. Wybudzenie śródoperacyjne – konsekwencje • Zespół stresu pourazowego (PTSD) u 14,3% chorych: • Okres utajenia (tygodnie, miesiące): • Odrętwienie. • Izolacja. • Bezsenność. • Koszmary senne. • Depresja. • Zaburzenia osobowości.

18. Wybudzenie śródoperacyjne – konsekwencje finansowe, roszczenia • USA 2% wszystkich roszczeń w stosunku do anestezjologów. • Wielka Brytania 2,2% ’’ ’’ ’’ ’’ . • Średnia wielkość odszkodowania: 81 000 USD.

19. Wybudzenie śródoperacyjne – trochę historii Hartford, CT • Pierwsze opisane wybudzenie śródoperacyjne – Horacy Wells (20 stycznia 1845 r.). • Później lata 50 (XX w.); Winterbottom. • Lata 70 (XX w.) – psychologiczne konsekwencje wybudzenia.

20. Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA • Identyfikować czynniki ryzyka predysponujące do wybudzeń. • Dbałość o zasady postępowania anestezjologicznego (procedury, listy kontrolne). • Wskazania do monitorowania głębokości snu, grupy ryzyka. • Wyodrębnić czynniki ryzyka (użycie środków zwiotczających, znieczulenie O2/N2O, opioidy, przewidywana trudna intubacja).

21. Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA Czynności w okresie przedoperacyjnym: • Wywiad (leki nasenne, opioidy, uzależnienie, leki przeciwpadaczkowe, alkohol, papierosy, trudna intubacja). • Określenie poziomu lęku u chorego. • Czynniki operacyjne: kardiochirurgia, cięcie cesarskie, obrażenia wielonarządowe, ciężki stan ogólny. • Poinformowanie chorego o ew. ryzyku wybudzenia.

22. Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA Czynności w okresie bezpośrednio poprzedzającym znieczulenie: • Kontrola sprawności sprzętu (aparat, pompy strzykawkowe) i przygotowania leków. • Premedykacja benzodwuazepinami. Monitorowanie śródoperacyjne: • Monitorowanie podstawowe. • Monitorowanie głębokości snu.

23. Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA Monitorowanie głębokości snu: • BIS (zmniejszenie ryzyka wybudzenia śródoperacyjnego o 77-82%). • Entropia. • Potencjały pnia mózgu wywołane akustycznie (AEP). Koszt: • 90 PLN vs doznania chorego. • 16 USD vs 2200 USD (średni koszt narażenia chorego na powrót świadomości).

24. Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA, BIS Znieczulenie - wprowadzenie:

25. Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA, BIS Znieczulenie - podtrzymanie:

26. Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA

27. Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA Czynności w okresie śród- i pooperacyjnym: • Podanie benzodwuazepin w przypadku nagłego podwyższenia wartości np. BIS. • Wizyta pooperacyjna i zebranie wywiadu, przy użyciu kwestionariuszy. • Opieka psychologiczna i psychiatryczna w uzasadnionych przypadkach.

28. Wybudzenie śródoperacyjne – postępowanie po incydencie Kwestionariusz Brice: • Co pamiętasz tuż przed zaśnięciem? • Co pamiętasz tuż po obudzeniu się – po operacji? • Czy pamiętasz cokolwiek pomiędzy zaśnięciem, a wybudzeniem po operacji? • Czy coś ci się śniło w czasie operacji? • Co było najgorszym zdarzeniem, które pamiętasz w czasie operacji i znieczulenia?

29. Wybudzenie śródoperacyjne – postępowanie po incydencie • Nierzadko fakt wybudzenia rozpoznawany jest po pewnym czasie. • Pamięć jawna. Pamięć długotrwała umożlwiająca przypomnienie sobie zdarzeń z przeszłości. • Pamięć ukryta. Zdarzenia z przeszłości – można je przywołać przez użycie specjalnych testów.

30. Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu śródoperacyjnemu • Dokładne zbadanie chorego (w tym przewidywanie trudności w intubacji). • Typowanie predyspozycji do wybudzenia śródoperacyjnego: • Ciężki stan ogólny. • Cięcie cesarskie. • Trudna intubacja. • Operacje w krążeniu pozaustrojowym. • Uzależnienie (alkohol, narkotyki). • Premedykacja przy pomocy benzodwuazepin.

31. Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu śródoperacyjnemu • Monitorowanie czynności życiowych (EKG, HR, SpO2, NiBP, PNM, ew. BIS/Entropia/Entropia). • Należyta obserwacja chorego: • Źrenice (średnica). • Śluzówki (łzawienie, ślinienie). • Skóra (barwa, temperatura, wilgotność, pocenie). • Częstość pracy serca. • Ciśnienie tętnicze krwi.

32. Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu śródoperacyjnemu • Jeżeli indukcja znieczulenia ma char. dożylny : • Natlenianie bierne. • Opioid. • Pełna dawka środka nasennego (wolno: 60-90 sek.). • PNM + zwiotczenie mięśni. • Jeżeli wystąpiły „trudne drogi oddechowe”: • Dodawać frakcjonowane dawki środka nasennego co 3-4 min. • Po zaintubowaniu – przez pierwsze kilka minut: • Przepływ gazu – 6 l/min. • Anestetyk wziewny – 1-1,5 MAC. • Po kilku minutach: • Zmniejszenie FGF do wartości LFA/MFA (skutek rozcieńczeń!!!).

33. Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu śródoperacyjnemu • Jeżeli indukcja znieczulenia ma char. dożylny : • Natlenianie bierne. • Opioid. • Pełna dawka środka nasennego (wolno: 60-90 sek.). • PNM + zwiotczenie mięśni. • Natlenianie czynne z dodatkiem anestetyku wziewnego (1-1,5 MAC). • Po zaintubowaniu – przez pierwsze kilka minut: • Przepływ gazu – 6 l/min. • Anestetyk wziewny – 1-1,5 MAC. • Po kilku minutach: • Zmniejszenie FGF do wartości LFA/MFA (skutek rozcieńczeń!!!).

34. Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu śródoperacyjnemu • W czasie podtrzymania znieczulenia: • Utrzymywanie ciśnienia tętniczego krwi w wartościach zapewniających perfuzję narządową – jeżeli nie jest to możliwe włączenie amin katecholowych (NA). • Unikanie znieczulenia o charakterze: tlen+N2O+benzodwuazepiny. • Unikanie obniżania stężenia anestetyków (wziewnych/dożylnych), poniżej „progu snu”; działanie kardioprotekcyjne. • Minimalny próg zapewniający sen (tlen+powietrze) to 0,8 – 1,0 MAC. • Minimalny próg zapewniający sen (tlen+podtlenek azotu) to: 0,6 MAC. • Unikanie obniżania dawek środków zwiotczających mięśnie i opioidów. • Generalna zasada: leki użyte dla znieczulenia działają synergistycznie – zatem użycie ich razem pozwala zmniejszyć dawkę każdego z nich.

35. Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu śródoperacyjnemu w czasie cięcia cesarskiego • Dobry operator (czas do wydobycia). • Natlenianie bierne – 5 min. oraz pozycja stołu – Fowler i 30o na lewo. • Pełna dawka środka nasennego (wolno: 60-90 sek.) + manewr Sellick’a. • PNM + zwiotczenie mięśni (chlorosukcynylocholina/rokuronium). • Zakaz natlenienia czynnego. • Intubacja (w przypadku trudnych dróg oddechowych: LMA Supreme). • Dodawać frakcjonowane dawki środka nasennego co 3-4 min. • Po zaintubowaniu – do wydobycia: • Przepływ gazu – 6 l/min. • Tlen + podtlenek azotu (50:50) + sewofluran 1%/obj. (dopuszczalne wyższe stężenie, jeżeli BIS > 60). • Jeżeli używany jest wyłącznie tlen i podtlenek azotu – koniecznie jest podanie midazolamu i opioidów.

36. Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu śródoperacyjnemu • Po zakończeniu znieczulenia: • Jeżeli są przesłanki, że chory się obudził w czasie znieczulenia: • Nie udawać, że nic się nie stało. • Porozmawiać z chorym i wyjaśnić mu możliwe przyczyny zdarzenia. • Udokumentować zdarzenie.

37. Wybudzenie śródoperacyjne – reakcje anestezjologa (1) Gdybym była traktowana poważnie, gdyby w ogóle ten problem wybudzania śródoperacyjnego był traktowany poważnie w szpitalu w którym mam rodzić – to mogłabym porozmawiać, ale skoro mój ginekolog prowadzący ciążę – nie potrafił przemówić do rozsądku kobiecie która mnie wtedy znieczulała, a ona nadal nie wierzy.

38. Wybudzenie śródoperacyjne – reakcje anestezjologa (2) Pierwotnie nie chciała w to uwierzyć. Twierdziła, że to po prostu szok, bo po wybudzeniu ze znieczulenia ogólnego od razu czuje się ból. Po raz kolejny opowiedziałam jej o szczegółach – co czułam w poszczególnych etapach operację. W odpowiedzi usłyszałam, że ze względu na moje uczulenia (Panicyliny, Cefazolin, Viox, Majamil, Estazolam, Profenid) – nie mogła mi podać standardowo podawanych środków oraz że w sumie to dobrze, że czułam drugą część operacji – bo pierwsza jest bardziej bolesna. Stwierdziła jeszcze ze zdziwieniem, że monitoring oddechu nic nie wykazał w czasie operacji. Miałam wrażenie, że ta kobieta mi nie wierzy. Sama sobie nie ma nic do zarzucenia, a tak w ogóle to moja wina. Jestem uczuleniowcem, więc powinna się cieszyć, że było tak jak było. Nie wiem, czy Pani Doktor zrobi coś z tą wiedzą. Mnie ta rozmowa rozczarowała i w niczym nie pomogła.

39. Wybudzenie śródoperacyjne – reakcje anestezjologa (3) Szacunek dla Pani Anestezjolog, która naprawdę się tym przejęła. Zaglądała kilka razy dziennie i przyznała że nie potrafi mi wytłumaczyć dlaczego tak się stało? Szacunek za troskę, bo lekarz który zostawił mi kawałek łożyska w ogóle się tym nie przejął.

40. Wybudzenie śródoperacyjne … na sam koniec