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MC: PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 52 AÑOS DE EDAD, ORIUNDA DE MENDOZA QUE CONSULTA POR OBSERVAR EN SU CUELLO, REGIÓN ANT

MC: PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 52 AÑOS DE EDAD, ORIUNDA DE MENDOZA QUE CONSULTA POR OBSERVAR EN SU CUELLO, REGIÓN ANTERIOR, UN BULTO. PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 18 AÑOS DE EDAD. ORIUNDA DE CÓRDOBA. QUE CONSULTA POR OBSERVAR EN SU CUELLO,

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MC: PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 52 AÑOS DE EDAD, ORIUNDA DE MENDOZA QUE CONSULTA POR OBSERVAR EN SU CUELLO, REGIÓN ANT

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Presentation Transcript

  1. MC: PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 52 AÑOS DE EDAD, ORIUNDA DE MENDOZA QUE CONSULTA POR OBSERVAR EN SU CUELLO, REGIÓN ANTERIOR, UN BULTO.

  2. PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 18 AÑOS DE EDAD ORIUNDA DE CÓRDOBA QUE CONSULTA POR OBSERVAR EN SU CUELLO, REGIÓN ANTERIOR, UN BULTO.DESDE HACE TRES MESES

  3. PACIENTE DE 60 AÑOS DE EDAD SEXO MASCULINO MC: PALPITACIONES, DISNEA DE ESFUERZO GRADO III, DISFAGIA ALTA, NOTA BULTO O BULTOS EN REGIÓN ANTERIOR DE CUELLO. ORIUNDO DE CÓRDOBA CAPITAL

  4. NÓDULO TIROIDEO

  5. CONCEPTO PRESENCIA EN TIROIDES DE UNA NEOFORMACIÓN DE DIÁMETRO SUFICIENTE PARA QUE SEA PALPABLE “LESIÓN DENTRO DEL PARÉNQUIMA TIROIDEO QUE ES PALPABLE Y/O ULTRASONOGRÁFICAMENTE DISTINTO DEL TEJIDO TIROIDEO CIRCUNDANTE”

  6. EN EL EMBRIÓN, COMIENZAN SIENDO UN PEQUEÑO GRUPO DE CÉLULAS QUE SE REPRODUCE MANTENIENDO SUS MISMAS CARACTERÍSTICAS HASTA CONSTITUIR EL ÓRGANO DE QUE SE TRATE EXTIRPE CELULAR MUY PARECIDA, PERO DIFERENTE EN EL TIROIDES, Y EN LAS GLÁNDULAS EN GENERAL, A ESTAS AGRUPACIONES CELULARES SE LES LLAMA ADENOMAS UN ADENOMA TIROIDEO ES UN GRUPO DE CÉLULAS DEL TIROIDEAS QUE EN SU DESARROLLO SE HA SEPARADO LIGERAMENTE DE LA LÍNEA DE CÉLULAS PRINCIPALES Y CONSTITUYE UN GRUPO CELULAR DIFERENTE TIENEN UN RITMO DE CRECIMIENTO DISTINTO Y UNA ACTIVIDAD TAMBIÉN DISTINTA: UNAS VECES NO SON CAPACES DE ATRAPAR EL YODO PARA SINTETIZAR HORMONAS TIROIDEAS Y OTRAS VECES SON INDEPENDIENTES DEL CONTROL DE LA HIPÓFISIS Y TIENDEN A ACTUAR DE FORMA INDEPENDIENTE, DE FORMA "AUTÓNOMA" LOS ADENOMAS SON SIEMPRE BENIGNOS

  7. EPIDEMIOLOGÍA MÁS FRECUENTE EN MUJERES AUMENTA CON LA EDAD LÓBULO DERECHO PREVALENCIA 5%......MALIGNIDAD 5%

  8. SON CÉLULAS MAS PEQUEÑAS Y ABUNDANTES QUE EN EL TEJIDO TIROIDEO NORMAL TIENEN UNA FORMA APROXIMADAMENTE ESFÉRICA TIENEN UN CRECIMIENTO EXPANSIVO EN GENERAL EL ADENOMA TIROIDEO ESTÁ MUY MAL IRRIGADO Y TIENDEN A PRODUCIRSE EN SU INTERIOR ZONAS DE NECROSIS O DEGENERACIÓN NECRÓTICA CASEOSA, QUE SON MUY BIEN OBSERVADAS EN ECOGRAFÍA

  9. NÓDULO TIROIDEO ÚNICO O SOLITARIO > 1CM "CASUALOMA" < 1cm  TUMORES BENIGNOS DEL TIROIDES (W.A.MEISSNER) LOS TUMORES BENIGNOS DEL TIROIDES SE ORIGINAN EN EL EPITELIO FOLICULAR Y SE DESIGNAN COMO ADENOMAS. SOLITARIOS ENCAPSULADOS HEMORRAGIA, NECROSIS, INFARTO, FIBROSIS, CALCIFICACIÓN O FORMACIÓN DE QUISTES

  10. ESTADÍSTICA 8 Y EL 10 % DE LAS PERSONAS 20% DE LAS PERSONAS INCIDENTALOMA O CASUALOMA CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS A) POR SU NUMERO.- (ECOGRAFÍA Y/O GAMMAGRAFÍA)  B) POR SU ACTIVIDAD FUNCIONAL (GAMMAGRAFÍA-CENTELLEOGRAFIA) NO TÓXICO TÓXICO ADENOMA (NÓDULO) NO FUNCIONANTE - NÓDULO FRÍO  ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE NO INHIBIDOR ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE PARCIALMENTE INHIBIDOR NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR NO TÓXICO LA TSH ESTÁ INHIBIDA (< 0.1 UI/mL) NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR TÓXICO T4-LIBRE, T4 Y T3 ESTÁN ALTAS TSH SE MANTIENE INHIBIDA

  11. CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS O ADENOMAS TIROIDEOS SEGÚN SU ACTIVIDAD FUNCIONAL 1) ADENOMA (NÓDULO) NO FUNCIONARTE - NÓDULO FRÍO. Nódulo sin actividad en gammagrafía. Resto de la glándula normal. T4L y TSH normales. Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografía y hacer punción citológica con aguja fina. 2 ) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE NO INHIBIDOR. El nódulo se palpa, se evidencia en ecografía, pero la gammagrafía es normal. T4-L y TSH normales. Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografía y hacer punción citológica con aguja fina. 3) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE PARCIALMENTE INHIBIDOR El nódulo aparece más intenso en gammagrafía, pero se aprecia el resto de la imagen tiroidea. T4-Libre y resto de hormonas tiroideas normales. La TSH puede estar inhibida o no. Siempre es benigno. Es conveniente la ecografía para valorar el parénquima que está inhibido y control del nódulo. La punción no es necesaria.

  12. 4 ) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR NO TÓXICO. En la gammagrafía sólo se registra actividad sobre el área nodular (ya no tiene sentido hablar de "caliente", solo se ve el nódulo). Siempre es benigno. La punción no es necesaria. En ecografía se aprecia que el resto del parénquima tiroideo y el otro lóbulo tienen una morfología normal, pero no captan el trazador, están inhibidos. La T4-Libre y el resto de las hormonas tiroideas son normales. La TSH está inhibida (< 0.1 uU/ml). Situación de Hipertiroidismo Subclínico.5 ) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR TÓXICO Como el anterior solo se registra actividad en gammagrafía sobre el área nodular, pero la T4-Libre, T4 y T3 están altas, sobre todo esta última. La TSH se mantiene inhibida. Es una situación Hiperfuncional y requiere tratamiento. Se estudio en el apartado de Nódulo o Adenoma Tóxico. Siempre es benigno. No es necesaria la punción. La ecografía es conveniente para valorar el resto del parénquima y el volumen y características íntimas del nódulo.

  13. ¿BENIGNO/MALIGNO? HISTORIA CLÍNICA LA HISTORIA CLÍNICA Y EL EXAMEN FÍSICO ES LA BASE PARA EL INICIO DE LA EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS YA QUE VARIAS CARACTERÍSTICAS NOS PERMITEN DETERMINAR EL RIESGO DE MALIGNIDAD. LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES SE PRESENTAN CON UNA MASA ASINTOMÁTICA LA CUAL APARECE DURANTE LA PALPACIÓN DEL CUELLO O POR EL AUTOEXAMEN DEL CUELLO.

  14. FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE MALIGNIDAD EN NÓDULOS TIROIDEOS. HISTORIA DE RADIACIÓN EN CABEZA Y CUELLO DURANTE LA JUVENTUD HISTORIA FAMILIAR DE CARCINOMA PAPILAR, CARCINOMA MEDULAR, O NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 2 (MEN2) EDAD MENOR A 20 O MAYOR A 70 SEXO MASCULINO NÓDULO QUE AUMENTA DE TAMAÑO ADENOPATÍAS CERVICALES ANORMALES NÓDULO FIJO PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES

  15. CAUSAS COMUNES DE NÓDULOS TIROIDEOS Benignos Malignos Primarios Nódulo coloide Carcinomas derivados de células foliculares Tiroiditis de Hashimoto Carcinoma papilar, folicular, anaplásico Quiste simple o hemorrágico Carcinoma derivado de células C Adenoma folicular Carcinoma medular de tiroides Tiroiditis subaguda Linfoma TiroideoSecundario Carcinoma metastásico

  16. PRESENTACIÓN • Nódulo tiroideo • Solo 5% a 10% serán malignos • < 2 cm 3% • > 2 cm 16% • > 4 cm 30% • TODOS LOS MAYORES A 1 CM • PALPABLES O NO • DEBEN ESTUDIARSE

  17. PRESENTACIÓN • Manifestaciones • Disfagia 27.3% • Dolor 21.7% • Disnea 7.7% • Disfonía 0.7- 7% ¿ Criterios clínicos de malignidad ? Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33 Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

  18. EXPLORACIÓN FÍSICA PALPACIÓN:TIROIDES NÚMERO TAMAÑO CONSISTENCIA FIJACIÓN A PLANOS SUBYACENTES TRIÁNGULOS CERVICALES ANTERIOR Y POSTERIOR

  19. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • 1.- Analítica • Hemograma completo • PRUEBAS DE FUNCIÓN • TIROIDEA • TSH • T3-T4 • TIROGLOBULINA? • CALCITONINA(SOSPECHA DE CA MEDULAR)

  20. DIAGNÓSTICO • Gammagrafía • I131 vs Tc 99m • No utilidad para distinguir malignidad • Hipercaptante 5% 4% • Hipocaptante 85% 15% • Normocaptante 10% • NO se recomienda • MIBI MALIGNOS

  21. 2.- ECO: • VOLUMEN • MULTICENTRICIDAD • SOLIDO-QUISTICO • GUÍA LA PAAF • !!!NO DIFERENCIA BENIGNO DE MALIGNO!!! • Sospechar malignidad cuando: • Halo alrededor incompleto • Hipoecogenicidad • Microcalcificaciones • Márgenes irregulares • Incremento de vascularización • Invasion y linfadenopatías regionales

  22. ECOGRAFÍA NÓDULO ENCAPSULADO O NO ENCAPSULADO BIEN DELIMITADO O MAL DELIMITADO ECOGRAFÍA DOPPLER-COLOR CIRCULACIÓN TIROIDEA LOS NÓDULOS ENCAPSULADOS GENERALMENTE TIENEN UNA CIRCULACIÓN PERINODULAR NÓDULO SÓLIDO O NÓDULO QUÍSTICO O CON ÁREAS QUÍSTICAS NECROSIS CENTRAL EN UN ADENOMA NOS INDICA QUE AQUEL NÓDULO PROBABLEMENTE ESTÉ EN FASE ESTACIONARIA HEMORRAGIA INTRAQUÍSTICA

  23. TIPO DE VASCULARIZACIÓN ( ECOGRAFÍA DOPPLER-COLOR) VASCULARIZACIÓN EXCLUSIVAMENTE PERINODULAR (ALREDEDOR DEL NÓDULO) "RED SANGUÍNEA PERINODULAR" "SIGNO DEL HALO" VASCULARIZACIÓN INTERNA NO PUEDE CONSIDERARSE UN SIGNO DE MALIGNIDAD, PERO CRECEN 

  24. SE RECOMIENDA QUE TODOS LOS PACIENTES CON NÓDULOS TIROIDEOS O CON BOCIO MULTINODULAR (BMN) SEAN EVALUADOS CON US EXISTEN CARACTERÍSTICAS ULTRASONOGRÁFICAS PARA LA PREDICCIÓN DE MALIGNIDAD COMO LO SON LA PRESENCIA DE MICRO CALCIFICACIONES, MÁRGENES IRREGULARES O NO DEFINIDOS, Y APARIENCIA VASCULAR CAÓTICA DENTRO DEL NÓDULO. ADEMÁS ES IMPORTANTE LA EXTENSIÓN DEL NÓDULO, COMO IMÁGENES HIPOECOICAS QUE PRESENTAN UNA EXTENSIÓN QUE SOBREPASA LA CÁPSULA TIROIDEA.

  25. DIAGNÓSTICO • Ultrasonido • Características sonográficas de malignidad • Nódulo • Sólido • Hipoecogénico • Microcalcificaciones • Hipervascularidad • Ganglios • Tamaño • Posición del hilio • Redondos • Utilidad? S 18.2% E 88% S 52 a 77% E 93 a 95% Kouvaraki M. Surgery 2003; 134: 946-55

  26. ESTUDIO CITOLÓGICO DEL NÓDULO TIROIDEOPUNCIÓN CITOLÓGICA CON AGUJA FINA ( PAF ) SE UTILIZÓ POR PRIMERA VEZ AL PARECER EN 1930 USANDO UNA AGUJA RELATIVAMENTE GRUESA POR MARTIN,. Y ELLIS. DR. PASEYRO EN URUGUAY INICIÓ LA TÉCNICA EN 1938 EMPEZÓ A USARSE EN EUROPA EN 1960 En 1983 Miller y cols. publican un libro," Needle biopsy of the thyroid " de no mucho más de 250 páginas, en el que comunican sus resultados con bastante precaución. El tercer firmante del libro era Hamburger, el citopatólogo parece ser que era Meissner, y el aval de estos dos "grandes" del estudio del tiroides abrió un poco brecha. Pero hasta los 90 la técnica no se ha difundido de una manera absoluta

  27. 3.- PAAF: • SENSIBILIDAD 86% Y ESPECIFICIDAD DEL 91%!!! • FALSOS NEGATIVOS: • 1-6% (MICROCARCINOMA NO DETECTABLE, TUMORES GRANDES CON NECROSIS...) • NO DETECTA DIFERENCIAS ENTRE CARCINOMA FOLICULAR Y ADENOMAS. • INSUFICIENTE............REPETIR • INDETERMINADO........REPETIR O SEGUIMIENTO EN 3MESES

  28. 40.000 PERSONAS DE CADA MILLÓN TIENEN UN NÓDULO TIROIDEO                            40  PERSONAS DE CADA MILLÓN TIENEN UN CÁNCER DE TIROIDES4 PERSONAS DE CADA MILLÓN PUEDEN MORIR DE SU CÁNCER SI NO SE LAS TRATA CERTEZA DIAGNOSTICA DE LA PUNCIÓN CITOLÓGICA CON AGUJA FINA CARCINOMA PAPILAR.- ES EL 80% DE LOS CASOS. ES BASTANTE BENIGNO. ES EL MÁS FRECUENTE Y SE TRATA CON RADIOYODO. DESPUÉS DE LA TIROIDECTOMÍA TOTAL. LA CERTEZA DIAGNÓSTICA DE LA PUNCIÓN CITOLÓGICA ES PRÁCTICAMENTE DEL 100%. CARCINOMA FOLICULAR.- ES EL 15 % DE LOS TUMORES TIROIDEOS. ES TAMBIÉN ACEPTABLEMENTE BENIGNO, PERO PUEDE DISEMINARSE POR VÍA SANGUÍNEA Y PUEDE DAR METÁSTASIS A DISTANCIA. NO SE PUEDE DIAGNOSTICAR POR PUNCIÓN CITOLÓGICA. CARCINOMAS DE HURTLE, MEDULAR, ANAPLÁSICO, LINFOMAS O METÁSTASIS.- SON EL 5% RESTANTE. LA CERTEZA DIAGNOSTICA DE LA PUNCIÓN CITOLÓGICA ES PRÁCTICAMENTE DEL 100 %.

  29. ADENOMA FOLICULAR Y CÁNCER FOLICULAR  LA DIFERENCIA ENTRE ELLOS ES QUE EN EL ADENOMA NO HAY INVASIÓN DE LA CÁPSULA, NI DE LOS VASOS Y EN EL CARCINOMA HAY INVASIÓN DE LA CÁPSULA O INVASIÓN DE LOS VASOS. DE 40.000 NÓDULOS SOLITARIOS, 32.000 (EL 80%) SON UN ADENOMA FOLICULAR (EN UN MILLÓN DE PERSONAS)  DE LOS 40 CANCERES DE TIROIDES, 6 (EL 15%) SON UN CARCINOMA FOLICULAR (EN UN MILLÓN DE PERSONAS)NO SE PUEDE DIFERENCIAR POR PUNCIÓN CITOLÓGICA EL ADENOMA FOLICULAR DEL CÁNCER FOLICULAR. ECO DOPPLER CONTROL CADA 6 MESES O UN AÑO

  30. PATOLOGÍA • Carcinoma papilar • Características • Formación de papilas • Núcleo (“Orphan Annie eye”) • Cuerpos de Psammoma (40 a 50%) • Variantes • Folicular • Esclerosante difuso • Células altas • Células columnares Peor pronóstico • Insular Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

  31. PATOLOGÍA • Carcinoma papilar • Extensión extratiroidea • 8 a 32% • Pretiroideos 8% • NLR 6% • Tráquea 5% • Multicéntrico • 30 a 40% • Diseminación linfática • 35% clínicos • Metástasis • 1% al diagnóstico • Hasta 25% desarrollarán SV global 5 a 92% 10 a 89% 20 a 83% Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

  32. PATOLOGÍA • Carcinoma folicular • Mayor frecuencia en zonas deficientes de I • Lesiones precursoras • Adenomas • No tiene características citológicas patognomónicas • Criterios de malignidad • Invasión capsular • Invasión vascular Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

  33. PATOLOGÍA • Carcinoma folicular • División • Mínimamente invasivo • Comportamiento benigno • Invasión capsular focal • Ampliamente invasivo • Agresivo localmente • Tendencia a metástasis • Diseminación hematógena más que linfática • 16% vs 9% • Metástasis • Al diagnóstico hasta 15% SV global 5 años 85% 10 años 80% 20 años 76% Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

  34. PATOLOGÍA • Células de Hürtle • 15% de los foliculares • Pico 65 años • Presencia de mitocondrias • Oxifílico • Diseminación ganglionar • Mayor que folicular pero menos que papilar • Mayor incidencia metástasis a distancia • Hasta 34% desarrollarán Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

  35. PATOLOGÍA • Carcinoma medular • Tumor neuroendócrino • Origen embriológico en el cuerpo ultimo branquial • Distribuidas en la mitad superior de los lóbulos laterales • Representa solo el 5 a 10% de las neoplasias malignas del tiroides • 15% de las muertes por Ca de tiroides • No se relaciona con la geografía ni con la disponibilidad de yodo • No factor externo predisponente

  36. PATOLOGÍA • Carcinoma medular • Esporádica 80% • 4ª década de la vida • Familiar 20% • 2ª y 3ª década de la vida • Multifocal • Diseminación temprana a ganglios • 50-75% al diagnóstico • Metástasis a distancia Fialkowski E. J Surg Oncol 2006; 94: 737-47 Ball D. Curr Opin Oncol 2007; 19: 18-23

  37. PATOLOGÍA • Carcinoma anaplásico • De las más letales en el hombre • Pico 7ª década de la vida • Lesiones precursoras ? • Bocio multinodular 30% • Carcinoma bien diferenciado 23-90% • Agresivos localmente • Diseminación a distancia temprana • 20 a 50% al diagnóstico • SV media 6 meses Green L. j Surg Oncol 2006; 94: 725-36 Wiseman S. Head Neck 2003; 25: 662-70

  38. PATOLOGÍA • Carcinoma epidermoide • Raro < 1% • Diagnóstico de exclusión • Metaplasia? • Comportamiento similar al anaplásico • Linfoma tiroideo • 6ª década de la vida • Hashimoto 80% • Riesgo > 70 veces • LNH B y MALT • Sarcomas • Puede confundirse con variante fusiforme del anaplásico • Liposarcoma, angiosarcoma, leiomiosarcoma, • Lesiones metastásicas • Riñón 33% • Mama 16% • Pulmón 9% • Útero 7% Sniezek J. Otolaryngol Clin N Am 2003;36: 107-15 Lo C. Am J Surg 199;177: 337-39 Rodriguez J. J Am Coll Surg 1998;187: 503

  39. BIOLOGIA MOLECULAR • RAS • HRAS • KRAS 50% de foliculares • NRAS • Codon 61 más agresivos anaplásicos • p53 • Pobremente diferenciados 25% • Anaplásicos 60% Kim D. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 4070-76 Milano A. Anti-Cancer Drugs 2006; 17:869-79

  40. BIOLOGIA MOLECULAR • BRAF • Proteina cinasa • Tres isoformas • ARAF • BRAF • CRAF • Hasta en 40-70% de carcinomas papilares • Alteración más común en esporádicos • Asociada a histologías agresivas Patel K. Cancer Control 2006; 13: 111-118 Espinosa A. Br J Cancer 2007; 96-16-20 Fagin J. J Endocrinol 2004; 183: 249-256

  41. PROTOCOLO ACTUACIÓN

  42. CASO UNO: CA FOLICULAR CASO DOS: ADENOMA FOLICULAR CASO TRES: BOCIO MULTINODULAR TÓXICO (BENIGNO)

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