Vízhajtók alkalmazása a gyógyszerészi gyakorlatban

1. Vízhajtók alkalmazása a gyógyszerészi gyakorlatban Dr. Borcsiczky Dóra Ph.D. Medicatus SPC ZRT. Budapest bordorka@gmail.com

2. Diuretikumok: • megnövelik a vizeletkiválasztást • fokozzák a nátrium-ürítést • gyakorlati szempontból három fő csoport: • kacsdiuretikumok • thiazidok • kálium-megtakarító diuretikumok

4. Kacsdiuretikumok: • keringési elégtelenségben előnyeik: • emelkedő dózisra fokozott diuretikus reakció („magas tetőpontú diuretikumok”) • veseelégtelenségben is hatékonyak • azonos nátriumürítés mellett nagyobb mértékű folyadék kiválasztás

6. Kacsdiuretikumok: furosemid • szulfonamid-származék (!) • A Na+/K+/2Cl- cseretranszportot gátolják – a gyógyszer a hatás helyét a lumen felöl éri el- a Na+, K+, Cl- a lumenben marad és a vizelettel kiürül (mellékhatásként: hyponatraemia, hypokalaemia, hypochloraemia, alkalózis) • furosemid-thiazidösszehasonlítása: • azonos natriuresis mellett a kacsdiuretikumok kevesebb káliumot veszítenek, mint a thiazidok • azonos folyadékvesztés mellett kisebb a natriuresis

7. furosemid • felezési ideje: 1,5 óra • hatástartam: 4-6 óra • p.o. adagolásnál: a csúcshatás 1,5 óra múlva • i.v. adagolás: • 10-20 percen belül megindul a diuresis • akut BK-elégtelenségben 5-10 perc alatt vénás dilatáció (előterhelés csökken)

8. furosemid • adagolás: i.v. 40 mg lassú beadása, sze. egy óra múlva 80mg • p.o. napi 20-250 (2000)mg • tartós diuresishez napi kétszeri adagolás szükséges • hypertoniában a 2x20mg furosemid 25 mg hydrochlorothiaziddal egyenértékű

9. furosemid – javallatok: • súlyos keringési elégtelenségben • akut tüdőoedema • AMI (ACE-gátlóval kombinálva) • hypertonia, hypertoniás krízis • súlyos veseelégtelenségben növeli a GFR-t (vitatott)

10. furosemid – ellenjavallatok: • anuria – súlyos dehidráció • túlérzékenység (szulfonamid) • fotoszenzitív bőrjelenséget válthat ki – SLE-s betegnek óvatosan! • csontvelőkárosodást okozhat

11. furosemid-hypokalaemia • káliumpótlás nem szükséges és nem is hatásos • kevés az egységnyi térfogatra eső káliumvesztés • a rövid felezési idő mellett lehetővé válik a kálium és magnézium egyensúly korrekciója • relatíve magas kockázat nagy dózis i.v. alkalmazása mellett

12. furosemid – mellékhatások: • hypokalaemia (magas dózis, i.v. alkalmazás, KE) • hypovolaemia (praerenalis azotemia) • hyperuricaemia, • hyperglykaemia (hypokalaemia gátolja az inzulin hatását) • lipidszint-emelkedés (átmeneti) • ototoxicitás (elektrolitzavar az endolymphában) • időseknél: vizeletretenció

13. Furosemid-interakciók: • aminoglikozidok (ototoxicitás) • NSAID (hatáscsökkenés-vazodilatátor PG-k szintézisét gátolja?) • gátolja a szalicilátok kiválasztódását (szalicilátmérgezés-tinnitus) • lithium (ellentétben a thiazidokkal) renalis kiválasztódását nem befolyásolja

14. Egyéb kacsdiuretikumok: • Bumetamid • furosemidrezisztens oedémában is hatásos • 1 mg bumetamid 40 mg furosemiddel egyenértékű • ototoxicitás ritkább (vesetoxicitás gyakoribb) • allergia ritkább • glükóztolerancia befolyásolása kérdéses

15. Egyéb kacsdiuretikumok: • Torsemid: • hatástartam hosszabb (6-8 óra) • 20 mg torsemid 80 mg furosemiddel egyenértékű – azonos mértékű diuresis mellett jelentősebb a káliumvesztés Etakrinsav (Uregyt): nem szulfonamid típusú (allergiásoknak is adható) gyakoribb az ototoxicitás

16. Kacsdiuretikumok terhességben: • Torsemid, Etakrinsav relatíve biztonságosabb (B kategória) • Furosemid, Bumetamid (C kategória)

17. Thiazid diuretikumok: • hypertoniában első vonalbeli szerek (kombinációban) • a distalis tubulusban a Na+ és a Cl- -ion visszaszívását gátolják (távolabbi szakaszon fokozzák a kálium aktív kiválasztását is) • thiazidok-kacsdiuretikumok: • hosszabb a hatástartam (átl.: 6-12 óra, de lehet 24-48 óra is) • eltérő támadáspont • alacsony tetőpont • veseelégtelenségben kevésbé hatnak

18. Thiazidok: • Hydrochlorothiazid 12,5-25 mg 6-12 óra • Chlorthalidon 12,5-50 mg 2-24 óra • Indapamid 1,25-2,5 mg 16-36

19. thiazidok: adagolás, indikációk • hypertoniában: • a teljes vérnyomáscsökkentő hatás eléréséhez hosszú idő (akár 12 hét) szükséges • a dózisemelés (25 mg/nap feletti) helyett inkább kombináció (thiazid-kacsdiuretikum)

20. thiazidok - mellékhatások • allergia (ritka) • hypokalaemia, • hyponatraemia, • fokozott inzulinrezisztencia (hypoglykaemia) • lipidszint-emelkedés • impotencia – gyakoribb, mint bármely szernél

21. thiazidok - indapamid • diuresis mellett vasodilatator, illetve anthyarrhytmiás hatás (védelmet nyújt a kamrai arrhytmiákban hypokalaemiás állapotban) • felezési idő: 14-16 óra • Kezdő adag: 1,25mg/nap • zsíranyagcsere szempontjából kedvezőbb, egyéb metabolikus komplikációk ugyanolyan gyakran • diabetesben mikroalbuminuriát csökkenti

22. káliummegtakarító diuretikumok • amilorid és triampteren: • önmagukban gyenge vízhajtók, gyakran thiaziddal kombinálva alkalmazzák • azonos Na-vesztés mellett kisebb a kálium- illetve magnézium-vesztés (amilorid-Mg-spóroló) • kedvező mellékhatás-profil (diabetesben, köszvényben is biztonságos)

23. Spironolakton: • előnyös magas mineralocorticoid-szint esetén (prednisolon-kezelés vagy Conn-szindroma) • kedvezően befolyásolja a női hirsutismust (férfiakban az antitesztosztreon-hatás miatt: gynecomastia, impotencia) • étkezés közben érdemes bevenni (több aktív metabolit)

24. Problémák: • túlzott vízhajtás • ACE-gátló a kockázatot fokozza • tünetek • egyéni adagolás (mérleg) • hyponatraemia • súlyos KE-ben ACE-gátló+furosemid • diuretikum rezisztencia • aldoszteron okozta hypertrophiát a thiazodok gátolják

25. „Diuretikum rezisztencia”: • helytelen kombináció, túl nagy adag diureticum • elektrolit,- vagy volumen-egyensúlyi zavarok (hypovolaemia, hyponatraemia, hypocalcaemia) • csökkent veseperfúzió (alacsony vérnyomás, alacsony perctérfogat) • magas keringő katecholamin-szint (KE-ben gyakori) • interferáló gyógyszerek

26. Diuretikumok egyéb alkalmazásai: • hypernatraemia (nem folyadék-vesztés miatti) • hypertoniás krízis (ha KE vagy folyadékretenció áll fenn) • veseeleégtelenség (diuresis indukció?) • hypercalcaemia (thiazidok csökkentik vesekő-képződés kockázatát)

27. „lépcsőzetes diureticus kezelés elve” • tünetekkel járó keringési elégtelenségben: • thiazid+ACE-gátló • kis dózisú furosemid+ ACE-gátló • thiazid+furosemid+ACE-gátló • a fentiek+spironolacton Nagy dózisú furosemid már nem ajánlott!

28. Hypertoniában: • alacsony dózisú (12,5-25 mg hypothiazid) • érdemes K-megtakarító triampterennel vagy amiloriddal kombinálni • kombinálható ACE-gátlókkal (ezesetben K-megtakarító diuretikumot ne adjunk)

29. Szívelégtelenségben: • enyhe esetben thiazid • közepesen súlyosban növekvő dózisú thiazid vagy/és kacsdiuretikum • súlyosban kacsdiuretikum

30. Hypokalaemia: • alacsony dózisú K-spóroló diuretikum: triamteren vagy amilorid alkalmazása hypertoniában • kombináció (K-ürítőt K-spórolóval) • diuretikum + ACE-gátló • Automatikus kálium-pótlás nem ideális! • Kálium-pótlás: labor szerint korrigálva (folyékony, retard,- pezsgő tbl-k, friss élelmiszerek)

31. Súlyponti kérdések: • Metabolikus (X)-szindrómában szenvedő beteg kezelésében melyik diureticumtól várható a legkedvezőbb mellékhatás-profil? • Akut szívelégtelenségben melyik diureticumtól várható a legnagyobb hatékonyság? • Köszvényes betegnek melyik vízhajtót ajánlaná? • P.o. furosemid-kezelésben a hypokalaemia megelőzése érdekében… • Furosemid adásának abszolút ellenjavallata? • KE-ben „lépcsőzetes diureticus kezelés elve” szerint elsőként választandó kombináció? • Diureticumok szerepe a hypertonia kezelésében? • Indapamid-ra jellemző állítások…