Genul Streptococcus

1. Genul Streptococcus

2. Caractere generale • coci gram-pozitivi sferici sau ovalari, dispuşi în perechi sau lanţuri de lungimi variabile; • unele specii posedă capsulă; • imobili; • pretenţioşi nutritiv, facultativ anaerobi, unele tulpini carboxifile în culturi primare; • catalază şi oxidază negativi, fermentează glucoza fără gaz, cu producere de acid lactic.

3. Clasificare • aspectul coloniilor pe geloză-sânge: • β-hemolitice (zonă completă de hemoliză); • α-hemolitice (zonă incompletă de hemoliză, de culoare verzuie); • nehemolitice (colonii care nu modifică mediu); • structura antigenică (Ag parietal-carbohidratul C sau Ag Lancefield): • streptococi grupabili (20 grupe serologice); • streptococi negrupabili – S.pneumoniae şi streptococi orali; • caractere biochimice: • diferenţiază specii din acelaşi grup serologic şi streptococii negrupabili; • patogenitate: • piogeni - patogeni la om sau animale; • condiţionat sau accidental patogeni.

4. Streptococcus pyogenes (grup A) Importanţa medicală • patogen strict uman; • cel mai frecvent agent etiologic al anginelor bacteriene; • determină variate infecţii cutanate; • complicaţii poststreptococice supurative şi tardive prin mecanism imunopatologic; • infecţii sistemice rare dar unele deosebit de grave. Habitat • prezent la purtători pe mucoasa faringiană, nazo-faringiană sau nazală; • poate coloniza mucoasa vaginală, rectală sau tegumentul.

5. Caractere microscropice • coci sferici în diplo- (perechi) sau scurte lanţuri; • morfologie caracteristică în culturi pe medii lichide. Caractere de cultivare • dezvoltă pe geloză-sânge colonii mici β-hemolitice; • tulpinile capsulate dau colonii cu aspect mucos. Antigene de specificitate • cu specificitate de specie: • carbohidratul C cu specificitate de grup A; • proteina MAP (asociată proteinei M); • cu specificitate de tip(markeri epidemiologici): • proteina M (numeroase serotipuri); • factorul de opacifiere serică (FOS); • proteina T.

6. Factori de patogenitate • factori de colonizare: • proteina M şi acizii lipoteichoici realizează proiecţii filamentoase pe suprafaţa celulei bacteriene prin care se ataşează la celulele gazdei; • proteina F şi proteinele Sfb (fibronectin- binding protein of S. pyogens) se ataşează de fibronectină (matrice proteică pe suprafaţa celulelor gazdei); • factori anti-fagocitari: • proteina M şi capsula de acid hialuronic impiedică interacţiunea bacteriilor cu celulele fagocitare; • C5a-peptidaza inhibă fagocitoza prin eliminarea efectului chemotactic al C5a.

7. Factori de patogenitate • factori de invazie • streptokinaza (fibrinolizina) previne constituiea barierei de fibrină; • hialuronidaza degradează acidul hialuronic prezent în ţesutul conjunctiv; • dezoxiribonucleaza (streptodornaza)depolimerizează ADN-ul rezultat din dezintegrarea leucocitelor; • din cele 4 tipuri antigenice (A-D), tipul B este produs caracteristic de această specie. Amestec de streptokinază si streptodornază – scop terapeutic (lichefiază exsudate vâscoase: previne aderenţele la nivelul cavităţilor seroase inflamate).

8. Factori de patogenitate • toxine citolitice • streptolizina O, antigenică, inhibată reversibil de prezenţa O2,are efect litic faţă de numeroase tipuri de celule eucariote, inclusiv hematii; importanţa titrului ASLO (diagnosticul RAA) • streptolizina S, neantigenică, oxigen-stabilă, este responsabilă de caracterul hemolitic al coloniilor dezvoltate in condiţii aerobe; importanţa izolării în condiţii de anaerobioză (pentru tulpinile neproducătoare de streptolizină S)

9. Factori de patogenitate • toxina eritrogenă (sau pirogenă) • există trei tipuri antigenice, A şi C codificate de gene fagice (conversie lizogenă) şi tipul B codificat de gene cromozomale; • funcţionează ca superantigen, acţionând prin mecanisme asemănătoare cu cele determinate de toxina sindromului şocului toxic stafilococic; • evidenţiată la tulpini izolate de la cazuri cu scarlatină şi şoc toxic streptococic; • ocazional poate fi prezentă la streptococi aparţinând altor grupe serologice (C şi G); • proteina M, peptidoglicanul, carbohidratul C au determinanţi antigenici comuni cu epitopi prezenţi la nivelul ţesutului conjunctiv şi muscular.

10. Principalii determinanţi ai virulenţei Streptococcus pyogenes • Macromolecule implicate în aderenţă (colonizare) • Proteina M • Acidul lipoteichoic • Protein F şi proteinele de legare a fibronectinei- Sfb (fibronectin-binding proteins) • Factori de invazie tisulariHialuronidaze care hidrolizează acidul hialuronic de la nivelul ţesuturilor gazdei • Proteaze • Streptokinaze care lizează fibrina

11. Factori de eludare ai fagocitozei • Capsula: produce acid hialuronic • C5a peptidaza: C5a amplifică chemotaxia fagocitelor, iar această enzimă afectează, în defavoarea gazdei acest proces • Proteina M – proteină fibrilară de suprafaţă. Este dispusă distal, are încăcătură electronegativă şi are rol antifagocitar. Blochează ataşarea componentelor sistemunlui complement la suprafaţa celulelor. • Mutaţii ale structurii poteinei M, determină apariţia de anticorpi ineficienţi. Tulpinile izolate de la purtători, au, de regulă, structura antigenică modificată in acest sens. • Leukocidine, inclusivstreptolizina S şi O, sunt proteine care au rol antifagocitar.

12. Afectarea apărării antiinfecţie streptococică • Dighizarea antigenică şi fenomenul de toleranţă prin acidul hialuronic al capsulei • Variaţia antigenică • Ac anti-proteină M (care este antigenică) sunt singurii Ac protectori, dar există peste 50 de tipuri de proteină M, deci teoretic reinfecţiile cu streptococ pot fi cel puţin 50... • Producerea de toxine • Toxina 1 a şocului toxic streptococic (funcţionează ca superantigen care se leagă direct cu MHC de clasă II (fără a mai fi procesat anterior) şi se leagă anormal de limfocitele T (cu aprox. 20% dintre ele). • Producerea exagerată de citokine determină simptomatologia specifică şocului (febră, rash cutanat, scăderea TA, inclusiv interacţiuni aberante între toxine, M şi celule T) • Inducerea de Ac circulanţi şi de reacţii încrucişate • Unii Ac produşi în timpul infecţiei streptococice reacţionează încrucişat cu structuri proprii ale gazdei (datorită asemănării antigenice). • Aceşti Ac determină leziuni indirecte la nivelul ţesuturilor, chiar şi după eliminarea streptococului, determinând complicaţii post-streptococice, prin mecanism autoimun.

13. Manifestări clinice 1. Infecţii neinvazive(la nivelul unui situs posibil colonizat) • infecţii ale mucoaselor: • faringite şi tonsilite (febră, disfagie, amigdale congestive şi hipertrofiate, frecvent cu exsudat purulent în cripte, ganglioni submaxilari hipertrofiaţi); • otite sau sinuzite – consecutiv propagării infecţiei spre urechea medie sau sinusurile paranazale; • vulvo-vaginite la fetiţe. • infecţii cutanate (al doilea sediu ca frecvenţă) • impetigo,piodermită extrem de contagioasă, întâlnită mai ales la copii sub vârsta de 6 ani.

14. 2. Scarlatina • faringită streptococică asociată cu manifestări clinice determinate de eritrotoxină, la un copil lipsit de Ac specifici (erupţie cutanată eritematoasă micropapuloasă, paloare periorală, limbă zmeurie). 3. Infecţii localizate cu risc bacteriemic • erizipel – dermo-epidermită edematoasă sub formă de placard intens congestiv, localizat la faţă sau membre, asociat cu stare generală puternic influenţată, care evoluează la persoane in vârstă; • suprainfecţii ale unor leziuni cutanate (plăgi traumatice, chirurgicale, arsuri etc) care pot evolua spre celulite, fasciite necrozante, miozite; • febra puerperală, endometrită acută nosocomială deosebit de gravă, frecventă în perioada prepasteuriană; • rar: pneumonii, artrite, meningite, endocardite.

15. 4. Sindromul şocului toxic streptococic • manifestări clinice asemănătoare celor determinate de S. aureus, asociate cu evoluţia bacteriemică a unei infecţii streptococice (mai frecvent serotipurile M1, M3, M12 producătoare de eritrotoxină). 5. Complicaţii tardive nesupurative • reumatism articular acut (RAA), după o faringită streptococică, care evoluează cu febră, poliartrită, cu posibila interesare a cordului; leziunile cardiace pot fi agravate de infecţii recidivante; • glomerulonefrita acută (GNA), după o infecţie faringiană sau cutanată cu anumite serotipuri M (nefritogene), care se manifestă cu hematurie, proteinurie, retenţie azotată, hipertensiune arterială; recidivele sunt de excepţie.

16. Imunitate • Ac anti-proteina M, cu specificitate de tip, au efect opsonizant; • Ac anti-eritrotoxină previn raşul scarlatinos; • Ac anti-MAP, anti-polizaharid C sau faţă de exoenzime (anti-SLO, anti-streptodornaza B, anti-streptokinaza, anti-hialuronidaza) servesc drept markeri serologici ai unei infecţii streptococice recente la pacienţii cu RAA sau GNA.

17. Diagnostic de laborator • diagnostic bacteriologic • examen microscopic direct: util numai pentru produse din zone necolonizate; • izolare pe geloză-sânge; produse cu floră de asociaţie pot fi însamânţate pe medii selective (NaCl 3,5%) • identificare: colonii mici beta-hemolitice, catalază-negative, sensibile la bacitracină; identificarea de certitudine prin evidenţierea carbohidratului C de grup A, prin reacţii de precipitare, latexaglutinare sau coaglutinare; • diagnostic serologic • dozarea Ac anti-SLO (ASLO) şi anti-streptodornază B sunt folosite în suspiciunea clinică de RAA sau GNA.

18. Principii de terapie etiotropă • penicilina administrată oral, timp de 10 zile, pentru prevenţia RAA (nu a fost semnalată rezistenţa secundară); • persoanele sensibilizate pot fi tratate cu macrolide, clindamicină, cefalosporine orale din generaţia 1 sau 2. Epidemiologie • rezervor: omul este singura sursă, bolnav sau purtător; • transmiterea: predominent pe cale respiratorie sau contact direct; • receptivitatea este legată de absenţa Ac anti-proteină M cu specificitate de tip. Profilaxie • infecţiile acute pot fi prevenite prin măsuri nespecifice; • profilaxia unui nou puseu de RAA prin administrarea de benzatin-penicilină, la interval de 2-3 săptămâni, până la vârsta de 25 ani.

19. Streptococi β-hemolitici din grupele C şi G • din cele 4 speciidin grupul C , S. equisimilis (habitat uman) şi S.zooepidemicus (prezent la animale) pot determina infecţii la om; • o singură specie, S.canis, cu habiat uman şi animal, corespunde grupului G; • prezintă caractere fenotipice asemănătoare cu S.pyogenes, diferenţierea fiind posibilă pe baza identificării Ag-nice şi, orientativ, prin testul cu bacitracină; • au echipament de patogenitate asemănător dar foarte rar au fost izolaţi de la cazuri cu scarlatină sau sindromul şocului toxic; • nu determină complicaţii tardive nesupurative; • şi-au menţinut nemodificată sensibilitatea la penicilină.

20. Streptococcus agalactiae (grup B) • are habitat uman sau animal, la om fiind prezent pe mucoasa vaginală, uretrală, intestinală sau faringiană; • pe geloză-sânge dezvoltă colonii mai mari, cu hemoliză îngustă, incompletă; • sintetizează factorul CAMP în prezenţa căruia β-hemolizina stafilococică determină o hemoliză completă (colonii α-hemolitice sau nehemolitice); • capsula polizaharidică reprezintă factorul major de patogenitate, permiţând diferenţierea în tipuri serologice (I-VIII); • Ag capsular stimulează sinteza de Ac protectori;

21. Streptococcus agalactiae • poate determina infecţii la: • nou-născuţi şi sugari: • infecţii precoce: bacteriemie cu sepsis sever, cu sau fără pneumonie, în primele zile după naştere, consecutiv contaminării intrapartum de la mama colonizată vaginal cu streptococ de grup B; • infecţii tardive, după o săptămână de la naştere până la 3 luni, cel mai frecvent meningite, cu transmitere orizontală; • femeia gravidă: endometrite febrile cu posibilă evoluţie bacteriemică şi localizări secundare; • imunodepresaţi: bacteriemii cu localizări la nivelul meningelui, endocardului, sistem osteo-articular, infecţii urinare etc • imunitatea conferită de Ac anticapsulari cu rol opsonizant; pot fi transmişi transplacentar la nou-născutul la termen;

22. Streptococcus agalactiae • diagnosticul bacteriologic: • examen microscopic direct, cu valoare orientativă; • izolarea pe geloză-sânge; produsele cu floră de asociaţie pot fi insămânţate pe mediu selectiv (NaCl 3,5%); • identificarea Ag de grup B sau recurgând la alte teste: CAMP, hidroliza hipuratului de Na; • Diagnostic rapid prin evidenţierea Ag capsular în L.C.R., prin latexaglutinare, coaglutinare, ELISA;

23. Streptococcus agalactiae • tratament: peniciline, în special aminopeniciline, în infecţii severe fiind asociate aminoglicozide; • profilaxia infecţiei la nou-născut: • antibioticoprofilaxia în timpul travaliului la femeia colonizată vaginal în caz de ruptură prelungită de membrane, naştere prematură, febră peripartum; • în studiu, vaccin pe baza Ag capsular la femeia gravidă.

24. Streptococcus pneumoniae Importanţa medicală • reprezintă cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniei lobare acute; • mai mult de jumătate din otitele medii acute la copii sunt determinate de această specie; • figurează în primii trei agenţi etiologici majori ai meningitelor purulente, meningita pneumococică având cel mai sever prognostic . Habitat natural • prezentă în exclusivitate la om; • comensal al mucoasei tractusului respirator superior, rata portajului variind în limite largi (5-70%); • colonizare rară a mucoasei vaginale, în special la fetiţe şi femei tinere.

25. Caractere morfo-tinctoriale • diplococi gram-pozitivi, cu aspect lanceolat, dispuşi cu axul lung în prelungire, privindu-se prin extremităţile rotunjite; • în produse patologice prezintă capsulă. Caractere de cultivare • cultivă numai pe medii imbogăţite cu lichide biologice; • unele tulpini sunt strict carboxifile; • dezvoltă pe geloză-sânge colonii mici α-hemolitice de tip S care sub efectul autolizinei devin cu centru deprimat; • coloniile au un aspect mucos la tulpinile care sintetizează în cantitate importantă polizaharid capsular. Criterii de diferenţiere de alţi streptococi α-hemolitici • sensibilitatea la optochin; • testul de solubilitate în bilă; • patogenitatea pentru şoarece.

26. Rezistenţa în mediul extern • deosebit de vulnerabil în condiţii de desicaţie; • este fragil la temperaturi scăzute. Antigene de specificitate • cu specificitate de specie • substanţa C, precipitată de o β-globulină serică (CRP), prezentă în concentraţii ridicate în boli acute inflamatorii; • cu specificitate de tip • aprox. 90 serotipuri pe baza polizaharidului capsular, identificate prin reacţia de umflare a capsulei; • proteina M, distinctă antigenic de a S. pyogenes, diferenţiază pneumococul in serotipuri, diferite de cele capsulare.

27. Factori de patogenitate • capsula, cu proprietăţi antifagocitare, reprezintă factorul major de patogenitate, Ag capsulare stimulând Ac cu efect protector; • complexul peptidoglican-acizi teichoici are un efectendotoxină-like; • proteine de suprafaţă • PspA (Pneumococcal surface antigen A) inhibă opsonizarea mediată de complement şi se poate lega de lactoferină; • CbpA (Cholin binding proteine A) este o adezină majoră la receptorii celulari; • autolizina LytA eliberează fragmente din peretele celular cu efecte inflamatorii • citotoxine • pneumolizina exercită un efect citotoxic pe celulele epiteliului bronşic şi alveolar; • exoenzime • neuraminidaza, hialuronidaza, IgA1-proteaza.

28. Manifestări clinice • Infecţii ale tractusului respirator • pneumonii lobare: forma clinico-radiologică cel mai frecvent întălnită la adulţi, cu leziuni de alveolită fibrino-leucocitară; • clinic se manifestă cu febră, tuse productivă, junghi toracic; • otite medii acute: 2/3 din cazuri la copii de 6 luni-2 ani datorită particularităţilor anatomice ale trompei Eustachio; • sinuzite şi mastoidite acute;

29. Manifestări clinice • Infecţii extrarespiratorii • bacteriemii în 20-30% din cazurile de pneumonie cu sepsis sever şi localizări secundare; • meningite purulente, cu posibilă evoluţie deosebit de severă • endocardite, mai ales la cei cu valvulopatii; • peritonite primitive consecutive ascensiunii bacteriei din vagin (la fetiţe) sau pe cale hematogenă la cei cu ascită; • alte tipuri de infecţii: conjunctivite purulente (la sugari), osteo-artrite, infecţii urinare, infecţii genitale înalte la femeie.

30. Imunitatea • asigurată în special de Ac anticapsulari cu efect opsonizant. Diagnostic bacteriologic • examen microscopic direct se bazează pe caracterele morfotinctoriale şi asocierea bacteriilor cu celule inflamatorii; • izolarea pe geloză-sânge cu incubare in atmosferă cu CO2; • identificarea pe baza caracterelor de cultură, sensibilitatea la optochin, testul bilolizei sau antigenică (latexaglutinare); • în meningite, poate fi decelat în L.C.R. Ag polizaharidic în printr-o reacţie de latexaglutinare;

31. Principii de terapie etiotropă • penicilina este antibioticul de elecţie în infecţii cu tulpini sensibile; • infecţii cu tulpini penicilino-rezistente (prin modificarea PLP) pot fi tratate cu cefalosporine din generaţia 2 sau 3, carbapeneme, macrolide, fluorochinolone din generaţia 3, în raport cu rezultatele antibiogramei; • tulpinile multirezistente beneficiază de tratament cu vancomicină sau linezolid

32. Activitatea antipneumococică a antibioticelor beta-lactamice, comparativ cu penicilina mai activela fel de activemai puţin active AMOXIC ILINAOXACILINA CEFTRIAXONAPIPERACILINACEFACLOR CEFOTAXIMACEFPODOXIMACEFUROXIMA CEFPIROMACEFOPERAZONA IMIPENEMCEFTIBUTEN MEROPENEMCEFETAMET

33. Elemente de epidemiologie • infecţii exogene (pe cale respiratorie); • infecţii endogene, cele mai frecvente, la purtători nazo-faringieni cu tulpini capsulate în condiţii de risc (vârste extreme, malnutriţie, tare organice, asplenie anatomică sau funcţională, viroze respiratorii). Profilaxie specifică • vaccin polivalent capsular (23 serotipuri); • vaccin heptavalent conjugat la copii < 2 ani.

34. Atentie! Nu confundaţi “portajul” cu infecţia!!!!

35. Streptococi viridans (orali) • streptococi α, β sau nehemoliotici încadraţi în grupele anginosus, mitis, mutans, salivarius; • comensali ai cavitaţii bucale, dar pot fi prezenţi şi pe alte mucoase (intestinală, genito-urinară, conjunctivală) sau tegument; • importanţa medicală: • implicaţi în apariţia cariilor dentare; • pot determina endocardite subacute la cei cu valvulopatii congenitale sau post-streptococice, consecutiv unor bacteriemii pasagere în caz de leziuni sângerânde la nivelul mucoasei bucale; profilaxia cu peniciline (ampicilină, amoxicilină) a acestor complicaţii la cei cu intervenţii stomatologice; • majoritatea tulpinilor şi-au păstrat sensibilitatea la peniciline.

36. Patogenia cariei dentare • Bacteriile azaharolitice (streptococii mutans) produc mari cantităţi de acid prin fermentarea zaharurilor din alimente; acidul lactic dizolvă fosfatul de calciu din smalţul dintelui determinând demineralizarea acidă a smalţului. • S. mutans produce mari cantităţi de dextrani extracelulari solubili care aderă de suprafaţa dinţilor prin metabolismul lor, apar condiţii favorabile dezvoltării şi altor bacterii acidogene (lactobacilii).

37. Genul Enterococcus

38. Caractere generale • unitate taxonomică desprinsăîn 1984 din genul Streptococcus pe criterii moleculare şi unele caractere fenotipice; • Ag cu specificitate de grup D este reprezentat de acidul glicerol-teichoic; • E. faecalis şi E. faecium, speciile de interes medical, colonizează colonul şi mucoasa genito-urinară.

39. Genul Enterococcus • caractere microscopice şi de cultivare: • coci ovalari în diplo şi scurte lanţuri; • dezvoltă colonii nehemolitice, α sau β-hemolitice, • cultivă pe geloză esculină-bilă şi hidrolizează esculina; cultivă în bulion cu 6,5% NaCl (caracter diferenţial de streptococi D non-Enterococcus); • profilul zaharolitic diferenţiază cele două specii;

40. pot determina • infecţii monobacteriene: infecţii urinare, endocardite, meningite; • infecţii polimicrobiene: infecţii ale plăgilor, abcese intraabdominale; • multe infecţii sunt nosocomiale; • multirezistente natural la antibiotice active pe alţi coci gram-pozitivi; • în tratament se folosesc asociaţia aminopeniciline-aminoglicozide sau glicopeptide, linezolid, quinupristină/dalfopristină; • posibilă rezistenţă dobândită faţă de toate antibioticele active, în special la tulpini E. faecium.