SITUAÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR EVOLUÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO

1. SITUAÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAREVOLUÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO DESDE O ENDEF ATÉ A II PESQUISA DE PREVALÊNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO NAS CAPITAIS BRASILEIRAS E DF (2008)

2. INTRODUÇÃO • Estudos de Aleitamento Materno no Brasil – O aleitamento materno é comprovadamente o melhor alimento para a criança oferecido exclusivamente desde o nascimento da criança até os seis primeiros meses de vida e complementado com outros alimentos até os dois anos de idade ou mais. – É considerado como o primeiro ato de realização do direito humano a alimentação adequada e é fator imprescindível para a promoção da segurança alimentar e nutricional dos seres humanos.

3. PNDS 1996-2006 • As transformações estruturais profundas ocorridas na sociedade a partir do início do século XX tiveram repercussões dramáticas nas formas de alimentação dos lactentes . • Entre essas transformações, destacam-se: processo de urbanização crescente das populações; incorporação das mulheres à força de trabalho; além de mudanças nas características demográficas, no desenvolvimento tecnológico e nos padrões culturais e de assistência à saúde.

4. Até o século passado, poucas crianças não amamentadas sobreviviam, pois não havia alternativas ao leite humano. A amamentação era condição fundamental de sobrevivência e, consequentemente, a prática usual de alimentação infantil. • No século XX o leite não-humano foi introduzido na dieta dos lactentes e formulações lácteas industrializadas foram desenvolvidas, com forte componente mercadológico, repercutindo negativamente nas práticas da amamentação

5. PNDS 1996-2006 • O reconhecimento das vantagens da amamentação, tanto para os lactentes como para suas mães, e dos riscos e custos associados ao desmame precoce, fizeram surgir, a partir da década de 1980, várias iniciativas de organismos internacionais da área da saúde para promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno. • O Ministério da Saúde brasileiro assumiu as recomendações da OMS e do Fundo das Nações Unidas para a Infância. • Seguindo as recomendações internacionais, e por ser signatário delas, em 1981 o Brasil iniciou a implementação do “Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno” (PNIAM) (BRASIL, 1981), que apresenta um conjunto de ações e medidas legais que apóiam, promovem e protegem a prática do aleitamento materno.

6. PNDS 1996-2006 • Dentre elas, destacam-se: • A implementação do Hospital Amigo da Criança, • A obrigatoriedade do alojamento conjunto, • A instalação de bancos de leite em todas as regiões brasileiras, • A criação da Norma Brasileira para Comercialização de Alimentos para Lactentes aplicada na forma de lei pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, • A regulamentação das licenças maternidade e paternidade, • Além de grande mobilização dos profissionais de saúde, comunidade científica e de órgãos nacionais e internacionais em busca da garantia do direito humano a amamentação. • Em 1989, a publicação da portaria ministerial referente às “Normas Brasileiras de Comercialização de Alimentos para Lactentes” (BRASIL, 1989) iniciou uma série de políticas e programas de saúde nas décadas seguintes.

7. PNDS 1996-2006 • Tais iniciativas resultaram em expressivo impacto sobre as prevalências e duração do aleitamento materno: • Entre os dois inquéritos de abrangência nacional, o ENDEF 1975 e a Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN) 1989, foi observada uma elevação na prevalência de aleitamento materno de 40% para 57% entre crianças com até quatro meses de idade . • Analisando as pesquisas nacionais de demografia e saúde (PNDS) de 1986 e 1996 observou-se aumento da mediana da amamentação no Brasil de 6,6 meses para 7,0 meses em 1996. • Os novos conhecimentos culminaram nas recomendações da OMS sobre a duração ótima do aleitamento materno exclusivo, nos primeiros seis meses e sua continuidade, por dois anos ou mais, com uso de alimentos complementares nutricional e culturalmente apropriados.

8. PNDS 1996-2006 • A criança que recebe leite materno com base nessas recomendações garante • O seu adequado aporte de calorias, nutrientes e água, contribuindo para o seu crescimento infantil ideal, tornando-se um forte determinante do estado nutricional. • Além disso, possui efeito protetor em virtude de suas propriedades anti-infecciosas, reduzindo a prevalência de diferentes infecções como s gastrintestinais, respiratórias e nutricionais, desde os primeiros dias de vida. • Segundo Victora, Barros e Vaughan (1988), crianças amamentadas ao peito até o primeiro ano de vida, quando comparadas com crianças que não foram amamentadas, têm 14 vezes menos chances de morrer por diarréia e 3,6 vezes menos chance de morrer por infecção respiratória aguda. • Além do mais, fortalece o vínculo mãe-bebê, fator importante para o adequado desenvolvimento psico-social do ser humano

9. PNDS 1996-2006 • A prática da amamentação contribui para a mãe: • Ampliar a duração da amenorréia pós-parto, • Favorece a perda gradual de peso materno, • A involução mais rápida do útero, • E é visto como fator protetor contra o câncer mamário. • Mulheres portadoras de HIV-AIDS ou outras doenças que podem ser transmitidas para o bebê por meio do leite materno e crianças que nascem com erros inatos encontram-se limitadas a prática da amamentação. • Segundo dados de 2005 do Ministério da Saúde, a prevalência de mulheres no Brasil infectadas com HIV é de 0,41%, o que representa cerca de 12 mil gestantes por ano.

10. PNDS 1996-2006 • Conceitualmente, o MS adota as mesmas categorias de aleitamento materno definidas pela OMS, assim descritas: • a. Aleitamento materno exclusivo: quando a criança recebe somente leite materno, diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro líquido ou sólido, com exceção de gotas de xarope de vitaminas,minerais e/ou medicamentos. • b. Aleitamento materno predominante: quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água, como suco de frutas e chás. • c. Aleitamento materno: quando a criança recebe leite materno, diretamente do seio ou extraído, independente de estar recebendo qualquer alimento ou líquido, incluindo leite não-humano.

11. PNDS 1996-2006 • Até a década de 70, estudos regionais mostravam que havia um considerável declínio da prática do AM. • A duração da mediana de amamentação era de cerca de 30 dias em meados da década de 70. • Somente a partir da década de 70, com ENDEF, foi possível obter dados mais abrangentes da situação do AM, mostrando uma tendência ascendente à amamentação. • Outros grandes estudos que incluíram dados de AM foram a PNSN de 1989, a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS) de 1996 e as Pesquisas de Prevalência do Aleitamento Materno nas Capitais e no Distrito Federal (PPAMCDF) em 1999. • Tais pesquisas mostram que 33% das crianças eram amamentadas aos 6 meses na década de 70 e 49% na década de 80. • Nos anos 90, a proporção de crianças amamentadas subiu para mais de 60% .

12. I PESQUISA DE PREVALÊNCIA DE ALEITAMENTO MATERNO • Comparando-se os dados encontrados de AM apontados a partir da década 70 nas pesquisas referidas, observa-se um aumento significativo na duração da mediana de aleitamento materno no país, passando de 5,5 meses em 1975 para 9,9 meses em 1999. • Este fato foi considerado bastante positivo, porém ainda abaixo do que é preconizado pela OMS .

13. PNDS 2006 • Amamentação na primeira hora: 43% • AME < 6 meses: 39,8% • Duração mediana do AME • 1 mês (1996) -> 2,2 meses (2006) • Duração mediana do AM: • 7 meses (1996) -> 14 meses (2006)

14. I PESQUISA DE PREVALÊNCIA DE ALEITAMENTO MATERNO • A maioria das mulheres (89%) inicia a amamentação de seus bebês; porém, a queda das taxas de aleitamento materno é progressiva a partir dos primeiros meses de vida

15. I PESQUISA DE PREVALÊNCIA DE ALEITAMENTO MATERNO • Com referência ao aleitamento materno exclusivo (AME), no estudo do MS em 1999, observa-se que nas capitais brasileiras, pouco mais da metade das crianças (53%) recebiam somente leite materno no primeiro mês de vida. • Nos meses seguintes, a prevalência diminui, de modo que no 6º mês de vida é de apenas 9,7% • Comparando os dados de AME nas áreas urbanas das regiões do Brasil, a Região Sul é a que apresenta a melhor situação e a Região Sudeste a que tem a situação mais desfavorável. • Estes dados refletem uma realidade ainda distante da desejada, já que o MS preconiza a amamentação exclusiva até os seis primeiros meses de vida .

16. PNDS 1996-2006 • Observações sobre AM no período 1996-2006 – Aleitamento materno • 95% das crianças da amostra haviam iniciado a amamentação, sendo observadas variações regionais, com proporção significativamente mais baixa encontrada no Sul do País e mais altas no Sudeste e Norte. • Estes dados mostram que houve elevação do percentual de crianças alguma vez amamentadas, em relação à PNDS 1996, que era de 92%.

17. PNDS 1996-2006 • Amamentar na primeira hora é um indicador importante para o sucesso da amamentação, presente em 42,9% das crianças alguma vez amamentadas, 30% superior ao encontrado na PNDS 1996 (33%). • Mais da metade das crianças do Norte e do Nordeste foram amamentadas na primeira hora, o que nos leva a esperar decisiva contribuição desta prática à queda da mortalidade neonatal nessas regiões. • Além disso, a maior ocorrência de amamentação, logo ao nascimento, ocorreu entre os filhos de mulheres menos escolarizadas, de cor negra, com partos realizados no Sistema Único de Saúde (SUS) e partos não-cirúrgicos.

18. PNDS 1996-2006 • Apesar dos avanços na assistência ao parto, 20,5% dos recém-nascidos eram alimentados com pré-lácteos, isto é, com líquidos oferecidos antes do leite materno, incluindo água, chá, água com açúcar, glicose, soro, outros leites e leite em pó, como indagado na entrevista • O uso de pré-lácteos na alimentação dos recém-nascidos no Brasil foi significativamente (p<0,05) mais frequente entre mulheres submetidas a cesáreas e com o parto realizado em instituições privadas ou de convênios, sendo a menor prevalência de uso desses alimentos entre os recém-nascidos da região Nordeste do País • A alimentação com pré-lácteos pode representar risco adicional para o sucesso da amamentação . Isso ocorre porque a oferta de líquidos nessa fase diminui a demanda pelo colostro, além de expor o recém-nascido a riscos de infecção pelo uso de utensílios como bicos artificiais (mamadeiras e chucas), e aumentar o risco de descontinuidade da amamentação por falta de estímulo da sucção.

19. PNDS 1996-2006 • A análise do perfil de aleitamento materno de crianças com idade inferior a 36 meses mostra que era de 48% a proporção daquelas alimentadas exclusivamente com leite materno nos primeiros três meses de vida • Desta forma, para cerca de 50% das crianças com até três meses de idade estava garantida uma alimentação segura e adequada. • Estudos mostram que a proteção conferida pelo aleitamento materno exclusivo é maior nos primeiros meses de vida, especialmente contra a morbidade e a mortalidade por doenças infecciosas , além de resultar em menor risco de alergias. • Em 2006, a prevalência de aleitamento exclusivo entre o nascimento e seis meses incompletos foi de 38,6%, dado que não estava disponível na PNDS 1996.

20. II Pesquisa de Prevalência de ALEITAMENTO MATERNO nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal -2008 • Verifica-se que, no total de crianças analisadas, 67,7% mamaram na primeira hora de vida. • Esse percentual é maior do que aquele encontrado na PNDS/2006, que foi de 43%, em uma amostra de crianças menores de 60 meses. • Essa diferença pode ser explicada, pelo menos em parte, em função desta pesquisa analisar essa informação em crianças menores de 1 ano de idade, e talvez por refletir a situação mais recente desta prática nas maternidades brasileiras. • As regiões Norte, Centro-Oeste e Sul apresentaram os melhores resultados (72,9% e 72,0% e 71,8%, respectivamente) e na região Sudeste verificou-se o menor percentual de crianças nessa condição (63,5%)

21. II PESQUISA • A prevalência do AME em menores de 6 meses foi de 41% no conjunto das capitais brasileiras. • A região Norte foi a que apresentou maior prevalência desta prática (45,9%), seguida da Centro-Oeste (45,0%), Sul (43,9%) e Sudeste (39,4%), com a região Nordeste apresentando a pior situação (37,0%) • Na PNDS/2006 o percentual de crianças em AME de 0 a 6 meses no Brasil foi de 38,6%, próximo ao verificado neste estudo

22. II PESQUISA • A estimativa de duração mediana do AME foi de 54,1 dias (1,8 meses) no conjunto das capitais brasileiras. • Verifica-se na que a região Centro-Oeste apresentou a maior estimativa de duração em dias desta prática (66,6 dias), seguida da Norte (66,2 dias), Sul (59,3 dias), Sudeste (55,0 dias) e Nordeste (34,9 dias). • A mediana do AME verificada na PNDS/2006 foi de 2,17 meses e na área urbana, que mais se aproximaria do perfil das capitais, a duração mediana do AME foi de 2,23 meses, pouco superior a encontrada nesse estudo

23. II PESQUISA • A estimativa de duração mediana do AM foi de 341,6 dias (11,2 meses) no conjunto das capitais brasileiras. • Verifica-se na que a região Norte apresentou a maior estimativa de duração desta prática (434,8 dias – 14,3 meses), seguida da Centro-Oeste (373,6 dias – 12,3 meses), Nordeste (346,8 dias – 11,4 meses), Sudeste (303,5 dias – 10,0 meses) e Sul (302,1 dias – 9,9 meses). • A mediana do AM verificada na PNDS/2006 foi de 14,0 meses, e na área urbana, que mais se aproximaria do perfil das capitais, a duração mediana do AM foi de 12,9 meses, superior a encontrada nesse estudo.

24. II PESQUISA • Em relação ao aleitamento materno na primeira hora de vida, todas as capitais e DF apresentaram situação considerada “boa”. • No tocante ao AME em menores de 6 meses, apesar dos avanços no País, 23 capitais ainda se encontram em situação “ruim”, segundo a OMS, e apenas 4 estão em “boa situação”(Belém, Campo Grande, DF e Florianópolis). • A situação no conjunto das capitais e DF, portanto, ainda é considerada “ruim”. • E, por fim, quanto a duração do aleitamento materno em nosso País, a situação ainda é considerada “muito ruim”, com apenas uma capital classificada como “ruim” (Macapá – 601,36 dias).

25. II PESQUISA • Aleitamento materno exclusivo (AME)(1999-2008) • No conjunto das capitais brasileiras e DF, a duração mediana do aleitamento materno exclusivo aumentou um mês, passando de 23,4 dias (22,1 – 24,7) para 54,1 dias (50,3 – 57,7). • Verifica-se aumento da prevalência de AME em menores de 4 meses no conjunto das capitais brasileiras e DF, de 35,5%, em 1999, para 51,2%, em 2008. • A comparação entre as regiões aponta aumentos mais expressivos nas regiões Sudeste, Norte e Centro-Oeste. • Menor incremento é verificado na região Nordeste, onde ocorreu a única situação de piora do indicador, em Fortaleza

26. II PESQUISA • Aleitamento materno (AM) • Em relação ao aleitamento materno, a duração mediana aumentou um mês e meio, passando de 295,9 dias (289,3 – 302,7), em 1999, para 341,6 dias (331,8 –352,4), em 2008. • A comparação do percentual de crianças de 9 a 12 meses amamentadas em 1999 e 2008 (indicador da continuidade do aleitamento materno no final do primeiro ano de vida) mostra aumento no conjunto das capitais brasileiras e DF, passando de 42,4%, em 1999, para 58,7%, em 2008. • A comparação entre as regiões aponta aumentos mais expressivos nas regiões Nordeste e Norte, e menor modificação do indicador na região Sul

27. II PESQUISA • EM 2008 RESUMO -Fatores associados ao aleitamento materno • Verifica-se maior freqüência do AME no sexo feminino e na região Norte do País. • Observa-se, ainda, uma tendência crescente da prevalência do AME com o aumento da escolaridade materna. • Em relação a idade materna, a maior freqüência de AME foi identificada entre as mulheres de 20 a 35 anos. • Chama atenção o predomínio do AME entre as mulheres que gozavam da licença-maternidade no momento da pesquisa .

28. Conclui-se que houve melhora significativa da situação do aleitamento materno no período analisado, com aumento mais expressivo do AME quando comparado ao AM. • Chama atenção as diferenças existentes entre as regiões e capitais, que já se faziam notar na pesquisa realizada em 1999. • Apesar dos avanços que vem refletindo ao longo de três décadas nos resultados da Política Nacional de Aleitamento Materno, criada em 1981, estamos distantes do cumprimento das metas propostas pela OMS e MS, de amamentação até o final do segundo ano de vida ou mais e aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida

29. Alimentação complementar e substituta • As características do consumo alimentar foram obtidas por meio de recordatório alimentar das últimas 24 horas e frequência semanal de consumo, ambos relativos a todas as crianças vivas no momento da entrevista. • O padrão alimentar observado entre os menores de 24 meses nesta PNDS ainda está longe do recomendado. • Ele pode ser caracterizado pela introdução de alimentos não adequados e em idades muito precoces, anteriores aos seis meses de idade. • Entre o nascimento e o primeiro mês de vida cerca de 15% dos lactentes que eram amamentados já consumiam leite não-materno com algum espessante, ou seja, os mingaus.

30. PNDS 1996-2006 • Outros 25% desses lactentes tinham o leite materno complementado com outros tipos de leite, percentual que sobe para quase 39% entre o quarto e o quinto mês de idade. • Nessa faixa etária um quinto dessas crianças já consumia comida de sal como complemento da amamentação • Bebês amamentados e menores de seis meses foi observado que 29,3% deles haviam sido alimentados com leite não-materno, outros 19,5% com mingau e 9,8% com sucos.

31. PNDS 1996-2006 • Segundo recomendação da OMS, os alimentos complementares só deveriam ser introduzidos à dieta a partir do sexto mês de vida, porque a partir dessa idade as necessidades nutricionais do lactente não podem mais ser supridas apenas pelo leite humano. • Também é a partir dessa idade que a maioria das crianças atinge um estágio de desenvolvimento geral e neurológico (mastigação, deglutição, digestão e excreção) que as habilita a receber outros alimentos.

32. PNDS 1996-2006 • Consumo diário de carnes: • Crianças com idade inferior a 24 meses, em aleitamento materno ou não, a maior proporção encontrada (30,4%) foi entre crianças de 18 a 24 meses, • Diminuindo para 17,3% entre as de seis a 11 meses . • Segundo o “Guia alimentar para crianças menores de 2 anos”, o consumo de carnes deve ser de duas porções diárias, pois constitui fonte alimentar de ferro com biodisponibilidade e em quantidade suficiente para suprir os requerimentos dessa faixa de idade. • A anemia ferropriva é decorrente principalmente de uma dieta pobre em ferro, que exige medidas preventivas que incluam, além do incentivo à prática de aleitamento materno exclusivo até o sexto mês, orientação para uma dieta complementar ou substituta oportuna e de qualidade. Deve, portanto, constituir uma prioridade nas políticas e ações de assistência à criança, sobretudo nos serviços de atenção primária.

33. PNDS 1996-2006 • CONCLUSÕES • A PNDS 2006 mostrou que a prática da amamentação tem progredido no Brasil, especialmente em relação à duração total da amamentação. • Do total de crianças, 95% haviam iniciado a amamentação, das quais 42,9% foram amamentadas na primeira hora, proporção 30% superior ao encontrado na PNDS 1996. • Entretanto, o aleitamento materno exclusivo continua sendo uma prática pouco frequente e de muito curta duração.

34. PNDS 1996-2006 • A proporção em aleitamento exclusivo aos 2-3 meses aumentou de 26,4% em 1996 para 48,2% em 2006. • Esses resultados apontam a necessidade de rever a efetividade das medidas de proteção, promoção e apoio continuado, considerando a população brasileira em geral, mas, sobretudo, observando com atenção especial os filhos de mulheres socialmente mais vulneráveis. • Devem ainda ser analisados os fatores que podem determinar as diferenças regionais da duração do aleitamento materno exclusivo

35. PNDS 1996-2006 • Fatores que contribuem para o insucesso da amamentação: • Partos cirúrgicos, retardo da primeira mamada, o uso de pré-lácteos e de mamadeiras, mais frequentemente entre usuários do sistema de saúde suplementar . • Um grande contingente dos lactentes brasileiros está submetido à dieta complementar ou substituta de baixa qualidade ao aleitamento materno. • A introdução precoce de leite não-materno foi alta, mesmo entre amamentados. O mingau foi alimento complementar frequente.

36. PNDS 1996-2006 • O consumo diário de frutas, legumes e verduras, in natura ou em suco, não foi relatado para quatro de cada dez crianças na faixa de 6 a 23 meses. • O consumo de carne entre quatro e sete vezes na semana foi reportado para 50% das crianças. Para 10% delas essa frequência era de uma vez na semana. • Isto mostra aos gestores e profissionais de saúde que é justificável e muito necessário conferir prioridade à proteção e promoção da alimentação infantil saudável

37. PNDS 1996-2006 • Apesar dos avanços observados, a maioria dos lactentes brasileiros ainda está sujeita a práticas inadequadas de aleitamento materno e à baixa qualidade da alimentação complementar ou substituta do leite materno. • Portanto, é fundamental a revitalização de políticas de saúde que contemplem a melhoria dessas práticas.