EL LABORATORIO EN LA EMBARAZADA

EL LABORATORIOEN LA EMBARAZADA Profa Dra. María Adela Ruiz CAPS Dr. Spríngolo

OBJETIVOS DEL SEGUIMIENTOANALÍTICO DEL EMBARAZO • Prevención de patologías o complicaciones. • Detección precoz de estados patológicos. • Disminuir la morbi-mortalidad materno-infantil. • Garantizar la eficacia/efectividad de las pruebas diagnósticas

Laboratorio de Rutina • Hemograma: • Hto. • GR (RBC) • GB (WBC) • Hemoglobina (Hb) • Índices Hematrimétricos • Fórmula leucocitaria • Grupo Sanguíneo y Rh • Coombs indirecta

Laboratorio de Rutina : Química • Glucemia • Urea • Acido úrico • Creatinina • Orina Completa / Urocultivo

Laboratorio de Rutina: Serología • VDRL • HbsAg (Antigeno de Superficie de Hepatitis B) • Chagas (dos metodologías diferentes) • Toxoplasmosis • HIV

Anemia y embarazo Un estudio realizado por la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO) y la Fundación Argentina Contra la Anemia, determinó que el 40% de las embarazadas argentinas padece anemia. Fueron relevadas más de 2.000 mujeres embarazadas en 9 hospitales de distintos puntos del país..La investigación fue realizada entre octubre de 2004 y abril de 2005 e incluyó a 2.097 embarazadas cuyos partos fueron asistidos en 9 hospitales del país . Se incluyeron en el estudio a todas las mujeres que se internaron para su parto durante el período mencionado y se excluyeron los casos de embarazo múltiple. Instituto de Maternidad (Tucumán); Hospital San Juan Bautista (Catamarca); Hospital Ángela Iglesias de Llano, 2da. Cátedra de Clínica Obstétrica (Corrientes); Hospital San Martín de los Andes (Neuquén); Hospital Paroissien (Mendoza); Hospital Materno Neonatal (Córdoba); Hospital Piñeyro, (Ciudad de BuenoAires); Hospital Eva Perón (Gran Buenos Aires); Hospital Fiorito (Gran Buenos Aires).

Anemia y embarazo • La anemia es el problema hematológico mas frecuente durante el embarazo. • Los déficit nutricionales, la hemólisis y otras patologías , pueden condicionar una anemia severa de graves consecuencias tanto para las madres como para desarrollo fetal.

Anemia y embarazo CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS AL EMBARAZO • El volumen sanguíneo aumenta en forma considerable durante el embarazo, resultando en un aumento tanto del plasma ( 40-60%) como de los hematíes (20-30% ). • Se deben a la necesidad de aumentar la circulación para la Placenta Vascular y la creciente Masa Mamaria. • El incremento del volumen plasmático es proporcional al tamaño fetal, por ello se produce una hemodilución fisiológica, que ocasiona descenso del hematocrito ( 4-5% ), durante los dos primeros trimestres de la gestación . HEMODILUCIÓN DEL EMBARAZO

Anemia y embarazo • DEFINICIÓN • Se define la anemia durante el embarazo como aquella que se caracteriza por un nivel de hemoglobina menor a 11 g/ dl , en los dos primeros trimestres y menor a 10,5 en el tercer trimestre. • Su prevalencia es mayor en los países en desarrollo y en mujeres de bajo nivel socioeconómico, en quienes los factores nutricionales y la falta de asistencia sanitaria prenatal esta fuertemente relacionada ( 30 40% ) • La OMS en 1972, consideró que una Gestante está Anémica cuando la Hemoglobina es Inferior a 11 g/dL y Hematocrito Inferior a 33%

Anemia y embarazo Ante una Anemia Grave o Severa, no debe iniciarse nunca un Tratamiento de Prueba, ya que en este caso será muy difícil establecer el Diagnóstico. Debe solicitarse la colaboración del Hematólogo. Éste, a la vista de los datos Hematológicos, decidirá el proceder diagnóstico a seguir.

Anemia y embarazo Comienzan a descender A los 3-5 meses Llegan a sus valores mas bajos Entre 5- 8 meses HGb Hto Suben un poco a término Se normalizan a las 6 semanas del puerperio

Anemia y embarazo: Signos y Síntomas SINTOMATOLOGÍA. • La clínicadependerá de la reserva funcional, intensidad y causa de la anemia. • En el GRADO LEVE se produce fatigabilidad , palpitaciones y sonnolencia , síntomas además comunes del embarazo. • En el GRADO MODERADO existe taquicardia, palidez, sudoración y disnea de esfuerzo. • En el GRADO SEVERO inestabilidad hemodinámica asociada a pérdidas agudas e intensas de sangre que obligan a su hospitalización.

Anemia y embarazo: Clasificación REGENERATIVA FISIOPATOLÓGICA HIPOPROLIFERATIVA Reticulocitos ARREGENERATIVA DESÓRDEN EN LA MADURACIÓN ANEMIA Def. VIT B12 Fólico MACROCÍTICAS Anemia megaloblástica MORFOLÓGICA NORMOCÍTICAS NORMOCRÓMICAS Def. Fe Tamaño celular Cont. de Hgb Anemia Ferropénica MICROCÍTICAS HIPOCRÓMICAS

Anemia y embarazo RESUMIENDO Las Principales Anemias que cursan en el embarazo son: • Anemias Microcíticas por Carencia de Hierro, y en menor grado la Talasemia (hereditaria) • Anemias Macrocíticas por la deficiencia de Folatos y Vitamina B12 • Anemia Mixta por una Combinación del Déficit de Hierro y Folatos. El tipo predominante depende de la población que se estudie.

Anemia y embarazo ANEMIA FERROPÉNICA . • La deficiencia de hierro es a su vez la causa mas frecuente de anemia, encontrándose un componente de ferropenia en el de los casos de anemia gestacional. • Relacionándose con factores como prematurez , bajo peso al nacer e incremento de la mortalidad perinatal. 75%

Anemia y embarazo 1.- El bajo contenido de Hierro en la dieta media de la embarazada, dadas las preferencias alimentarias individuales y su situación socioeconómica. (ingestión de alimentos con baja biodisponibilidad en Hierro). 2.-La escasez de depósitos de Hierro en la vida fértil de la mayoría de las Mujeres.(menstruación) 3.-Durante el embarazo, los requerimientos de Fe aumentan pasando de 1,5- 2 mgr /día en las primeras semanas a 6-7 mgr /día en el último. 4.-El 50% del Fe se usa aumentando el volúmen sanguíneo, el resto en el desarrollo y crecimiento fetal y placentario. 5.-El Fe es transportado en forma activa al feto a través de la placenta contra un gradiente de concentración, lo que permite al feto recibir un adecuado aporte aún en los casos de que la madre esté deficiente en Fe. R A Z O N E S

Anemia y embarazo: Determinaciones Analíticas Recuento Sanguíneo Completo. Biometría Celular Sanguínea. A. Recuento de Eritrocitos. • 1. Hemoglobina. VN Igual ó > 11,0 gr/l • 2. Hematocrito. VN Igual ó > 35% B. Índices Hematimétricos. 1. Volumen Corpuscular Medio (VCM). VN 82-93 fl 2. Hemoglobina Corpuscular Media (HCM). VN 26-30 pg 3. Concentración Media de Hemoglobina Corpuscular . (CHCM).VN 30-34 g/dl 4. Amplitud de Distribución Eritrocitaria (RDW) (ADE). VN 14% C. Recuento Leucocitario. • 1. Fórmula Leucocitaria (Recuento de poblaciones leucocitarias en Valores Absolutos) Rto Blancos: 5.000-12.000/mm3. En el momento del parto puede aumentar a 25.000. Se observa en gral leucocitosis con neutrofilia.(↑ de Neutrófilos)

Anemia y embarazo: Determinaciones Analíticas D. Recuento Plaquetario. VN 150.000 a 350.000 mm3 E. Morfología Celular: Tamaño celular, anisocitosis, poiquilocitosis, hipocromía. II. Recuento de Reticulocitos.Relativo: 0,5-1.5% Absoluto: 24.000- 84.000mm3 III. Estudios relativos al Metabolismo del Hierro. • A. Nivel Sérico de Hierro. VN 60-160 ug/dl • B. Nivel Sérico de Transferrina. VN 200-360 ug/dl • C. Nivel Sérico de Ferritina. VN 20 -300ng/dl • D. % Saturación de la Transferrina por el Hierro. VN 20-55%( ) • E. Proteína Receptora Soluble de la Transferrina (RcTf) IV. Estudios de Médula Ósea V. Estudio de un VCM alto (> 100fl), con o sin Anemia: • Niveles Séricos de Vitamina B12, Ácido Fólico, Homocisteína, Ácido Metil Malónico.

Anemia y embarazo: Determinaciones Analíticas ANEMIA MACROCITOSIS • Pararecordar: • Hgb <11,0 • VCM >92 • VCM < 83 • HCM < 26 • ADE > 14% • TRANSFERRINA • FERRITINA • RETICULOCITOS MICROCITOSIS HIPOCROMÍA ANISOCITOSIS TRANSPORTE del Fe DEPÓSITO del Fe An. Arregenerativas

Anemia y embarazo: Carencia de Fe • Una vez consumidoslos Depósitos Medulares de Hierro Ferritina ≤ 15 μg/L Saturación de Transferrina desciende por debajo del 15 %, Nivel Sérico de Hierro es < 55 μg/mL , Alterándose la Síntesis de la Hemoglobina y produciéndose la Alteración de los Índices Hematimétricos ALTERACIÓN DE ERITROPOYESIS MICROCITOSIS HIPOCROMÍA

Anemia y embarazo: Carencia de Fe En la Anemia Ferropénica se pueden distinguir tres estadios: • Depleción de los Depósitos Medulares de Hierro. Disminución del Nivel Sérico de Ferritina ≤ 25 μg/L • Eritropoyesis Deficiente Alteración de la Síntesis de Hemoglobina • Agotamiento de los Depósitos Medulares de Hierro. Nivel Sérico de Ferritina ≤ 15 μg/L Disminuye el Nivel Sérico de Hierro. ANEMIA FERROPÉNICA

Anemia y embarazo: Carencia de Fe

Anemia y embarazo: Carencia de Fe Lo ideal es Diagnosticar y Tratar la Anemia Ferropénica cuando se encuentra en el Primer estadio Ferropenia Precoz o Anemia prelatente. La Depleción de los depósitos medulares de Hierro, sin signos manifiestos (disminución del nivel de Hemoglobina por debajo del valor inferior del rango de normalidad) de Anemia Ferropénica [Ferropenia Precoz] se suele producir en Primer Trimestre del Embarazo. MEJOR MARCADOR DE ANEMIA PRELATENTE O PRECOZ ES LA FERRITINA SÉRICA

Anemia y embarazo: Anemias Crónicas Asimismo, hay que tener en cuenta, que en una Anemia en relación con la Enfermedad Crónica, el nivel sérico de Ferritina tiende a estar Elevado o Normal, y que si está disminuido, estaríamos ante una Anemia Relacionada con un Proceso Crónico + Anemia Ferropénica. Además, hay una serie de Parámetros de Laboratorio, como los Reactantes de FaseAguda, cuyos niveles séricos estarían elevados en un proceso inflamatorio. FERRITINA N o ↑ Fe ↓ ANEMIA LEVE NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA PCR FIBRINÓGENO IL-6 Hemoglobina ↓ % Sat ↓

Anemia y embarazo TRATAMIENTO . • La ingesta de suplementos orales de hierro puede provocar nausea, vómitos , diarreas y estreñimiento. • Estos efectos son dosis dependientes y pueden potenciar algunas manifestaciones que experimentan algunas mujeres durante el embarazo ( hiperémesis gravídica y estreñimiento ) . • Su intensidad en ocasiones puede conllevar al incumplimiento del tratamiento. • De ahí que en relación al suministro de Fe oral , se recomienda su uso a dosis bajas aumentándolo progresivamente hasta conseguir dosis óptimas.

Anemia y embarazo • La opinión es que en especial la madre reciba este tratamiento en especial en la segunda mitad del embarazo . (30-60 mgr de Fe elemental/día.) • Los alimentos que permiten una mayor absorción de Fe , son las carnes de res, pescado y pollo. Las vísceras como hígado, riñones y embutidos de sangre. • Una alternativa es el uso de Fe EV ,el cual se puede administrar en una cantidad de 100 mgr/semanal hasta dosis total de 1 /gr , manteniendo controles trimestrales que permitan mantener la • Ferritina sérica > de 200 ugr/dl y % Saturación > a 20%.

Anemia y embarazo • RECOMENDACIONES Deben administrar suplementos de hierro para prevenir la deficiencia de hierro y mantener un nivel adecuado de sus depósitos, de manera tal, que los pacientes , puedan alcanzar y mantener una concentración de Hb > 10,5g/dL

Anemia y embarazo: Macrocítica y Megaloblástica Alrededor del 6 %, de las gestantes anémicas presentan Anemia Macrocítica. • En la gran mayoría de los casos, la Anemia Macrocítica [VCM entre 97 y 109 fl] en la Embarazada es el resultado de un déficit de Ácido Fólico. • La Anemia Megaloblástica [VCM ≥ 110 fl] se debe a un déficit de Vitamina B12, por Definición

Anemia y embarazo: Macrocítica y Megaloblástica La razón de esta baja incidencia de Anemias Macrocíticas es la abundancia de Ácido Fólico y Vitamina B12 en la dieta. Ácido Fólico en frutas, verduras y carnes; y Vitamina B12 en carnes, pescados, pollo y productos lácteos. También hay que tener en cuenta, que el organismo humano tiene reservas de Vitamina B12 para tres o cuatro años, y sin embargo las Reservas de Ácido Fólico es de meses [tres o cuatro], si no se reponen estas reservas mediante tratamiento o dieta.

Anemia y embarazo: Macrocítica y Megaloblástica La Deficiencia de Ácido Fólico puede deberse a un aporte Insuficiente, a una mala absorción o al aumento de la demanda, situaciones todas ellas que pueden presentarse en el Embarazo. Otros Factores implicados en la deficiencia de Ácido Fólico son la presencia de un trastorno hemolítico subyacente, gestaciones múltiples, infecciones, hiperémesis gravídica, enfermedades inflamatorias crónicas intestinales, y la ingesta de Fármacos o Tóxicos que interfieran con el metabolismo del Ácido Fólico. Fenitoína Trimetropim Nitrofurantoína Barbitúricos Etanol

Anemia y embarazo: Macrocítica y Megaloblástica Entre las complicaciones que puede provocar la deficiencia de Ácido Fólico en el feto, únicamente se ha demostrado una asociación entre el déficit de Ácido Fólico durante el embarazo y defectos en el cierre del Tubo Neural del Feto. Es necesario para prevenir dicho efecto iniciar la suplementación con Ácido Fólico desde un mes antes de la concepción y mantenerla hasta el tercer mes de Gestación, a una Dosis de 0.4 mg / día.

Anemia macrocítica El primer Indicador Diagnóstico de que existe Anemia Macrocítica durante el embarazo suele ser la aparición de un elevado. Se debe descartar un déficit endocrino (Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, etc.) que puede producirlo en algunos casos. VCM Sino se pueden realizar mediciones de niveles de Ác. Fólico y Vitamnina B 12 es conveniente administrar ambos ya que no producen toxicidad, son bien tolerados y nos aseguramos que ambos tengan el nivel adecuado. El Ácido Fólico, bajo la forma de 5-metiltetrahidrofolato, y la Vitamina B12, como metilcobalamina, participan en las reacciones de remetilación de la homocisteína en metionina. La elevación de los niveles plasmáticos de homocisteína (es decir, la hiperhomocisteinemia) se ha asociado con un riesgo aumentado de pre-eclampsia y defectos del tubo neural.

Anemia Mixta • También hay que tener en cuenta que una Anemia Ferropénica, con Normocitosis y Normocromía, puede ocultar la Macrocitosis que se puede producir con una deficiencia de Ácido Fólico y de Vitamina B12. Es decir, la Anemia Ferropénica tiende a la Microcitosis, y la carencia de Vitamina B12 y ácido Fólico a Macrocitosis. Carencia Mixta NORMOCITOSIS - NORMOCROMÍA Al tratarse la Anemia ferropénica aparece la Macrocitosis

Embarazo: Talasemia • Las Talasemias son un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por un fallo en la producción de una o varias cadenas peptídicas que forman parte de la globina. Alfa Talasemia Beta-Talasemia Homocigota Heterocigota Anemia severa con Hgb < 8 gr/l Anemia Microcítica leve Muchas asintomáticas Requieren transfusiones

Embarazo: Talasemia El Rasgo Talasémico suele pasar desapercibido y las pacientes son tratadas repetidamente con elevadas dosis de Hierro Oral, y a veces con Hierro Parenteral, sin que se obtenga respuesta terapéutica alguna. Para evitar esta situación, hay que realizar determinaciones de las Hemoglobinas A2 y Fetal, y de los Niveles Séricos de los Componentes del Metabolismo del Hierro, en toda Paciente con Anemia Microcítica e Hipocrómica que no responda a la administración oral de Hierro con Hemoglobina Reticulocitos Descartar Anemia ferropénica + β Talasemia menor.

Diferenciación entre Anemia Ferropénica y β Talasemia menor

Glucemia: 0,70-1,00 gr/l Diabetes gestacional Diabetes gestacional (DG) es una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo, traduce una insuficiente adaptación a la insulinoresistencia que se produce en la gestante. Por lo general la diabetes gestacional desaparece después del embarazo, pero una vez que ha tenido diabetes gestacional existe la posibilidad de que 2 de cada 3 mujeres presenten nuevamente esta enfermedad en futuros embarazos. Después del parto desaparecen rápidamente las evidencias tanto de inducción como de empeoramiento de la diabetes y la capacidad de la madre para metabolizar los hidratos de carbono retornan al estado previo antes del embarazo.

Diabetes gestacional: Causas • Etiología desconocida • Existen alguna teorías del porque ocurre: • La placenta suministra nutrientes y agua al feto en crecimiento, y produce varias hormonaspara mantener el embarazo. Comienza en general a partir de la semana 20-24 del embarazo LACTÓGENO PLACENTARIA CORTISOL ESTRÓGENO EFECTO BLOQUEADOR SOBRE LA INSULINA: IR

Diabetes gestacional:Perfil metabólico de la embarazada IR. • En la primera mitad del embarazo suele haber un requerimiento menor de Insulinapor lo cual suelen producirse las hipoglucemias. • En la segunda mitad del embarazo el incremento de las hormonas hiperglucemiantes: Cortisol, Lactógeno Placentario, Prolactina y Progesterona provocan resistencia insulínica. ( efecto diabetogénico del embarazo) • (HPL) que tiene niveles proporcionales al tamaño placentario, además causa trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, aumenta la lipólisis (destrucción de células grasas) y el nivel de ácidos grasos libres. • Existe también una insulinasa placentaria que secuestra y destruye a la insulina.

Diabetes gestacional:Perfil metabólico de la embarazada IR. • En el embarazo normal existe un estado de insulinorresistencia compensada por aumento en la secreción pancreática de insulina. • Los islotes pancreáticos sufren hiperplasia e hipertrofia por acción de la mayor producción de Insulina, ante una ingesta en estado normal . • Se produce una disminución en la producción de Insulina por parte de las células Beta del páncreas. DIABETES GESTACIONAL

Diabetes gestacional: Factores de Riesgo • Diabetes en familiares de primer grado (componente genético) • Mala historia obstétrica, abortos, mortalidad perinatal, prematurez, HIE, Polihidramnios, infecciones urinarias repetidas. • Macrosomía fetal; fetos de más de 4 kilos, malformaciones congénitas. • Obesidad, ganancia excesiva de peso durante el embarazo, diabetes gestacional en embarazos anteriores, edad materna avanzada. • Mujeres mayores de 35 años

Diabetes gestacional: Pruebas Diagnósticas • Gestantes de alto riesgo: son aquellas que presentan uno o mas de los siguientes factores: edad igual o superior a 35 años, obesidad (IMC >30 Kg/m2), macrosomía en partos anteriores (>4 Kg), antecedentes personales de diabetes gestacional, alteraciones del metabolismo de la glucosa o antecedentes familiares de diabetes en primer grado. • Gestantes de riesgo moderado-bajo: son todas las que no tienen ninguno de los factores de riesgo anteriores. Realizar Test de Sullivan en la primera consulta Repetir en la 24-28 y 32-36 de la gestación Realizar un único test de O'Sullivan entre las semanas 24-28 del embarazo.

Diabetes gestacional: Pruebas Diagnósticas • El Test de O`Sullivan consiste en la determinación de la glucemia plasmática una hora después de la administración de 50gr de glucosa por vía oral; a cualquier hora del día e independientemente de la ingesta o no de alimentos previa. Tampoco es necesaria una dieta especial en los días anteriores a la prueba. • Se deberá realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional. • La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%. Glucemia plasmática ( 1 Hora) = o >140 mg/dl se considera el Test de O`Sullivan ( + ) positivo.

¿Cómo se diagnostica la Diabetes Gestacional? • Si la glucemia basal es >125 mg/dl en dos ocasiones. • Si presenta una glucemia al azar >200 mg/dl y síntomas típicos de diabetes. DIABETES GESTACIONAL

¿Cómo se diagnostica la Diabetes Gestacional? En todos los demás casos será preciso Realizar realizar una sobrecarga oral de glucosa, que consiste en la administración de 75 ó 100 gr. de glucosa a la embarazada (dependiendo de los criterios a utilizar),midiendo los niveles de glucosa en sangre al inicio y posteriormente cada hora . • Realizarla por la mañana. • Con ayuno de aproximadamente 10-12 horas. • Dieta que contenga una cantidad igual o superior a 150 gr/día de hidratos de carbono los tres días previos a la prueba. • Desarrollar una actividad física normal previa. • Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo, sentada y abstenerse de fumar.

Sobrecarga de glucosa: diferente criterios • En la actualidad no existe consenso a nivel internacional sobre el diagnóstico de DG con la sobrecarga oral de glucosa, por lo que existen criterios diferentes entre la ADA y la OMS. 1.-Sobrecarga con 100 gr. de glucosa y determinación de glucemia al Inicio, 1 , 2 y 3 horas. Se considera diagnóstica de DG si dos o más valores son iguales o superiores a lo normal. Si solamente un valor excede los límites sería diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetiría la prueba en tres o cuatro semanas. (Recomendada por ADA 2010, GEDE 2006) 2.- Sobrecarga con 75 gr. de glucosa y determinación de glucemia al inicio, 1ª y 2ª hora. Se considera diagnóstica si dos o más valores son iguales o superiores a lo normal. Si solamente un valor excede los límites sería diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetiría la prueba en tres a cuatro semanas. (Aceptada por ADA, pero no validada)

Sobrecarga de glucosa: diferente criterios 3 .-Sobrecarga con 75 gr. de glucosa y determinación de glucemia a las 2 horas. Es la recomendada por la Organización Mundial de la Salud (WHO, 1999) y por la guía del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2008). Es más simple y más sensible que las otras, sin embargo con estos criterios se multiplica por cinco la incidencia de DG. Se considera diagnóstica si su valor es igual o mayor a 140 mg/dl a las 2 horas. Indicaciones de la Sobrecarga oral de glucosa: Embarazadas con glucemia basal entre 85-125 mg/dl (GEDE, 2006). Gestantes en que resulte positivo el test de O`Sullivan (GEDE, 2006).

Sobrecarga de glucosa: diferente criterios

D I A G N O S T I C O D G A L G O R I T M O

Embarazo: HTA • Urea VN 0,15-0,40 gr/l • Creatinina VN Hasta 8 mg/l • Ácido úrico VN 2,5-4,0 mg/% • Proteinuria en gr/24 horas

EL LABORATORIO EN LA EMBARAZADA