Patología del puerperio

1. Patología del puerperio

2. Puerperio normal: Son todos aquellos cambios fisiológicos que ocurren en el organismo materno desde la expulsión del feto hasta el retorno del tracto genital a su estado pre- embarazo, luego de una gestación de por lo menos 20 semanas. La duración promedio es de 6 semanas. Las complicaciones más frecuente son las hemorragias y las infecciones con una incidencia directamente proporcionar a la calidad de la atención pre-natal y del parto o cesárea. Aspectos generales

3. Primaria o precoz: en las primeras 24 hs luego del nacimiento: Coagulopatías Trabajo de parto prolongado Corioamnionitis Anomalía de inserción placentaria Uso de agentes que relajan el musculo uterino (halotano, sulfato de magnesio) Retención de restos placentarios (+) Complicaciones hemorrágicas

4. Secundaria o tardía (24hs post al parto o cesárea o antes de las 6 semanas de puerperio Subinvolucion de lecho placentario Retención de restos Endometritis Enfermedad trofoblástica Atonía / hipotonía uterina Causa más frecuente de HPP Factores de riesgo: • Trabajo de parto prolongado • Gestación multiple • Polihidramnios • Macrosomía • Parto precipitado • Multiparidad • Anestesia general o conductiva • Infección etc. .

5. El cuadro clínico es variable: inestabilidad hemodinámica, anemia aguda hasta shock hipovolémico Obtención y mantenimiento de vía de gran calibre para administrar sustancias expansoras de volumen plasmático como cristaloides o hemoderivados y de agentes úterotonicos: oxitocina, prostaglandina, etc. Revisión del canal de parto con masaje uterino y en caso severo la hemostasia compresiva o quirúrgica Una de las secuelas más severas es la necrosis hipofisaria o síndrome de Sheehanpor isquemia y necrosis de la glandula hipófisis hipertrofiada por el embarazo: panhipopituitarismo, hipotiroidismo e hipocortisismo,en los casos típicos se caracteriza por ausencia de lactancia, amenorrea, atrofia mamaria, caída del vello púbico y axilar, subinvolución uterina, hipotiroidismo e insuficiencia adreno-cortical.

6. Restos placentarios adheridos al útero que producen interferencia mecánica con la función contráctil miometrial, favoreciendo el sangrado puerperal. Tb se puede manifestar en el puerperio tardío como sangrado genital intermitente, loquios fétidos, endometritis y subinvolución uterina. Dx: ultrasonido pélvico Tto: curetaje uterino, ATB si coexiste infección. RETENCION DE RESTOS OVULARES

7. INVERSIÓN UTERINA El órgano se va invaginando dentro de sí mismo. Factores asociados:primiparidad, macrosomía presión en el fondo uterino(maniobra de CREDÉ), tracción excesiva del cordón, etc Clínica: dolor intenso en hipogastrio, hemorragia severa, hasta shock hipovolémico. HEMATOMA PERINEAL En el momento de practicar la epifisiorrafia o la reparación de desgarros del canal del parto, no se realiza una hemostasia adecuada y se dejan uno o varios vasos sanguíneos sin obturar. El 85% al 93%: epifisiotomía Desgarros vaginales causa de hematoma, el parto instrumental es un factor de riesgo, otros: primiparidad, gestación múltiples, várices vulvovaginales, tactos repetidos, anomalías de coagulación

8. Complicaciones: anemia, fiebre(por reabsorción del hematoma o cdo hay un proceso infeccioso asociado), tromboflebitis de venas profundas, fístulas, complicaciones hemorrágicas por la coagulación intravascular diseminada, etc. SUBINVOLUCIÓN DEL LECHO PLACENTARIO Cuando el proceso de reparación histológica del endometrio demora más de 4 a 6 semanas normales. Se caracteriza por un sangrado genital escaso pero persistente de sangre roja rutilante que puede alternar con manchas parduscas por sangre oxidada. Causa subyacente: infección crónica del lecho endometrial, TBC, Chlamidia Clínicamente:útero aumentado de tamaño de consistencia pastosa y el cuello entreabierto permite la extracción de coágulos. La terapéutica específica está basada en la administración de estrógenos conjugados, si se sospecha infección intracavitaria se debe obtener material por biopsia o legrado para investigación de TBC, chlamidias, etc.

9. ADHERENCIA PLACENTARIA ANÓMALA Placenta Acreta Placenta Increta Placenta Percreta Pasados 15 a 20m de la expulsión fetal no se ha logrado la extracción de la placenta por maniobras convencionales, entonces se procede a la extracción manual de la placenta, no existiendo un plano de despegamiento entre la placenta y la decidua HEMATOMA DEL LIGAMENTO ANCHO Por una hemostasia deficiente durante la rafia de la histerotomía en la cesárea o como complicación de una rotura uterina luego de un parto vaginal. ROTURA UTERINA Completa: se comunica con la cavidad peritoneal. Incompleta: cuando está separado por el peritoneo visceral o por el ligamento ancho. • Factores predisponentes: cesárea previa, miomectomía previa, hidrocefalia, multiparidad, parto podálico, maniobra de kristeller, etc

10. INFECCION PUERPERAL:es la infección del tracto genital que ocurre durante el puerperio, con Tº mayor de 38ºC, durante 2 o más días consecutivos, después de las primeras 24hs del postparto. Etiología: • Cocos aeróbicos gram(+): estreptococos del grupo A, B y D y enterococos. • Cocos anaeróbicos gram(+): peptoestreptococo, clostridiumperfringens, fusobacterias, bacteroidesfragilis. • Cocos aeróbicos gram(-): E Coli, Proteus, Klebsiella • Otros: micoplasmas, chlamidias, streptococopyogenes, viridans, y el β hemolítico.  • Staphylococcus forma parte de la flora de la epidermis y se lo ha encontrado como agente etiológico en abscesos de pared, luego de cesáreas y en episiotomías infectadas COMPLICACIONES INFECCIOSAS

11. Causa más frecuente de infección puerperal en cesáreas, siendo la vía del parto el factor de riesgo más importante. Factores de riesgo: trabajo de parto prolongado, tactos múltiples, parto instrumental, anemia materna, primiparidad. Puede quedar limitada a endometrio o penetrar miometrio, extenderse a tejido celular pélvico (celulitis pélvica o parametritis), llegar a peritoneo pelviano (pelviperitonitis) o diseminarse por todo el peritoneo (peritonitis generalizada). Cuando el útero está hipotónico, la fibra miometrial no cumple su función hemostática de modo que los vasos quedan entreabiertos y permiten la introducción de émbolos sépticos a la circulación general favoreciendo : la tromboflebitis, los abscesos tubo-ováricos y la sepsisde punto de partida genital. ENDOMETRITIS PUERPERAL

12. Cuadro clínico:episodios febriles vespertinos con remisión matutina, luego de 48hs postparto, dolor de tipo cólico en hipogastrio. Al tacto el útero está frecuentemente subinvolucionado, de consistencia disminuida y doloroso a la palpación, loquios abundantes y fétidos. Casos más severos signos y síntomas de toxemia: postración, escalofríos, íleo paralítico, vómitos, signos de irritación peritoneal. Leucocitosis: 15000-30000 cel/ml. Tomar muestras de endometrio para cultivo ATB: Ampicilina/Sulbactam+Amikacina Cefalosporina de 2º- 3º generación +clindamicina

13. Superficiales: más frecuentes, involucra várices preexistentes. Profundas Pélvica:variedad profunda, comprometidas las venas hipogástricas, uterinas y ováricas(+) El cuadro clínico es el de una pte con historia de endometritis, con recidiva de escalofríos severos, seguidos de episodios febriles, con signos de toxicidad. El compromiso de la vena ovárica izquierda se puede acompañar de embolización al riñón izqdo y el compromiso de vena ovárica dcha podría ocasionar embolización al pulmón. Femoral:profunda, están comprometidos el grupo femoral, poplíteo, o safeno. Cuadro clínico es una tromboflebitis unilateral acompañadas de endometritis. Signos generales: fiebre, malestar general, taquicardia que precede a los locales como edema, eritema, y signo de Homan (+) TROMBOFLEBITIS

14. Inflamación del peritoneo pélvico Aspectos clínicos: fiebre alta, dolor y distensión abdominal, taquicardia, náuseas, vómitos, diarreas, taquicardia, deshidratación, con leucocitosis y neutrofilia, presencia de granulaciones tóxicas en polimorfonucleares y cayados así como hemoconcentración. Examen físico: distensión abdominal, por Ileo reflejo y ruidos hidroaéreos escasos, vagina hipertérmica, dolor a la movilización del cuello uterino y a la presión del saco de Douglas y engrosamiento de los parametrios TTO : ATB, administración de soluciones parenterales, y electrolitos, corregir la anemia, QX. SEPSIS GENERALIZADA: eliminar el foco séptico mediante laparotomía para el drenaje del absceso y ocasionalmente puede ser necesaria la histerectomía si el foco está en el útero. PELVIPERITONITIS

15. COMPLICACIONES UROLOGICAS Retención urinaria postparto: imposibilidad de orinar en las primeras 6 a 12 hs postpartos, generalmente por traumatismo vesical durante el parto con edema de la mucosa y contracción espástica del músculo detrusor, también como efecto secundario a la administración de morfina. Fístulas vesico-vaginales COMPLICACIONES ANO-RECTALES Lesiones del esfínter anal Fístulas rectovaginales SINDROME ILEO: luego de una laparotomía por manipulación de vísceras abdominales. Factores predisponentes: decúbito dorsal prolongado, dieta absoluta postoperatoria, desequilibrios hidroelectrolíticos y hemodinámicos. Aspectos clínicos: distensión abdominal, dolor de tipo cólico, RHA(-), vómitos, deshidratación, oliguria, taquicardia. Dx: estudios radiográficos y ecosonográficos, descartar cuerpos extraños.

16. Complicación rara en el puerperio, luego de una cesárea, en ptes con factores de riesgo como decúbito prolongado, várices severas, episodio tromboflebítico reciente, etc. Aparición brusca de disnea, dolor torácico, taquipnea y hemoptisis. ECG: signos de corpulmonale agudo, a la auscultación frote pleural, 2º ruido acentuado. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

17. Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos, cambios hormonales, que determinan modificaciones afectivas que se relacionan con las expectativas vitales y fantasías ante el nacimiento de su hijo. En el puerperio hay un cambio en su situación personal y es precisa una readaptación psicológica, no es raro que se produzca una crisis de identidad asociada a ésta nueva maternidad. Más frecuentes en un 1º embarazo. PATOLOGIA PSIQUIATRICA EN EL PUERPERIO:

18. El nacimiento de un hijo trae consigo una carga afectiva, que en ocasiones no es bien canalizada y en otras asienta sobre una situación psicológica previamente alterada, dando lugar a reacciones psicopatológicas de mayor o menor gravedad. Se han descripto 4 tipos de reacciones psicopatológica en el puerperio: Sindromede estrés postraumático: entre las 24 y 48hs después de un parto difícil, predomina la ansiedad asociada a pesadillas e imágenes de la experiencia vivida, es pasajero.

19. Los denominados¨blues¨delpuerperio:estado melancólico de comienzo alrededor del 3º día postparto no superando la semana, siendo el síntoma más constante el llanto inmotivado, se lo considera incluso una variante del comportamiento normal de la mujer en el postparto. Depresión postparto: se instaura con una base de sentimiento de incapacidad para cuidar al nuevo hijo y enfrentarse a la situación socio-familiar.

20. Expresándose por sentimiento de culpa, trastornos del sueño, cambios de humor con tendencia a la tristeza. Psicosis postparto: que se caracteriza por depresión e ideas delirantes, los síntomas iniciales, son ansiedad, cansancio, humor depresivo, alteraciones del sueño, agitación catatónica, ilusiones y alucinaciones. Para algunos autores se trata de un subtipo de trastorno bipolar.