LA GARDE ADMINISTRATIVE

1. LA GARDE ADMINISTRATIVE ENSP – RENNES – 23/05/2007 Mr LEDOYEN et Mr JEHANNIN

2. Éléments de base Réponse à l’urgence, garante de la continuité du fonctionnement des services et des équipements, la garde administrative suscite des interventions fréquentes, de nature et d’importance diverses. Ainsi, elle place le directeur de garde en première position, face à des situations prévues ou imprévisibles. Elle nécessite un savoir-être et la capacité d’apporter une réponse rapide et adaptée à une situation d’urgence. Assurée par un directeur, la garde administrative, a vocation à garantir la continuité des soins et de la direction de l’établissement. Outre l’exercice du pouvoir de police administrative, l’administrateur de garde peut avoir à gérer des relations avec la police ou la justice. Tout au long de son astreinte, il peut être confronté à des situations de risque engageant sa responsabilité.

3. SATURATION DES LITS – NÉCESSITÉ D’UNE HOSPITALISATION • Résumé de la situation : Un patient se présente aux urgences pour des soins, l’établissement ne dispose plus de capacité d’accueil dans le service qui correspond à sa pathologie. • Analyse : Les établissements assurant le service public hospitalier doivent être en mesure d’accueillir des patients de jour et de nuit, éventuellement en urgence, ou d’assurer leur admission dans un autre établissement public de santé • Rôle du directeur de garde : Le malade ou le blessé peut être : 1/ admis en surnombre dans le service, par l’installation d’un lit supplémentaire 2/ hébergé dans un autre service d’une autre spécialité disposant de capacité d’accueil 3/ transféré vers un autre établissement

4. PRÉLÈVEMENTS D’ORGANES SUR UN DONNEUR MINEUR Rappel: art. L. 1242-1 CSP : « Les tissus du corps humain ne peuvent être prélevés en vue de don à des fins thérapeutiques que dans des établissements de santé autorisés à cet effet par l'autorité administrative après avis de l'Agence de la biomédecine. » • Problèmes posés par le cas : Le consentement du donneur d'organe (pour tous les produits du corps) est • OBLIGATOIRE (article L1211-1 et suivants CSP). Or dans le cas des mineurs, le code indique qu'il faut informer le mineur et dans la mesure du possible tenir compte de son avis (Art. 1111-4 du CSP), mais qu'en aucun cas le consentement (ou refus de, consentement) ne peut émaner de l'intéressé. C'est l'accord des parents qui entraîne l'administration des soins.

5. Cas pratique : Le coordinateur des greffes vous appelle : une petite fille de 11 ans se trouve en état de mort à cœur battant au déchoquage du POSU pédiatrique. La possibilité clinique d’un prélèvement multi organes est avancée. Que faites vous? • Dans le cas d’un prélèvement de moelle sur cet enfant (peu plausible dans ce cas) : 1/ Il faut s’assurer que le médecin ait informé les parents et qu’il leur donne les moyens d’un choix libre et éclairé sur cette question, et de l’existence dans les membres de la famille d’un besoin de moelle osseuse. 2/ Puis il faut immédiatement prévenir le Procureur de la République afin que celui-ci recueille le consentement ou le refus de consentement des détenteurs de l’autorité parentale. 3/ En cas d’accord des parents, il faut réunir dans l’urgence le comité d’experts compétent sur le secteur qui donne un avis (qui lie le directeur) sur la possibilité de réaliser ce prélèvement. 4/ S’assurer que l’équipe de prélèvement ait été prévenue que celle-ci soit prête à intervenir le plus rapidement possible. • Dans le cas d’un prélèvement à finalité scientifique ou thérapeutique : 1/ S’assurer de l’accord des titulaires de l’autorité parentale. 2/ Prévenir le Procureur de la République afin que celui-ci recueille le consentement des titulaires de l’autorité parentale. 3/ Toujours garder contact avec l’équipe du PMO afin que celle-ci soit prête à intervenir.

6. FUGUE D’UN PATIENT DÉSORIENTÉ • Conduite à tenir : • L’infirmière du service : • Procède à la recherche du patient dans son service, • Prévient les vigiles pour une recherche dans l’établissement, • Informe le médecin de garde, • Prévient la famille ou la personne de confiance • Mentionne l’évènement dans le dossier médical du patient. • Le directeur de garde : • Prévient les services de police ou de gendarmerie et sollicite une recherche active • Mentionne l’incident sur le registre de garde

7. AGRESSIOND’UNE INFIRMIÈRE Lors d’une garde, lorsque l’administrateur est appelé pour ce motif, il doit mettre en place la procédure suivante : • Apprécier l’indice de dangerosité de l’agression. • Contacter immédiatement le service de sécurité de l’hôpital pour tenter de contrôler la personne dangereuse et de la mettre hors d’état de nuire. • Faire appel aux forces de l’ordre si cela s’avère nécessaire. • Rédiger une déclaration d’évènement indésirable. Par la suite, les responsables de l’hôpital doivent accompagner le soignant victime de violence en appréciant la réalité de l’évènement : • Reconnaissance de l’agression. • Déclaration de l’accident de travail. • Accompagnement dans la démarche de procédure de plainte. • Éventuellement suivi médico-psychologique en associant plusieurs corps de métier.

8. SUICIDED’UN PATIENT HOSPITALISÉ • Constatation du décès et conduite à tenir : Le décès est constaté par le médecin réglementairement habilité. Deux documents sont établis : • Le « certificat de décès » • Une « attestation de décès », à usage interne. La mention « obstacle médico-légal » doit être cochée dans le certificat de décès. Le directeur de garde, saisi par le médecin, doit prévenir sans délai les autorités judiciaires (Procureur de la République). Dans ces conditions, il doit être obligatoirement procédé à une enquête de police, et le permis d’inhumer ne pourra être délivré que par les autorités judiciaires saisies. Le corps doit être laissé en l’état des lieux. Il pourra être procédé à un examen externe du corps ou à une autopsie médico-légale effectuée par un médecin légiste requis à cette fin.

9. HOSPITALISATIONA LA DEMANDE D’UN TIERS L’article L 3212-1 alinéa 1er du code de la santé publique détermine les deux conditions de fond nécessaires à la validité de l’hospitalisation à la demande d’un tiers : - les troubles mentaux doivent rendre impossible l’expression du consentement, - les troubles mentaux imposent des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier.

10. L’admission est très stricte et comporte plusieurs documents : A/ La demande d’admission La demande doit être manuscrite et signée par la personne qui la formule. Elle comporte les nom, prénoms, profession, âge et domicile tant de la personne qui demande l’hospitalisation que de celle dont l’hospitalisation est demandée et la nature des relations qui existent entre elles ainsi que, s’il y a lieu, de leur degré de parenté. B/ Deux certificats médicaux Délivrés et datés de moins de 15 jours. • Le premier certificat est établi par un médecin extérieur à l’établissement, non obligatoirement un psychiatre • Le deuxième peut être rédigé par un médecin de l’établissement. C/ Un certificat établi dans les 24 premières heures.

11. HOSPITALISATION D’OFFICE • Principes généraux : Deux procédures d’HO sont prévues par les textes : • Procédure courante : un médecin – qui n’appartient pas à l’établissement – rédige un certificat médical circonstancié. Au vu de ce certificat le préfet prononce l’HO. • Procédure d’urgence : en cas de danger imminent pour la sûreté des personnes, le médecin atteste de la dangerosité du patient ou celle-ci est établie par la notoriété publique (rapport de police…). Le maire (ou le commissaire de police) peut alors prendre des mesures d’urgence et procéder à un placement d’office provisoire, dont il réfère au préfet dans les 24 heures. Il est recommandé que la décision s’appuie sur un certificat médical, même si la loi ne l’impose pas, plutôt que sur un simple avis. • Le rôle de l’administrateur de garde en cas d’HO : En cas d’HO, l’administrateur de garde est destinataire de l’arrêté prononçant l’hospitalisation, accompagné du certificat médical ou de l’avis médical en procédure d’urgence. Il doit vérifier l’identité de la personne hospitalisée d’office. Dans les 24 heures suivant l’admission, il doit transmettre au préfet et à la CDHP le certificat médical établi par le psychiatre de l’établissement. En cas de procédure d’urgence, il transmet en plus au préfet l’arrêt provisoire d’HO prononcé par le maire.

12. PATIENT DÉTENANTUNE ARME A FEU OU UNE ARME BLANCHE La circulaire du 31 mai 1928 définit les principes généraux et détermine la procédure à suivre : « en ce qui concerne les armes de toutes sortes, (…), dont le port constitue un délit, elles devront être immédiatement confisquées : elles seront ensuite remises par vos soins au commissariat munies d’un numéro d’ordre et d’une brève description qui se trouveront répétés au carnet d’inventaire tenu par le service des admissions. L’intéressé pourra ainsi, s’il le juge à propos, aller réclamer au commissariat l’arme que vous y aurez fait déposer ». En présence d’une détention d’arme à feu ou d’arme blanche, l’administrateur de garde doit donc respecter la procédure suivante : • Confisquer immédiatement l’arme • Prévenir les autorités de police ou de la gendarmerie les plus proches afin qu’elles se déplacent pour leur remettre l’arme récépissé.

13. REFUS DES REPRÉSENTANTS DE L’AUTORITÉ PARENTALE D’OPÉRER L’ENFANT DONT L’ÉTAT EST GRAVE • Principes généraux : • Aucun acte médical, ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne. • Pour les mineurs, ce sont le ou les titulaires de l’autorité parentale qui prennent les décisions concernant sa santé même si le consentement du mineur doit être systématiquement recherché dès lors qu’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. • Que faire ? • Acte non usuel donc nécessitant de prime à bord l’accord écrit des deux parents : il faut donc que le médecin mette tout en œuvre pour convaincre d’accepter les soins indispensables. • Cependant, en cas d’échec dans l’obtention du consentement et en cas d’état grave de l’enfant nécessitant une intervention médicale urgente, le médecin peut délivrer à l’enfant les soins indispensables à sa survie et proportionnés à son état. Le directeur peut quant à lui engager une procédure d’assistance éducative en saisissant le Procureur de la République; ce dernier chargera le juge des enfants de nommer un tuteur provisoire pour se prononcer sur l’autorisation de délivrer les soins, et ce afin de protéger le médecin (art. R112-35).

14. ALERTE A LA BOMBE – COLIS SUSPECT • Trois procédures à suivre en cas d’alerte à la bombe ou de découverte d’un colis suspect : Selon le livre de MM. Balmin et Villeneuve de 1997 : « Mesures à prendre : • Faire procéder immédiatement à l’inspection des locaux • Par des agents du service de sécurité ou du service extérieur pour les locaux communs • Par des agents des services de soins dans les chambres des malades. Donner un prétexte à la visite (fuite d’eau par exemple). Alerter : • Le service technique et le service de sécurité si ce n’est déjà fait • Le commissariat de police • Les pompiers • Le chef d’établissement • La direction départementale de la protection civile (préfecture) Se rendre sur les lieux : • Examiner avec les différents services de sécurité l’opportunité de faire évacuer certains locaux en fonction des indications de l’appel anonyme En cas de découverte d’un objet suspect : • Ne pas y toucher • Faire évacuer les locaux si ce n’est déjà fait • Laisser au service de la protection civile le soin d’intervenir • Informer l’autorité de tutelle »

15. INCENDIE Les mesures à prendre en cas d’alerte incendie : Ces mesures sont à adapter en fonction de la nature et de l’ampleur du sinistre 1/ Localiser le sinistre Demander au service de préciser : • La localisation exacte • La nature et l’importance du sinistre • La présence de blessés 2/ Prévenir les personnes de garde • Service de sécurité • Services techniques En fonction de l’ampleur du sinistre : • Le chef d’établissement • Les pompiers • Le service des urgences • Les services de police ou de gendarmerie Le message d’alerte doit contenir : • l’identification de la personne qui appelle • l’adresse exacte du sinistre et le numéro de téléphone • la nature et l’ampleur du sinistre • le nombre de blessés éventuellement • Les risques particuliers, les facteurs aggravants.