CURSO

1. CURSO GERIATRIA e GERONTOLOGIA Tiago Christovam

2. DIABETES MELLITUS

3. Introdução • Avanços importantes - critérios diagnósticos do diabetes • Informações não consolidadas – necessário estudos • UKPDS : Controle rigoroso da hiperglicemia e HAS - Reduzir complicações da DM e mortalidade.

4. Introdução • Necessário análise complementar além de novos medicamentos. • Mortalidade cardiovascular – diabetes per se + fatores de risco • HAS – 2X mais freqüente • Controle da PA – redução na mortalidade por doença cardiovascular

5. Introdução • HAS no DM 1 X DM 2 • DM 2 metabólica • 50% dos pacientes • DM 1 tardia (microalbuminúria) • macroproteinúria e redução da função renal

6. Introdução • Dislipidemia – principal fator de risco para DCV • Hipertrigliceridemia, HDL baixo, alterações qualitativas nas lipoproteínas.

7. Conceito O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos

8. Conceito • Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas • Conseqüências • Danos, disfunção e falência de órgãos • Rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos • Antes do surgimento • Valores entre a normalidade e a faixa diabética

9. Importância • Sexta causa de internação • 30 a 50% - cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, colecistopatia, AVC e HAS • 30% - Unidades coronarianas intensivas • Principal causa de amputação de membros inferiores e de cegueira adquirida • 26% dos pacientes em diálise

10. Classificação

11. Estágios da Tolerância à Glicose • Hiperglicemia mantida – período variável • Glicemia de jejum alterada ou tolerância à glicose diminuída – ambas direções

12. Diagnóstico Procedimentos diagnósticos • Glicose plasmática após jejum de 8 a 12 horas • Teste de tolerância à glicose(TTG) • 75g de glicose anidra via oral • medida da glicose no soro nos tempos 0 e 120 minutos após ingestão • Hemoglobina glicosilada e tiras reagentes não são adequadas para o diagnóstico

13.  Indicação do TTG • Glicose plasmática de jejum >110 mg/dl e < 126 mg/dl. • Glicose plasmática < 110 mg/dl e na presença de dois ou mais fatores de risco para DM nos indivíduos com idade >45 anos

14. Diagnóstico

15. Diagnóstico Precoce e Rastreamento • Não é recomendado rastreamento em massa • Rastreamento seletivo é recomendado para indivíduos com 45 anos de idade ou mais a cada três a cinco anos, utilizando a glicose plasmática de jejum

16. Diagnóstico Precoce e Rastreamento • Sugere-se rastreamento mais freqüente (um a três anos) ou mais precoce (antes dos 45 anos), ou então realizar o rastreamento com TTG com 75 g de glicose quando: • Há evidência de dois ou mais componentes da síndrome plurimetabólica • excesso de peso, HDL-c baixo, triglicérides elevados, HA e doença cardiovascular; • Além da idade > 45 anos, há presença adicional de dois ou mais fatores de risco • DM gestacional prévio

17. Diagnóstico precoce e rastreamento • Sugere-se rastreamento anual ou mais freqüente nas seguintes condições: • Glicemia de jejum alterada ou tolerância à glicose diminuída • anual na suspeita de DM tipo 2 • mais freqüentemente na suspeita do DM tipo 1 • Presença de complicações compatíveis com DM • Hipertensão arterial • Doença coronariana

18. Fatores de Risco

19. Tratamento do DM 2 ESTRATÉGIAS  • Educação • Modificação do estilo de vida • Suspensão do fumo, aumento da atividade física e reorganização dos hábitos alimentares • Medicamentos, se necessários • Tratamentos dos fatores de risco – redução na mortalidade cardiovascular • Após DM – piora progressiva do controle glicêmico

20. Objetivos do Tratamento

21. Educação Alimentar • Controle metabólico com alimentação adequada • Objetivo fundamental – mudança em hábitos alimentares • Normalização da glicemia • Diminuir os fatores de risco cardiovascular • Fornecer calorias suficientes para a obtenção e/ou manutenção do peso corpóreo saudável • Prevenir complicações agudas e crônicas do DM • Promover a saúde através da nutrição adequada

22. Educação Alimentar • O plano alimentar deverá: • Visar o controle metabólico, pressórico e a prevenção de complicações • Ser nutricionalmente adequado • Ser individualizado - necessidades de acordo com a idade, sexo,estado fisiológico, estado metabólico, atividade física, doenças intercorrentes,hábitos socioculturais, situação econômica, disponibilidade de alimentos, etc)

23. Educação alimentar • O plano alimentar deverá: • Fornecer valor calórico total (VCT) compatível com a obtenção e/oumanutenção do peso corpóreo desejável. • Para obesos, redução de 500 a 1000 kcal diárias - perdas ponderais de 0,5 a 1,0 kg por semana • Dietas restritivas, além de nutricionalmente inadequadas, são de difícil aderência

24. Composição do Plano Alimentar • Carboidratos – 50 a 60% do VCT • Seis ou mais refeições diárias – ricos em carboidratos • Preferência a carboidratos complexos • Varia de acordo com IMC, idade e atividade física • Mulher IMC > 27 kg/m2 e sedentária – 6 porções ao dia

25. Composição do Plano Alimentar • Homens ativos com peso normal – até 11 porcões ao dia • Gorduras – menos de 30% do VCT da dieta • Gorduras saturados – máximo 10% do VCT • Hipertrigliceridemia ou HDL baixo • aumentar monoinsaturadas, reduzindo carboidratos.

26. Composição do Plano Alimentar • Conteúdo protéico – 0,8 a 1,0 g/kg de peso ao dia • Rica em fibras, vitaminas e minerais • Consumo diário de 2 a 4 porções de frutas, 3 a 5 porções de hortaliças • Preferências a alimentos integrais

27. Recomendações complementares • Insistir nas vantagens do fracionamento dos alimentos • três refeições básicas e duas a três refeições intermediárias, incluída a refeição noturna • Manter constante a quantidade de carboidratos ingerida • distribuição nas diferentes refeições • Não é recomendável o uso habitual de bebidas alcoólicas • podem ser consumidas moderadamente desde que acompanhadas de algum alimento

28. Recomendações complementares • Deverá ser restringida a pacientes com hipetrigliceridemia, obesos ou àqueles com mau controle metabólico • Alimentos dietéticos podem ser recomendados. • Os refrigerantes e gelatinas dietéticas tem valor calórico próximo de zero

29. Recomendações complementares • Chocolate, sorvetes e alimentos com glúten não contribuem para o controle glicêmico, nem para a perda de peso • Seu uso não deve ser encorajado • Diet X light • Adoçantes ou edulcorantes podem ser utilizados • O aspartame, ciclamato, sacarina, e sucralose são praticamente isentos de calorias • Já a frutose tem o mesmo valor calórico do açúcar

30. Tratamento da Obesidade • Tratamento “ agressivo” da obesidade é parte essencial do manejo dos pacientes diabéticos • Pequenas reduções de peso (5 a 10%) • melhora significativa nos níveis pressóricos, nos índices de controle metabólico e reduzem a mortalidade relacionada ao DM

31. Tratamento da Obesidade • O tratamento inicial • plano alimentar hipocalórico e aumento da atividade física • Medidas usualmente não ocasionam perda de peso sustentada em muitos pacientes • Medicamentos anti-obesidade • redutores do apetite, indutores de saciedade e redutores da absorção intestinal de gorduras

32. Noradrenérgicos • Fenproporex, dietilpropiona (anfepramona) e mazindol • Aumento da disponibilidade da noradrenalina nos receptores beta-adrenérgicos hipotalâmicos • Efeitos adversos • irritabilidade, insônia, ansiedade, euforia • Efeito adrenérgico • boca seca, visão borrada, taquicardia e outras arritmias, hipertensão arterial, aumento da sudorese e constipação

33. Serotoninérgicos • Fluoxetina e Sertralina • Auxiliar no emagrecimento • indivíduos deprimidos ou com compulsão alimentar • Atuam através da inibição da recaptação de serotonina nas terminações nervosas, favorecendo a saciedade • Perda de peso modesta - dois a três quilos - máxima após 12 a 16 semanas de tratamento

34. Serotoninérgicos e Noradrenérgicos • Sibutramina é o único representante • Bloqueio da recaptação de noradrenalina e serotonina pelas terminações nervosas • Perda de 5% do peso corporal em seis meses de tratamento, em mais de 90% dos pacientes • Pequenos aumentos da pressão arterial e da freqüência cardíaca

35. Inibidores da Absorção Intestinal de Gorduras ORLISTAT • Inibe a lipase intestinal, diminuindo em 30% a absorção das gorduras • Perda de peso da ordem de 6% a 10% do peso inicial em 12 a 24 meses de tratamento • Efeitos adversos - trato gastrointestinal (depende da quantidade gordura ingerida)

36. Inibidores da Absorção Intestinal de Gorduras • Aumento no número de evacuações, evacuações oleosas, flatulência com eliminação de gotas de óleo ou fezes, urgência fecal e incontinência fecal • Não apresenta efeitos adversos cardiovasculares • Um único ensaio clínico randomizado controlado (DM 2) • diminuição de 6% do peso em 12 meses de tratamento, associada à queda da glico-hemoglobina e dos níveis sanguíneos de glicose e colesterol

37. Cirurgia bariátrica •  Indivíduos com IMC superior a 40kg/m2 ou IMC entre 35 a 40 kg/m2 e comorbidades que comprovadamente são minimizadas pela redução de peso

38. Tratamento Medicamentoso da Hiperglicemia • Empregados quando não se tiver atingido os níveis glicêmicos desejáveis após o uso das medidas dietéticas e do exercício • A natureza progressiva do DM • necessidade de aumentar a dose dos medicamentos e acrescentar outros no curso da doença • Combinação é comprovadamente útil

39. Uso de Insulina • Alguns pacientes diabéticos tipo 2 - logo após o diagnóstico e muitos ao longo do tratamento • Sempre que possível - preferência à insulina humana • Associado a aumento de peso e reações hipoglicêmicas

40. Uso de Insulina INDICAÇÕES DO USO • Níveis de glicose ao diagnóstico muito elevados (270 a 300 mg/dl), especialmente se acompanhados de perda de peso, cetonúria e cetonemia • Provavelmente não são do tipo 2, mas tipo 1 de início tardio e, portanto, são dependentes de insulina • Gravidez - não houver normalização dos níveis glicêmicos com dieta

41. Uso de Insulina INDICAÇÕES DO USO • Medicamentos orais não conseguirem manter os níveis glicêmicos dentro dos limites desejáveis • Tratamento com outros medicamentos • intercorrências tais como cirurgias, infecções e acidente vascular cerebral - níveis glicêmicos elevados - piora do prognóstico • Infarto agudo do miocárdio - glicose plasmática superior a 200 mg/dl - insulina EV contínua e solução de glicose 5% com cloreto de potássio • pode reduzir a mortalidade cardiovascular em 30%

42. Antidiabéticos oraisSulfoniluréias • Estimulam a secreção de insulina - receptor específico na célula ß - fechamento dos canais de potássio dependentes de ATP - despolarização da célula • Reduz glicose (60 a 70 mg/dl) e glico-hemoglobina (1,5 a 2,0%) - glicose acima de 200 mg/dl • 25% destes casos - DM de início recente + glicemia 220 a 240 mg/dl, reduzir aos níveis desejáveis

43. Antidiabéticos oraisSulfoniluréias • Anualmente 5 a 7% - controle glicêmico insatisfatório • 60 a 75% - boa resposta - não atingirão os níveis glicêmicos desejáveis - outro agente anti-diabético • Falha secundária às sulfoniluréias, - progressão da doença • Clorpropamida, glibenclamida,glipizida, gliclazida e glimepirida

44. Antidiabéticos oraisSulfoniluréias • Clorpropamida - níveis pressóricos mais elevados e não determinou diminuição da incidência de retinopatia • Não demonstrou haver redução significativa de mortalidade cardiovascular

45. Antidiabéticos oraisSulfoniluréias • Sulfoniluréias mais modernas - potenciais vantagens: efeito anti-oxidante - gliclazida e menor interação cardiovascular - glimepirida - efeito cardiovascular benéfico.

46. Metformina • Grupo das biguanidas • aumenta a sensibilidade da insulina nos tecidos periféricos, principalmente no fígado • Redução da glicemia - diminuição da produção hepática de glicose • Queda da glicose plasmática em jejum e da glico-hemoglobina é semelhante à das sulfoniluréias • Redução da mortalidade cardiovascular - pacientes obesos - intensivamente tratados com metformina

47. Metformina • Associada a sulfoniluréias, - efeito hipoglicemiante aditivo • Diminuição de 2 a 3 quilos durante os primeiros seis meses de tratamento • Reduz os níveis de triglicérides de 10 a 15% e do inibidor-1 do ativador do plasminogênio. UKPDS

48. Metformina • Única medicação que determinou uma diminuição significativa da incidência de complicações cardiovasculares em pacientes obesos, inclusive infarto do miocárdio e morte • Efeitos adversos - desconforto abdominal e diarréia leves e transitórios • Menos de 5% dos pacientes não toleram a metformina

49. Metformina • Acidose láctica é rara (cerca de três casos por 100.000pacientes/ano) • Contra-indicada em pacientes com insuficiência renal , insuficiência cardíaca congestiva, doença hepática crônica e uso abusivo de álcool • Interrompido durante procedimentos cirúrgicos, radiográficos com uso de contraste e intercorrência médica grave

50. Acarbose • Inibidor de a-glicosidases intestinais (maltase, isomaltase, sacarase, glicoamilase) • retardando a absorção de carboidratos - entrada da glicose na circulação • Célula tem mais tempo para secretar insulina e metabolizar a glicose absorvida • Não causa má-absorção • Principal efeito - glicemia pós-prandial (40 a 50 mg/dl), sem provocar hiperinsulinemia e, portanto, sem causar hipoglicemia