Le diagnostic prénatal But

1. Le diagnostic prénatalBut Dépister avant la naissance les malformations et handicaps de l ’enfant

2. Le diagnostic prénatalLes conséquences Prévoir une prise en charge à la naissance (malformations) Proposer une interruption médicale de grossesse s ’il s ’agit: d ’une affection d ’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic

3. Le diagnostic prénatalLes moyens L ’échographie Les prélèvements fœtaux IRM Fœtale Scanner

4. Les prélèvements fœtaux A L ’amniocentèse à partir de 15 semaines d ’aménorrhée innocuité ( FC 1/250)

5. L ’amniocentèse -Dosages biochimiques dans le liquide -A partir de la culture cellulaire Caryotype études enzymatiques extraction d ’ADN Délai du résultat

6. B prélèvements placentaires La choriocentèse ou biopsie de villosités choriales dès 11 semaines voie transabdominale ou transcervicale La placentocentèse

8. La choriocentèse Avantages précocité extraction rapide l ’ADN biologie moléculaire+++ analyse cytogénétique directe

9. La choriocentèse Inconvénients risque (5% de FC) contamination maternelle discordance foeto-placentaires faux positifs (1%) faux négatifs (rares)

10. C Les autres prélèvements Prélèvement de sang fœtal à partir de 20 SA Risques ++ à faire au bloc Biopsie de peau Biopsie de muscle …….

11. Le diagnostic prénataldans un contexte d’antécédentfamilial

12. Antécédent familiald ’anomalie chromosomique Anomalie chromosomique chez un premier enfant du couple (trisomie 21 libre: 1%) Anomalie chromosomique équilibrée chez l ’un des deux parents Indication de caryotype foetal

13. Antécédent familialde maladie génétique Le DPN dépend de la pathologie en cause

14. Antécédent familialde maladie génétique Syndrome malformatif Maladie métabolique Maladie génétique dont la cause moléculaire est connue

15. Antécédent familialde maladie génétique syndrome malformatif surveillance échographique variabilité

16. B Antécédent familialde maladie génétique • dosages enzymatiques ou biochimiques • biologie moléculaire certitude du diagnostic analyse familiale préalable 1/4 Pas de diagnostic

17. Le diagnostic prénatalen cas d ’antécédent familial Maladie récessive autosomique • le diagnostic prénatal est en principe réservé aux couples à risque 1/4 1/4 1/4

18. Le diagnostic prénatal en population générale A Dépistage des anomalies chromosomiques B Dépistage échographique des malformations

19. Dépistage des anomalies chromosomiques en population générale Principalement le dépistage de la trisomie 21

20. Pourquoi la trisomie 21 La plus fréquente des causes de retard mental Il existe un risque pour chaque grossesse Diagnostic possible sur caryotype fœtal

21. Le dépistage des anomalies chromosomiques en population générale Sélection des groupes à risque Information risque du geste conséquences (IMG)

22. Le problème Prélèvement ovulaire - Pertes fœtales et grande prématurité (1%) - Coût Risque d ’anomalies chromosomiques Nécessité de quantifier le risque

23. Evaluation du risque • Santé individuelle et liberté de choix : notion de risque personnel • Santé publique : individualisation d ’un groupe à risque 5% de la population

24. Le dépistage des anomalies chromosomiques en population générale Age maternel Marqueurs sériques Signes d’appel échographiques précoces (mesure de la nuque) tardifs

25. Risque de trisomie 21en fonction de l âge maternel 30 ans 1/1000 35 ans 1/300 38 ans 1/100 En France, indication à partir de 38 ans : 25% des enfants trisomiques 21 dépistés

26. Les marqueurs sériques Mesure de différents paramètres HCG, Oestriol et Alphafoeto protéine Estimation du risque en fonction de l âge de la grossesse de l ’âge maternel

27. Les marqueurs sériques Indication à partir d ’un risque de 1/250 Information

28. Dépistage sériqueL ’information initiale Dépistage et non diagnostic Faux positifs Faux négatifs

29. Dépistage sériqueL ’information initiale Peut déboucher sur la réalisation d ’une amniocentèse Risque lié à l ’examen Pas de traitement possible

30. Sensibilité de dépistage de la trisomie 21(5 % de prélèvements) Années 70 âge maternel : 30 % Années 80 âge maternel + dosages sériques maternels :70% notion de dépistage en population générale

31. Au premier trimestre Mesure de l ’épaisseur de la nuque Estimation du risque en fonction de l âge de la grossesse de l ’âge maternel

32. L ’épaisseur de la nuque Risque d ’anomalie chromosomique - trisomie 21 - autre anomalies chromosomiques Si le caryotype est normal - cardiopathie (surveillance échographique) - syndrome génétique - enfant normal

33. Sensibilité de dépistage de la trisomie 21(5 % de prélèvements) Années 70 âge maternel : 30% Années 80 âge maternel + dosages sériques maternels : 70% Années 90 âge maternel + CN : 80%

34. CN et marqueurs biologiques du deuxième trimestre Utilisation séquentielle Multiplie les prélèvements Actuellement en France: 10% !!!!!

35. PerspectivesLe dépistage sérique du 1er trimestre (B HCG + PAPP-A)Caryotype Fœtal sur le sang maternel

36. B Diagnostic échographique des malformations • Evaluer la gravité de la malformation • Pronostic • Prise encharge néonatale • Recherche d’anomalies associées • Enquête familiale

37. B Diagnostic échographique des malformations • Malformation: signe d’appel • Caryotype systématique • Autre examens

38. Découverte d ’une malformation Risque d ’anomalie chromosomique Malformation isolée associée • cerveau 6% 29% • cardiopathie 15% 47% • fente labiale 10% 38% • hernie diaphragm. 11% 26% • anomalies rénales 4% 23%

39. Découverte d ’une malformationautres analyses Hybridation in situ Analyses moléculaires intestin hyperéchogène: mucoviscidose immobilisme fœtal: SMA, Prader-Willi, Steinert fémur court: achondroplasie

40. Découverte d ’une malformationSituations simples Malformation létale Polymalformations Anomalie chromosomique Interruption de la grossesse Malformation isolée surveillance évaluation à la naissance

41. IV Diagnostic prénatalAspects législatifs

42. LES CENTRES PLURIDICIPLINAIRES DE DIAGNOSTIC PRENATAL (CREES AU J.O DU 27 JUIN 1999 selon le code de la santé publique et notamment les articles L 162-12, L 162-16, R 162-17 à R 162-31, R 184-3-9 : décret du 28 mai 1997)  MISSIONS Favoriser l’accès à l’ensemble des activités de diagnostic prénatal Donner des avis et conseils aux cliniciens et biologistes qui, lors de leurs examens, ont pu suspecter une affection chez l’embryon ou le fœtus  Assurer une formation théorique et pratique destinée aux praticiens du diagnostic prénatal AGREMENT POUR 5 ANS

43. Le diagnostic prénatalV Problèmes éthiques • Définition des critères de particulière gravité d ’incurabilité • Position du couple par rapport à l ’IMG • Découverte fortuite d ’une anomalie chromosomique

44. CREES DANS DES ORGANISMES ET ETABLISSEMENT DE SANTE PUBLICS ET PRIVES A BUT NON LUCRATIF  • COMPOSTION DE L’EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE • Praticiens mentionnés au n°1 de l’article R 162-19 : spécialistes en Gynécologie-obstétrique Génétique médicale Echographie du foetus Pédiatrie-neonatologie • Habilités à signer une attestation d’interruption médicale de grossesse Autres spécialistes : Psychiatrie Foetopathologie Toutes spécialités impliquées dans le DPN • Coordonateur

45. FONCTIONNEMENT • LE CENTRE EST CONSULTE • Soit directement par la femme enceinte ou le couple • Soit par le médecin traitant • (attestation écrite de la femme enceinte donnant son consentement à la démarche du médecin traitant et mentionnant qu’elle a été avertie de ce que le centre conservera les documents). • LE OU LES MEDECINS CONSULTES • Indiquent les éventuelles possibilités de prise en charge thérapeutique • Proposent le cas échéant une orientation vers des structures spécialisées • Proposent d’éventuels examens complémentaires

46. FONCTIONNEMENT • S’il apparaît qu’il existe une FORTE PROBABILITE que l’enfant soit atteint D’UNE AFFECTION PARTICULIEREMENT GRAVE ET INCURABLE au moment du diagnostic • ET si la femme enceinte EN FAIT LA DEMANDE • L’un des médecins mentionnés au n°1 de l’article R 162-19 établit , après examen et discussion conformément à l’article L 162-12 l’attestation du motif justifiant l’interruption de la grossesse