Dr Bertrand Pôle Anesthésie Urgences et Réanimation CH Montauban

1. Filière de prise en charge des patients septiques Dr Bertrand Pôle Anesthésie Urgences et Réanimation CH Montauban

2. Epidémiologie Études en France : population de réanimation 15% des patients de réanimation 70% dès l’admission 36% transférés des urgences • Mortalité globale : 40%, DMS (surv.) 16j France : 30% de sepsis sévère

3. Epidémiologie Sepsis sévère et choc septique aux urgences Sepsis sévère : > 0,7% des entrées DMP : 4,7 H (20,4% > 6H) Patients septiques : DMP plus long 0,8% des entrées 5,8% des hospitalisations médicales 22% de patients « médicalisés »

4. Thérapeutique Thérapeutiques efficaces « temps dépendant »

5. Filière de prise en charge Standardized order sets for the treatment of severe sepsis and sepsis shock Rivers E.P, Coba V., Rudis M. Expert Rev of Anti infect Ther.2009 Nov Agressive standardized diagnostic and therapeutic approaches to acute diseases such as acute myocardial infarction, trauma and stroke have led to improved patient survival. A standardized order set for severe sepsis and sepsis shock represents a similar approach. Acute Condition              Mortality Rate (%) (60)’s                                 Sepsis                             28.0 – 50.0*                                  AMI                                02.7– 09.6†  (25-30) * 28-day mortality.† 30-day in-hospital mortality rates indicated by literature review of clinical trial data..

6. Filière de prise en charge

7. Filière de prise en charge Infarctus DT / ECGthrombolyse / angio AVC Signe neuro / imagerie thrombolyse SG / CS

8. État des lieux et problématiques Place du SAMU et du SMUR

9. Prise en charge pré-hospitalière Très peu d’études évaluant l’impact d’une prise en charge pré-hospitalière des patients septiques Patient en sepsis sévère ou choc septique en pré-hospitalier : prise en charge et pronostic à moyen terme B. Vallé, V. Bounes, F. Concina et al. Ann. Fr. Med Urgence (2010) • étude monocentrique prospective sur 1 an - PAM 55 ± 12 à 78 ± 13 mmHg • 59 patients - Mortalité à J28 : 40% Evaluation de la mise de la mise en place d’une POS concernant la prise en charge du choc septique en pré-hospitalier. Valance A., Lenoble C., Giraud I. et al. JEUR (2005) • étude multicentrique prospective sur 1 an - Mortalité J30-J60 : 53% • 51 patients Peu d’impact sur la mortalité

10. Prise en charge pré-hospitalière Prise en charge à un stade tardif Thérapeutique probablement pas assez agressive ( Sujets âgés ) Orientation peut-être non optimale État de choc septique : orientation pré-hospitalière des patients et implication dans la prise en charge hospitalière. S.Soubrier, H.Hubert, M.Bourfissi et al. G1 (n=111) G2 (n=18) G3 (n=34) orientation hospitalière (urgence / réanimation) p= 0,114

11. Prise en charge pré-hospitalière Patients en sepsis sévère aux urgences Prise en charge type EGDT Remplissage pré-hospitalier vs transport simple Critère de jugement principal

12. État des lieux et problématiques Place du SAU Détection précoce

13. Détection des états septiques - présentation clinique hétérogène - définition empirique et discutée - sensibilité +++, faible spécificité «  looked septique » Validé pour des patients de réanimation

14. Détection des patients à risque de SSG Score RISSC Score PIRO Alberti C, et al. Am J RespirCrit Care Med 2005 Rubulotta F. et al. Crit Care Med 2009 Non validé pour les urgences Pas de validation aux urgences

15. Détection des patients en SG / CS Sous-estimation des Sepsis Graves P = 0.2

16. Détection des patients en SG / CS Connaissance des critères de Sepsis Grave ? - Étude interventionnelle = implémentation des recommandations - % des patients avec SSG diagnostiqués aux urgences

17. État des lieux et problématique Place du SAU Thérapeutique

18. État des lieux et problématiques 90 mn

19. Thérapeutique au SAU Avant implémentation des recommandations Population : Sepsis grave / choc septique

20. État des lieux et problématique orientation

21. Orientation des patients Transfert en SC / Réanimation : 26 à 46% Délai de passage moyen : 320 à 360 mn Un Constat < 0.01 0.02 0.28 0.35

22. Axes d'amélioration Détection Médecine générale / Régulation Protocole IAO / IDE SAUV Score clinico-biologique Implémentation des guidelines Amélioration Orientation Thérapeutique Implémentation des guidelines Interface réanimation/urgence Place de l'UHCD

23. Améliorer la détection - formation des généralistes - sensibilisation de la régulation - protocole de détection des SSG à l'accueil (IAO) C. Cleophax et al. Evaluation d'un outil d'identification et d'orientation des états septiques par l'infirmière organisatrice de l'accueil dans un service d'urgence. JEUR 2009 prospective , multicentrique Algorythme de dépistage des états septiques et de tri par niveau de gravité Sensibilité de 75% (IC 95 : 64-85) pour le tri adapté des SSG

24. Améliorer la détection Exemple de Protocole de prise en charge infirmier PUR 82 Patients > 18 ans T° < 36,5 ou > 38,3 - SpO2 < 90% - FC > 120 - TAS < 90 mmHg (ou 40 mmHg / TA de base) - G ≤ 14 - oligurie < 0,5 ml/kg/h - extrémités froides , marbrures IAO Médecin sénior Sepsis Grave SAUV IDE SAUV 30 mn - VVP x 2 (16G min) - groupage prélevé non envoyé - Vecteur NaCl 500 cc - prélévement de toute porte d'entrée visible - - Bilan prélévé et envoyé - ECG Iono, NFS, plq, CRP, hémostase, BH, gazométrie - Diurèse Lactates artériels, hémoculture x 2 (< 1H) , ECBU - Radiographie thoracique

25. Améliorer la thérapeutique Implementation des « Sepsis Bundles » - ensemble d'objectifs qui , réalisé en totalité , améliorent le pronostic - 6H Resuscitation Bundle – 24H Management Bundle - EPP facilité Méthode : « multimodale » • - Staff de formation multidisciplinaire, mise en place de référent sepsis • - Protocoles, check-list • - Poster, fiche individuelle, messagerie internet - Suivi de l'implémentation, • - Mise en place d'indicateur ( taux de mortalité, délai , coût....)

26. Implémentation des guidelines Ann Fr Anesth Réa 2010 Suivi des recommandations * recommandations applicables suivies en totalité ** suivi des objectifs des « 6H »

27. Implémentation des guidelines - collaboration forte URG / REA, staff EPP (médecins / soignants ) - protocoles médico-soignants validés et acceptés par l'ensemble de l'équipe - suivi de l'implémentation et diffusion résultats à l'ensemble de l'équipe EPP Sepsis grave / Choc septique – PUR 82

28. Améliorer l'orientation Place de l'UHCD : alternative au service conventionnel

29. Conclusions La détection est une priorité : Score clinico-biologique Synergie Urgentiste / réanimateur Ininterruption de la chaîne de soin