2004 Dakar Le financement des hôpitaux

1. 2004 Dakar Le financement des hôpitaux Session introductive Avantages et limites des différentes formes de tarification Bénin Burkina Cameroon Tchad RDC Guinée Côte d’Ivoire Madagascar Mali Mauritanie Niger Rwanda Sénégal Togo Alain Letourmy (Cermes-CNRS) Décembre 2004

2. Tarification, paiement et financement des hôpitaux • Tarification : définit les principes et les pratiques de rémunération des services rendus par l’hôpital • Paiement : caractérise les modalités concrètes d’allocation et de fourniture des ressources (y compris la nature des payeurs, le moment du paiement) compte tenu de la tarification • Financement : définit la part des diverses sources de financement, les systèmes de tarification et de paiement, les relations entre payeurs et prestataires (place des contrats par exemple)

3. Contexte de la tarification • Variabilité des coûts et des environnements des établissements • Hôpitaux publics et assimilés : tarification fixée ou contrôlée par les instances de régulation • Objectifs assignés à la tarification variant selon les pays: maîtrise des dépenses socialisées, gestion des files d’attente, efficacité, équité.

4. Formes pures de tarification • Tarification inspirée par le fonctionnement du marché : rémunération des services adaptée à la volonté (ou capacité) à payer des usagers • Question : quelle couverture des coûts de production ? • Conséquence : rente ou besoin d’une autre source de financement correspondant à un autre principe de tarification

5. Formes pures de tarification(2) • Rémunération fondée sur la valeur des ressources nécessaires à la production de services (coût de production) • Interdiction ou limitation de la rente des producteurs et recherche d’un mécanisme d’efficience allocative et technique • Contrainte pour le régulateur : 2 incertitudes sur le coût de production (aléa moral inhérent au comportement du prestataire, sélection adverse liée à la clientèle et à l’environnement de l’hôpital)

6. Formes pures de tarification(3) • Deux types de tarification fondée sur les coûts de production : - rétrospective visant à fixer la tarification en fonction du coût effectif de production de chaque établissement - prospective imposant une référence externe au processus de production de chaque établissement (tarification à prix fixes)

7. Formes pratiques de tarification • Budget couvrant les coûts • Prix de journée • Tarification à l’acte • Tarification à la pathologie (à l’épisode, au séjour pondéré) • Capitation • Tarification à la performance • Tarifications mixtes et hybrides

8. Budget couvrant les coûts • Budget construit en différenciant les inputs (personnels, matériel, consommables, amortissement) • Avantages : différenciation, simplicité de mise en œuvre, couverture des coûts • Inconvénients : pas d’incitation à l’effort, maintien des inégalités de situation, orientation inflationniste • Poids de la négociation : risques de rationnement, importance des facteurs relationnels

9. Tarification à la journée • Prix de journée : coûts estimés/nombre de journées prévues • Avantages : différenciation, simplicité de mise en œuvre, forte probabilité de couverture des coûts • Inconvénients : pas d’incitation à l’effort, encouragement à plus d’activité, maintien des inégalités

10. Tarification à l’acte • Nomenclature détaillée associée à un système de prix fixes • Quelle nomenclature ? Tarification rétrospective ou prospective ? Forfaits avec partage de risque • Avantages : garantie de couverture des coûts et souplesse de gestion • Inconvénients : inflation globale ou sélective de l’activité, difficulté de contrôle due à l’autorisation d’adaptation des protocoles • Pression pour l’innovation en cas de rigidité des prix fixes

11. Tarification à la pathologie • Définition de groupes de pathologies, d’épisodes dont on fixe le coût de prise en charge • Avantages : incitation à l’effort pour s’adapter à la norme, possibilité de comparaison (mise en concurrence, benchmarking) • Inconvénient : nécessite un système d’information lourd à mettre en place et coûteux à actualiser, induit discrimination et sélection

12. Tarification à la capitation • Principe : rémunération fixe par catégorie d’usager potentiel (selon l’âge, le sexe) • Avantages : favorise la prévention, la rationalisation des prises en charge • Meilleur partage du risque, incitation à l’effort • Inconvénient : encouragement à la sélection (référence), prise en charge minimale

13. Tarification à la performance • Services rémunérés en fonction de la façon dont ils ont été réalisés, des résultats qu’ils ont permis d’obtenir sur des populations particulières • C’est le plus souvent une modulation des prix de base récompensant l’effort et la capacité d’adaptation • L’application à l’hôpital peut concerner certaines activités ou modes d’organisation (prévention, gestion)

14. Formes de tarification hybrides et mixtes • Les deux types d’incertitude pesant sur les coûts appellent des approches différentes • Le risque moral justifie les incitations • La sélection adverse appelle le remboursement de coûts pour ne pas pénaliser les prestataires • En pratique, les formes hybrides de tarification sont très répandues

15. Hybridation des principes tarifaires : cas de l’hôpital en Afrique de l’Ouest • Hybridation : recouvrement des coûts sur la base d’une tarification sociale, tarification rétrospective fondée sur un budget couvrant les coûts • Problème du rationnement du budget rétrospectif • Quelle meilleure hybridation ? Comment introduire de l’incitation sur la partie budgétaire ?

16. Conclusion • La tarification apporte des éléments d’amélioration, mais ne fournit pas des recettes miracles • Se méfier des coûts de transaction • Donner des incitations implique d’être capable de mesurer leurs effets • Une tarification produit des résultats selon la qualité d’ensemble de l’organisation