Trouble des conduites & Troubles du comportement. Prise en charge.

1. Trouble des conduites &Troubles du comportement.Prise en charge. Dr François Bange psychiatre libéral praticien-attaché Hôpitaux Robert Debré et Sainte-Anne

2. Troubles du comportement chez l’enfant : une situation non spécifique Une large variété de diagnostics • Troubles du comportement perturbateur • trouble déficit de l’attention / hyperactivité • trouble oppositionnel avec provocation • trouble des conduites • Troubles thymiques • dépression • manie, trouble bipolaire • Schizophrénie • Troubles Envahissants du Développement • Retard Mental

3. Trouble des conduites • « Ensemble de conduites répétitives et persistantes (au moins 6 mois) où sont bafoués soit les droits fondamentaux d’autrui, soit les règles et normes sociales correspondant à l’âge de l’enfant » (CIM-10, OMS, 1994) • Délinquance : concept légal lié à des pratiques policières et judiciaires • Trouble des conduites : trouble mental difficile voire impossible à traiter ? • entre loi et médecine, entre criminologie et psychiatrie • entre soin et punition • expertise collective Inserm, 2005

4. Trouble des conduites,selon le DSM-IV (1994) • Conduites agressives dans lesquelles des personnes ou des animaux sont blessés ou menacés dans leur intégrité physique (critères 1-7) 1. Brutalise, menace ou intimide souvent d’autres personnes 2. Commence souvent les bagarres 3. A utilisé une arme pouvant blesser sérieusement autrui (par exemple un bâton, une brique, une bouteille cassée, un couteau, une arme à feu) 4. A fait preuve de cruauté physique envers des personnes 5. A fait preuve de cruauté physique envers des animaux 6. A commis un vol en affrontant la victime (par exemple agression, vol de sac à main, extorsion d’argent, vol à main armée) 7. A contraint quelqu’un à avoir des relations sexuelles • Conduites où des biens matériels sont endommagés ou détruits, sans agression physique (critères 8-9) 8. A délibérément mis le feu avec l’intention de provoquer des dégâts importants 9. A délibérément détruit le bien d’autrui (autrement qu’en y mettant le feu) • Fraudes ou vols (critères 10-12) 10. A pénétré par effraction dans une maison, un bâtiment ou une voiture appartenant à autrui 11. Ment souvent pour obtenir des biens ou des faveurs ou pour échapper à des obligations (par exemple « arnaque » les autres) 12. A volé des objets d’une certaine valeur sans affronter la victime (par exemple vol à l’étalage sans destruction ou effraction, contrefaçon) • Violations graves des règles établies (critères 13-15) 13. Reste dehors tard la nuit en dépit des interdictions de ses parents, et cela a commencé avant l’âge de 13 ans 14. A fugué et passé la nuit dehors au moins à deux reprises alors qu’il vivait avec ses parents ou en placement familial (ou a fugué une seule fois sans rentrer à la maison pendant une longue période) 15. Fait souvent l’école buissonnière, et cela a commencé avant l’âge de 13 ans Au moins trois critères au cours des 12 derniers mois et au moins 1 au cours des 6 derniers mois. Léger, moyen, sévère, selon le nombre des critères et le dommage pour autrui. Prudence si sujet vivant en milieu défavorable

5. CFTMEA (1988) perspective psychodynamique, (« compréhension des troubles et repérage de leur dimension processuelle ») par opposition avec l’approche « a-théorique » du DSM-IV ou de la CIM-10 (études de terrain avec diagnostics homogènes) • 3.02 Organisations de type psychopathique: troubles dominés par la tendance à l’agir, la violence, le déni des normes sociales (exclure les troubles des conduites et du comportement de type névrotique ou psychotique) • 3.03 Organisations de type pervers: pratiques sexuelles déviantes et/ou comportements fondés sur la destructivité sans prise en considération d’autrui.

6. Troubles des conduites et des comportements, selon la version révisée de la CFTMEA (2002) 3.3 Pathologie limite à dominante comportementale « troubles dominés par la tendance à l’agir, le trouble des conduites dans les échanges avec autrui, le défaut de contrôle, le déni des règles sociales, la répétition des échecs, le défaut d’influence des sanctions » 7.7 Autres troubles caractérisés des conduites 7.70 Pyromanie 7.71 Kleptomanie 7.72 Trichotillomanie 7.73 Fugues 7.74 Violence contre les personnes 7.75 Conduites à risques ` 7.76 Errance 7.78 Autres troubles caractérisés des conduites (non secondaires à un syndrome psychiatrique avéré)

7. Trouble Oppositionnel avec Provocation • ensemble de comportements négativistes, hostiles et provocants,sans violation plus grave des droits fondamentaux des autres, avec pendant au moins 6 mois, au moins 4 des comportements suivants, compte-tenu de l’âge et du niveau de développement : 1) se met souvent en colère, 2) conteste souvent ce que disent les adultes, 3) s’oppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes ou aux règles des adultes, 4) embête souvent les autres délibérément, 5) fait souvent porter à autrui la responsabilité de ses erreurs ou de sa mauvaise conduite, 6) est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres, 7) est souvent fâché et plein de ressentiment, 8) se montre souvent méchant ou vindicatif • sous-groupe du Trouble des conduites selon la CIM-10 • catégorie distincte selon le DSM-IV • Précède souvent le Tr. des conduites

8. Facteurs de risqueTrouble Oppositionnel avec Provocationet du Trouble des conduites • difficultés scolaires, milieu social défavorisé, cadre familial pathologique, QI inférieur à la moyenne • facteurs favorisant la chronicisation du trouble des conduite : début précoce du trouble, genre masculin, comorbidité avec le trouble déficit d’attention/hyperactivité, environnement parental/éducationnel pathologique

9. Trouble Déficit de l’Attention /Hyperactivité (DSM-IV)Trouble hyperkinétique (CIM-10) • « Est-il rare de trouver ces enfants dans les écoles ordinaires ? » « Non certes : ils sont même souvent assez intelligents pour saisir avec rapidité bon nombre des explications qu’on leur donne en classe ; mais on n’est jamais sûr de leur attention. » Il s’agit d’enfants « qui ne peuvent fixer leur attention soit pour écouter soit pour répondre, soit pour comprendre ». • Ils ont « une suractivité inexplicable » « Rien ne peut fixer leur mobilité », « souvent l’instabilité physique n’est pas moins prononcée que l’instabilité mentale ». • « d’autres écoliers instables ne sont pas seulement des enfants mobiles, ce sont, en outre et surtout, des impulsifs. »

10. Trouble Déficit de l’Attention /Hyperactivité (DSM-IV)Trouble hyperkinétique (CIM-10) • « Est-il rare de trouver ces enfants dans les écoles ordinaires ? » « Non certes : ils sont même souvent assez intelligents pour saisir avec rapidité bon nombre des explications qu’on leur donne en classe ; mais on n’est jamais sûr de leur attention. » Il s’agit d’enfants « qui ne peuvent fixer leur attention soit pour écouter soit pour répondre, soit pour comprendre ». • Ils ont « une suractivité inexplicable » « Rien ne peut fixer leur mobilité », « souvent l’instabilité physique n’est pas moins prononcée que l’instabilité mentale ». • « d’autres écoliers instables ne sont pas seulement des enfants mobiles, ce sont, en outre et surtout, des impulsifs. » Paul-Boncour et Philippe, 1905

11. Principes de prise en charge • Faire d’abord un diagnostic • Un triple objectif • diminuer la souffrance de l’enfant/ado. • favoriser les apprentissages • préserver le cadre familial • Traitement • palliatif / curatif • multimodal • 2 volets • psycho-social • médicamenteux

12. Principes du traitement psycho-social • prévention • information • sur la nature des troubles (TDA/H notamment) • coopération • entre les « intervenants » : parents, enseignants, administration scolaire, resp. loisirs, professionnels du soin • prise en charge éducative et psychothérapeutique • sur les lieux de vie (famille, école, voisinage,…) • action psychologique sur l’enfant/ado. • TCC pour modifier comportement antisocial et agressif • améliorer les compétences sociales • lutter contre l’impulsivité (langage intérieur, résolution de problèmes) • anxiété, démoralisation, isolement / pairs • aider l’enfant/ado. à s’évaluer (fiche de suivi) • soutien psychologique et éducatif de la famille • soutien et étayage social de la famille, « alliance thérapeutique » • améliorer les compétences éducatives, programme éducatif type Barkley • loisirs : favoriser contact avec pairs « prosociaux » • renforcer les liens avec les groupes conventionnels (ex. école, club sport,…) • augmenter les compétences académiques • temps scolaire et soutien par enseignants • si éloignement nécessaire • familles d’accueil (plutôt que centres d’ados déviants) • prise en charge des troubles comorbides

13. Conclusion • un diagnostic précis pour cerner • les objectifs • les moyens d’intervention • une prise en charge multimodale : • psychosociale - médicamenteuse • intervenant dans le cadre scolaire • avec une coopération famille / soignants / enseignants / éducateurs