HEPATITE FULMINANTE

HEPATITE FULMINANTE Dr E GIOSTRA Gastroentérologie et Hépatologie Unité de Transplantation Hôpitaux Universitaires de Genève

HEPATITES VIRALES On distingue principalement 5 hépatites virales: • A, B , C ,D,E • Ce sont des virus complètement différents, appartenant à des familles différentes

Virale Hepatitis • 5 verschiedene Virus: • A, B, C, D, E

HEPATITES VIRALES Hépatite A • Incubation environ 1 mois • ARN contenu dans une capside (capsule) • Atteint le foie • Présent pendant un temps très court dans le sang, pendant une longue période dans les selles (déjà avant l’ictère) • Contamination féco-orale

Hepatitis A • Inkubation: 1 Monat • Virus kurz in Blut, aber für verschiedene Wochen in Stuhlen • Ansteckung: durch die Stuhlen (feco-orale)

HEPATITES VIRALES Hépatite A • La prévalence de l’infection diminue avecl’amélioration des conditions d’hygiène • En Suisse: >50% des recrues dans les années 60-70%, < 20% aujourd’hui • Dans les zones d’endémie l’infection se produit avant l’âge de 5 ans, généralement sans ictère

Hepatitis A • In die endematische Regionen die Bevolkerung ist vor 5 Jahren infiziert • In der Schweiz: Hepatitis A ist jetz ungewöhnlich • Impfstoff?

HEPATITES VIRALES HépatiteB • Europe, Amérique du Nord: < 1% de porteurs chroniques • Dépistages chez les femmes enceintes et les sujets à risque

HEPATITES VIRALES Hépatite B • Facteurs de risque: toxicomanie, homosexualité, partenaires sexuels multiples, tatouages, acupuncture, antécédents de transfusion, mère-enfant • Le virus est présent dans le sang et les sécrétions 2-4 semaines avant l’ictère, • Présent constamment en cas d’infection chronique

HEPATITIS B • Iv Drogen, Injektion, Spritzen • Geschlechtsverkehr • Transfusion und Blutprodukte • Dialysis

HEPATITES VIRALES Hépatite B Porteur chronique Chronische Infektion 5-10% Hépatite Fulminante 1% Guérison Heilung >90%

HEPATITES VIRALES Porteur chronique du VHB Chronische Infektion Asymptomatique Keine Symptome Hépatite chronique Cirrhose zirrhose Cancer du foie LeberKrebs

HEPATITE FULMINANTE • Syndrome produit par le dysfonctionnement majeur des fonctions du foie • Insuffisance hépatique sévère: diminution > 50% des facteurs de coagulation d’origine hépatique • Hépatite fulminante: hépatite sévère + encéphalopathie hépatique survenant 2 semaines après l’ictère

HEPATITE FULMINANTE • Definition: Störung der Leberfunktion • « severe hepatitis »: Gerinnerungsfaktoren < 50% • « Fulminant hepatitis »: severe hepatitis + Enkephalopathie nach 2-3 Wochen seit Ikterus

HEPATITE FULMINANTE Clinique: Ictère Troubles de la coagulation Encéphalopathie Insuffisance rénale Infections Troubles hémodynamiques

Fulminant hepatitis • Ikterus • Gerinnerungstörungen, Verblutung • Enkephalopathie • Niereninsuffizenz • Infektionen • Hemodynamische Störungen

HEPATITE FULMINANTE Origine: Hépatite A ( 0.001%) Hépatite B (1%) Hépatite B+delta Médicaments Toxiques

HEPATITE FULMINANTE Pronostic: 60 à 95% de décès suivant l’âge, l’étiologie, le TP, le facteur V, le délai entre ictère et encéphalopathie etc

Fulminant hepatitis Prognose: 65%-90% Totenschein mit eine « fulminant hepatitis »

HEPATITE FULMINANTE Médicaments: • AINS, antiépileptiques (phénytoine, carbamazépine), béta-bloquants, IEC, tétracyclines, anesthésiants, sulfamidés, disulfirame, antidépresseurs, isoniazide, nitrofurantoïne, azathioprine, cyclophosphamide • Substances naturelles: germandrée, Kawa-Kawa, pyrrolizidine etc • indéterminée

Medicamente • Aspirin oder andere anti-Entzundungsdrogen • Anti-Epileptika • Anesthesie-Drogen • Anti-Tuberkulose • Naturopatika: Kawa-kawa, Pyrrhizolidin usw

HEPATITE FULMINANTE Toxiques: • CCL4, acetaminophène, amanita phalloidea

HEPATITE FULMINANTE Causes de décès: Oédème cérébral Insuffisance rénale Infections Oédème pulmonaire hémorragies

Totenschein • Hirnschadel-Edema: 50-80% • Verblutung • Infektionen • Niereninsuffizenz

HEPATITE FULMINANTE Traitement de l’HIC • Élévation de la tête 10 à 20o • Sédation • Intubation, ventilation contrôlée (hyperventilation = diminution du flux sanguin cérébral)

HEPATITE FULMINANTE Coagulopathie • Hémorragies sévères nécessitant une transfusion: < 10% • Prophylaxie par transfusion de plasma ou facteurs de coagulation: aucun effet sur la survie sauf si hémorragie importante • Vitamine K: aucun effet • Thrombopénie et thrombopathie

Gerinerungsstörungen • Nur <10% haben eine todlische Verblutung • Gerinnerungsfaktoren: unnütz mit Ausnahme von schwere Verblutung • Vitamin K: unnütz

HEPATITE FULMINANTE Insuffisance rénale • 30% des patients • Hémofiltration continue mieux tolérée que dialyse • Facteur de mauvais pronostic • Attention à l’héparine qui peut aggraver la coagulopathie • Attention aux liquides de dialyse(lactate)

Niereninsuffizenz • 30% der Patienten • Schlechte Prognose • hemodialysis

HEPATITE FULMINANTE Anomalies métaboliques • Hypoglycémie: perfusion de G10 ou 20% ou 40%, contrôles fréquents de la glycémie • Hypophosphatémie • Hypomagnésémie • Nutrition par sonde

Metabolische Störungen • Geringer Blutzucker • Azidose (Säure im Blut) • Geringe Phosphat und Magnesium

HEPATITE FULMINANTE Infections • Pnéumonie • Bactériémie sans cause identifiable • Infection urinaire • St aureus, st epidermidis, E Coli • Signes cliniques souvent absents: fièvre, leucocytose

Infektionen • Lungen (Pneumonia) • Nieren • Generelle (Blutvegiftung) • Ohne clinische Zeichen

HEPATITE FULMINANTE Paracétamol • Dose toxique: 125 mg/kg • Dose provoquant fréquemment une atteinte hépatique: 250 mg/kg • Dose provoquant une atteinte grave: 30 mg/kg

HEPATITE FULMINANTE N-acetyl-cystéine • Efficace si administré dans les 8 heures, mais l’efficacité persiste même à 72h • NAC: 150 mg/kg bolus 15-30 min puis 50 mg/kg en 4h puis 100 mg/kg en 16h • Si les transaminases continuent à monter, 100 mg/kg en 16h

HEPATITE FULMINANTE Transplantation hépatique Quand faut-il transplanter un patient avec hépatite fulminante? • Pronostic: basé sur des éléments cliniques et bioéogiques

Lebertransplantation • Wenn? • Prognose? • Ergebnisse?

HEPATITE FULMINANTE Critères du King’s College Paracétamol: • ph < 7.3 ou • Encéphalopathie 3-4 + TP > 100 sec + créatinine > 300 mmol/l

HEPATITE FULMINANTE Non-paracétamol • TP > 100s ou • Un des 3 critères suivants: • TP > 50s • délai ictère-encéphalopathie > 7 jours • étiologie: non-A non-B ou médicamenteuse • Age < 10 ans ou < 40 ans • Bilirubine > 300 mmol/l

HEPATITE FULMINANTE Critères de Clichy • Confusion (Konfusion, Verwirrung) ou coma avec • Facteur V >20% chez les patients < 30 ans ou < 30% chez les autres • Quelle que soit l’étiologie

HEPATITE FULMINANTE Pronostic: chez les patients remplissant ces critères, la mortalité est supérieure à 80% (> 90% critères de Clichy)

HEPATITE FULMINANTE Résultats de la transplantation • Survie à 1 ans 60-65% (80-90% chez les patients transplantés pour cirrhose) • Si pas de greffe: survie 10-40% • Problème: attente

HEPATITE FULMINANTE Prise en charge initiale • Transfert dans service compétent • Admission aux SI • Recherche paracétamol, tt avec NAC • Si amanite: pénicilline et silibinine iv • Recherche étiologie (sérologies virales, HIV, groupe sanguin, céruloplasmine) • Monitoring hémodynamique, intubation si nécessaire, évaluer pour greffe si nécessaire

HEPATITE FULMINANTE