TRASTORNOS AFECTIVOS

1. TRASTORNOS AFECTIVOS Dr. Hèctor Duque Mella Depto. de Psiquiatrìa Universidad de Santiago

2. Definiciòn Son Trastornos caracterizados por cambio en el estado de ànimo basal (temple) Clàsicamente (Kraepelin) se describen tres series de sìntomas no necesariamente congruentes entre sì: Cognitivos Afecttivos Motores Pueden presentarse baja ò elevaciòn del ànimo desde el nivel “normal”

3. Clasificaciones en Uso ICD-10 DSM-IV Episodio Manìaco Episodio Manìaco Episodio Depresivo Episodio Depresivo Leve Moderado Grave Trastorno Depresivo Recurrente Trastorno Depresivo Recurrente Trastornos Afectivo Bipolar Trastornos Bipolares Trastornos afectivos persistentes Ciclotimia Ciclotimia Distimia Distimia

4. Porquè conocer los Trastornos del Animo • Alta prevalencia en la consulta mèdica general • Incapacidad que producen y los efectivos tratamientos que se puede ofrecer • Su presencia agrava, mantiene ò causa una serie de patologìas somàticas • Sobreutilizaciòn de los servicios mèdicos por parte de los pacientes depresivos no tratdos • Tienen un riesgo de mortalidad significativo (suicidio)

5. Trastornos Depresivos • Grave problema de Salud Pùblica • La OMS la considera la 4ª causa de pèrdida de años de vida saludables y proyecta que serà la 2ª causa en 2020 • La mayorìa son tratados en la atenciòn primaria, pero muchos no consultan. • Sòlo un 30 a 50% de las personas con real incapacidad por depresiòn finalmente consultan por ella • No màs de un 14% de los pacientes con enfermedad depresiva son realmente diagnosticados por los mèdicos en un consultorio de At. Primaria (Araya y cols. 1994) • El diagnòstico es acertado sòlo cuando el paciente tiene como queja un sìntoma psìquico. Dificultad cuando se presenta con queja somàtica.

6. “pero es que yo soy gusano, y no hombre, oprobio de los hombres y desecho de la plebe… Soy como agua derramada, todos mis huesos se han descoyuntado; mi corazón, como cera, se diluye en mis entrañas… Me has reducido al polvo de la muerte” (David) Salmo 22, v6-15

7. “…heredé meses de calamidad, y noches de dolor me tocaron en suerte… La noche es larga, y me canso, dándome vueltas hasta el alba… Mis días pasan y desaparecen sin esperanza… deseo la muerte para estos mis huesos… He pecado…soy una carga para mí mismo… Pronto me dormiré en el polvo; si me buscas, ya no existiré” Job, ch7, v3-21

8. Fenomenología Clásica Hipócrates. • Melancolía (Humor negro) • una de las cuatro categorías de locura S. 16 • Ambivalencia: signo de gran sensibilidad, seriedad

9. Fenomenología Clásica Robert Burton: Anatomía de la Melancolía (1621) • Mantiene carácter dulce-amargo: “ tan dulce como la Melancolía” • Deja claro lo terrible de las formas más severas: “si hay un infierno en la tierra, se encuentra en el corazón de un hombre con Melancolía”

10. Fenomenología Clásica S. 19 - 20: cambio de nomenclatura a “depresión”. • Emil Kraepelin - (1921) Locura Maníaco Depresiva y Paranoia. • Aubrey Lewis - (1934) Melancolía, un estudio clínico de los estados depresivos.

11. Características Clínicas:Pueden identificarse muchos fenómenos.Varían según el patrón y la intensidad de la enfermedad • Exageraciones de la experiencia normal • Alteración de las capacidades normales • Fenómenos derivados de otros síntomas

12. Características Clínicas: • Afectos • Alteraciones del Sentimiento de Energía • Síntomas Físicos. • Trastornos del Contenido del Pensamiento. • Delirios. • Trastorno de la Sensopercepciòn • Otras Características.

13. Características Clínicas: 1) Afectos Animo Depresivo • Síntoma más común, característica central. No es esencial para el diagnóstico, difícil de delinear. • Animo penoso, opresivo, frecuentemente sin causa aparente. • Se distingue de la tristeza normal por su mayor intensidad, duración y penetración.

14. Características Clínicas: 1) Afectos • Llanto fácil  Miseria congelada, más allá de las lágrimas • Coloreado por pensamientos depresivos. Desesperanza, desesperación, insuficiencia, soledad, indeseabilidad. • Rara vez es el motivo de consulta primario. • Puede estar ausente o enmascarado por irritabilidad, introspección o cultural.

15. Características Clínicas: 1) Afectos Ansiedad • Uno de los síntomas más comunes. • Expectación ansiosa. • Síntomas autonómicos con patrón variable. • Crisis de pánico / evitación fóbica. • Despertar precoz, angustiado  Dg. • Cogniciones: pesimista, preocupación por la muerte; peligro, desgracia, pérdida...

16. Características Clínicas: 1) Afectos Agitación • Ansiedad ++ con excesiva actividad motora. • Ansioso, inquieto, aspecto asustado. • Preocupación. • Distinguir de acatisia - excitación psicomotora - estereotipias. • Se pueden distinguir depresiones agitadas / retardadas, o pueden coexistir fenómenos.

17. Características Clínicas: 1) Afectos Irritabilidad •  umbral tolerancia a la frustración. • Puede guardarlo para sí mismo, o expresarlo: paciente inusualmente querulante, grita, discute, estallidos de ira, tira o rompe cosas  violencia hacia otros.

18. Características Clínicas: 1) Afectos Fluctuaciones en el Ánimo • Común, y pueden ser abruptas y extremas. • 50 % muestra un patrón regular. La mayoría se siente peor por las mañanas (típico de subtipo melancólico). • También se asocian a ciclo menstrual. • Reactividad al ambiente. • No relacionado a severidad.

19. 2)Alteraciones de Sentimiento de Energía Anhedonia • 2º síntoma más común: Pérdida de la capacidad de disfrutar. • Negación o ausencia de placer. (dif. de tristeza profunda: opuesto al placer) • No pueden disfrutar con hobbies o intereses habituales.

20. 2) Alteraciones del Sentimiento de Energía Anergia • Pérdida de energía. Cansancio incómodo e inapropiado. • Fatigado, exhausto, débil. • Algunos lo asocian a retardo o hipocondría. • Puede llevar a abandono de quehaceres, auto-cuidado y  rendimiento laboral.

21. 2) Alteraciones del Sentimiento de Energía Retardo Psicomotor: • Enlentecimiento subjetivo de movimientos. A veces puede ser observable.  1/2 pac. • Caminar, hablar lento;  nº movimientos. • Lewis: no es retardo psicomotor, sino por inatención, preocupación, dific. pensar.

22. 2) Alteraciones del Sentimiento de Energía Pérdida de Interés • En CIE-10 y DSM-IV se asocian a Anhedonia. • Se relaciona con anhedonia, desesperanza, dificultad para mantener atención, evitación fóbica, fatiga, retardo motor.

23. 3) Síntomas Físicos Alteración Apetito / Peso • Como regla hay poco apetito por comer o beber. Alimentos carecen de sabor. • Ocasionalmente, puede existir  apetito, o episodios de “atracones”. • Leve desinterés  abierto rechazo. • Rechazo puede ser creencia delirante. • Rechazo líquidos: riesgo vital.

24. 3) Síntomas Físicos • Pérdida de Peso - criterios: - debido a  apetito, y no a dietas o a enf. física. - > 5% peso corporal en un mes - 1 kg./ mes por varios meses • Frec. estabilización en  6 kg. ( A.N., neo) • A veces no hay  ingesta aparente. • 10% hay  peso. Se asocia a hipersomnia. • Constipación: frecuente.

25. 3) Síntomas Físicos Alteración del Sueño • Habitual:  sueño. 3 patrones: - Insomnio Conciliación (1h.- 2h.) - Insomnio Intermedio - Despertar precoz - criterio Dg. Melancolía • Ocasional: hipersomnia o inversión horaria. • Frecuente discrepancia entre sueño real / reportado (confusión, exageración, hipocondría)

26. 3) Síntomas Físicos Pérdida de la Líbido • Frecuente, pero rara vez es queja directa. • Hay una  interés   frecuencia. • Hombres pueden presentar impotencia o eyaculación precoz. • Mujeres reportan anorgasmia. A veces puede aparecer amenorrea. • Muy ocasionalmente puede haber  líbido.

27. 4) Trastornos del Contenido del Pensamiento Pensamiento ineficiente • Burton: “son inconstantes… dubitativos, irresolutos, incapaces de tomar decisiones” • Factores importantes: alt. concentración, inseguridad, preocupación  confusión. • Queja:  memoria, de capac. mentales. • Origen: más bien desorganización que enlentecimiento del pensamiento.

28. 4) Trastornos del Contenido del Pensamiento • Cogniciones Depresivas: preocupación mórbida, alteraciones del juicio. En casos severos pueden dar lugar a ideas delirantes. • Pasado: culpa y autoreproche • Presente: sin sentido • Futuro: temor, pesimismo, desesperanza • Respecto de sí mismo o el mundo alrededor.

29. 4) Trastornos del Contenido del Pensamiento Culpa • 75% pac. lo sufren en algún grado. • Se distinguen 3 fenómenos: - culpa patológica - ideas auto-referentes de culpa - delirio de culpa • Ojo con recuerdos delirantes / confesión relevante

30. 4) Trastornos del Contenido del Pensamiento Inutilidad y autodepreciación • Amplificación sentimientos de inferioridad y baja autoestima premórbidas. • Sesgo sobre caract. (-),  autoexigencias. • Distinguir de insight y actitudes previas: coloración depresiva fluctúa con el ánimo, gran intensidad, diferente de lo habitual.

31. 4) Trastornos del Contenido del Pensamiento Hipocondriasis • Síntomas parecidos a enfermedad física. • Animo depresivo / tensión  dolor físico. •  atención a las sensaciones corporales asociado a  interés en el mundo externo. • Delirio hipocondríaco - nihilista.

32. 4) Trastornos del Contenido del Pensamiento Desesperanza - Ideación Suicida • Vida sin sentido ni valor, no hay esperanza de recuperación => seguirá angustia y dolor. • Ideas fugaces de suicidio aparecen y pueden llevar a planificación e intento. Surge como solución / descanso / castigo merecido. • Deseo de reunirse con seres queridos, escritura carta, arreglar asuntos pendientes: particularmente ominosos.

33. 4) Trastornos del Contenido del Pensamiento • Predictores útiles: - desesperanza - planificación suicida - intentos previos. • Kraepelin advierte sobre pacientes inhibidos que recuperan la voluntad aún en desesperanza. • Siempreinvestigar.

34. 5) Delirios • Extremo de distorsión cognitiva severa • 5 tipos principales: culpa pobreza hipocondríaco de catástrofe, nihilista ò negaciòn (congruentes con el ánimo). • Otros: persecutorio, de celos, de cambio corporal • Sd. Cotard (1882)

35. 6) Trastornos de la Sensopercepciòn Despersonalización / Desrealización • Poco común en depresión. • Relacionado con anhedonia, aumento de la autopercepción, pensamiento nihilista e hipocondríaco. • Se trata de una experiencia, no una creencia, y el insight de su naturaleza anormal está conservado.

36. 6) Trastornos de la Sensopercepciòn Fenómenos Obsesivo-Compulsivos • 20 - 35% de los episodios. Frecuentemente exageración de tendencia previa. Puede persistir. • Chequeo, repetición, orden, daño (auto o hetero), limpieza, ideas. • Características de “lo obsesivo”.

37. 6) Trastornos de la Sensopercepciòn Alucinaciones • En duelo normal es común ver o escuchar al fallecido, pero no en la depresión. • > frec.: auditiva, 2ª persona, consistente con el ánimo: culpa, muerte, inadecuación, nihilismo, castigo merecido. • Mayoría son más bien ilusiones, malas interpretaciones o distorsiones perceptuales.

38. 6) Trastornos de la Sensopercepciòn Sínt. psicóticos incongruentes con el ánimo • Pacientes con enfermedad típicamente depresiva, con alucinaciones somáticas, fenómenos de pasividad, delirios muy bizarros, síntomas 1º orden EQZ. • Subtipo de enfermedad depresiva.

39. 7) Otras: Características Histriónicas • Muy frecuentes. • Síntomas somatomorfos y conversivos. • Pueden ser exacerbación de rasgos de personalidad pre-mórbida, o re-emergencia de patrones de conducta infantiles. • Muchas veces estas “características de personalidad” desaparecen por completo tras el episodio.

40. 7) Otras: Estupor Depresivo • Síndrome más que un síntoma. • Paciente mudo, inmóvil (Mutismo Aquinètico) • Deben ser alimentados y asistidos. • Al recuperarse relatan experiencia como muy dolorosa. • Conceptualizado como forma extrema de retardo o de inhibición psíquica.

41. 7) Otras: Apariencia, Conducta y Habla • Aspecto triste, apesadumbrado, miserable, culposo, “facie depresiva”. • Postura encorvada, hombros caídos. • Descuido presentación personal. • Signos de adelgazamiento, o autodaño. • Agitación o retardo. • Pobreza de movimientos, gestos y discurso.

42. 7) Otras: Cambios en Conducta Social • Ineficiencia laboral  amenazas o cesantía • Irritabilidad, anhedonia y aislamiento social  crisis familiares, amistades, pareja • Pèrdida de responsabilidad.Descuido obligaciones  crisis financiera • Uso OH / drogas para mitigar síntomas • Conductas antisociales, o de riesgo, autodaño, suicidio, homicidio • Desempleo, disfunción pareja, conducta antisocial, autodaño: Causa  Efecto

43. Episodio Depresivo Leve Los sìntomas son persistentes El humor del paciente y su conducta son distintos de caràcter y conducta normales segùn refieren otros Desànimo Sìntomas de Ansiedad Dificultades del sueño Empeoramiento por la tarde Pesimismo pero no ideas de suicidio Falta de energìa y de disfrute

44. Episodio Depresivo Moderado Aspecto: Triste Inhibiciòn psicomotora Humor depresivo Tristeza y desànimo Variaciòn diurna empeoramiento matutino Ansiedad, irritabilidad, agitaciòn Falta de interès y disfrute Reducciòn de la energìa Falta de concentarciòn Mala memoria subjetiva

45. Episodio Depresivo Moderado “Pensamiento pesimista” Pesimismo y culpa Desesperanza Ideas sucidas Autoacusaciones Ideas hipocondrìacas “Sìntomas biològicos” Despertar precoz y otros Pèrdida de peso Disminucion del apetito Reducciòn del deseo sexual Otros Sìntomas: Obsesivos, despersonalizaciòn, etc.

46. Sìntomas adicionales de Episodio Depresivo Grave Delirios de: Minusvalìa Culpa Enfermedad Pobreza Negaciòn Persecuciòn Alucinaciones: Auditivas Rara vez visuales Ideaciòn Suicidal Recurrentes, elaboradas, planificadas, intentadas, etc

47. Criterios Diagnósticos • Ninguno de los aspectos mencionados es necesario o suficiente para el diagnóstico. • Además, todos pueden ser síntoma de otra enfermedad. • No hay acuerdo sobre síntoma central: • DSM-IV: ánimo depresivo / anhedonia (1/2) • CIE-10: agrega fatigabilidad  (2/3)

48. Clasificaciones: • Difícil, por gran variedad de presentaciones de la enfermedad. • : severidad, personalidad, aspecto cultural. -Etiologìa -Sintomatologìa -Curso • Depresión Endógena / Reactiva • Depresión Psicótica / Neurótica • Depresiòn Tìpica/ Atìpica • Depresión Unipolar / Bipolar

49. Sistemas Clasificatorios Actuales DSM-IV (APA, 1994) • Síndrome Depresivo: Animo depresivo o pérdida de interés o placer Al menos 5 síntomas Dos semanas Representa un cambio en el x habitual. • Episodio Depresivo: Sd. Depresivo capaz de causar distress o alteración del  significativo. Se excluye uso sust, factor orgánico y duelo normal • Permite describir severidad, presencia o no de elementos psicóticos, grado de remisión, y otras características.

50. Criterios DSM-IV para Episodio Depresivo A. Presencia de 5 ò mas de los siguientes sìntomas durante un perìodo de 2 semanas que representan un cambiorespecto la actividad previa: Uno de los sìntomas debe ser (1) estado de ànimo deprimido ò (2) pèrdida de interès ò de la capacidad de placer. (1) Estado de ànimo deprimido la mayor parte del dìa, casi cada dìa dicho por el paciente ù observado por otros. (2) Disminuciòn acusada del interès ò de la capacidad en todas ò casi todas las actividades. (3) Pèrdida importante de peso sin hacer dieta ò aumento de peso (5% al mes) ò pèrdida de apetito casi todo el dìa. (4) Insomnio ò hipersomnia casi todo el dìa (5) Agitaciòn ò enlentecimiento psicomotor (obsevable) (6) Fatiga ò pèrdida de energìa casi cada dìa (7) Sentimiento de inutilidad ò de culpa excesivos ò inapropiados que pueden ser delirantes (8) Disminuciòn de la capacidad para trabajar ò concentrarse, ò indecisiciòn casi cada dìa (9) Pensamientos recurrentes de muerte ( no sòlo temor a ella), ideaciòn suicidal recurrente sin un plan especìfico, una tentativa de suicidio ò un plan especìfico para suicidarse. B: Los sìntomas no cumple criterios para episodio mixto C. Los sìntomas provocan malesrtar clìnicamente signoificativoò deterioro socia, laboral ò de otras àreas importantes de la actividad del sujeto. D. Los sìntomas no son debido a efectos fisiològicos directos de una sustancia ò una enfermedad mèdica. E. Los sìntomas no se explican mejor por un duelo ò èste persiste por màs de dos meses ò se caracterizan por acusad incapacidad funcional, preocupaciones mòrbidas de inutilidad,ideaciòn suicidal, sìntomas psicòticos ò retardo psicomotor.