Cuidados de enfermería en los trastornos afectivos

1. Cuidados de enfermería en los trastornos afectivos Ramón Ramos Ríos Psiquiatra Hospital Psiquiátrico de Conxo

2. Guión • Metodología • Terminología • Clasificación psiquiátrica • Modelos explicativos • Epidemiología • Clasificación enfermera • Síntomas • Aplicación a la práctica de enfermería • Síntomas afectivos en la esquizofrenia

3. Metodología

4. Metodología • Plegamiento de las actividades de enfermería al modelo asistencial imperante (modelo médico): • El modelo se corresponde con las actividades que realiza el profesional: • Médico: Diagnóstico, tratamiento, razonamiento etiológio. • Enfermería (en este modelo): Soporta la actividad del médico en estas parcelas. • En este contexto existe riesgo de que ciertas actividades queden desatendidas (o no se reconozcan). • Esto puede ser especialmente importante en la rehabilitación psiquiátrica o en la institución donde las actividades clásicas del médico quedan relegadas a un segundo plano.

5. Metodología • Necesidad de un modelo de trabajo distinto para la rehabilitación: • Las actividades de enfermería deben definirse y reconocerse. • Debe existir la posibilidad de una comunicación bidireccional: • Conocimiento de la teoría psiquiátrica por parte del personal de enfermería. • Conocimiento de las actividades de enfermería por parte del médico y lo que cabe esperar de estas. • Establecimiento de un lenguaje común en el equipo.

6. Metodología • Rol de enfermería • Atención a todas las necesidades de las personas en situación de pérdida de la salud, tanto físicas como emocionales. • Paliar la dependencia en aquellas áreas de funcionamiento deficitarias. • Coordinación con el resto de profesionales. Cauce de comunicación entre estos y entre estos y pacientes y familiares. • En rehabilitación facilitar el mayor grado de autonomía en el paciente.

7. Metodología • Desde estas premisas: • Exposición general del saber psiquiátrico sobre los trastornos afectivos. • Intento de traslación al cuerpo teórico y práctico enfermero.

8. Terminología

9. Terminología • Dada a la confusión: • Desarrollo tardío de la nomenclatura y la semiología en comparación con otras patologías como la esquizofrenia • Desacuerdo entre expertos, modas diagnósticas, patologización de lo cotidiano. • Transferencia al lenguaje coloquial. • Dificultad en la descripción de los afectos patológicos: • Reconocibles cuando inundan la conciencia de alguien, accesibles por la introspección. Continuidad con la experiencia normal • Pero difícilmente comunicables y evaluables. • Sobre todo cuando irrumpe una perturbación de la que no hay una experiencia previa.

10. Terminología • Sentimiento, emoción, pasión: • Sensaciones breves, intensas, sobresalientes, relacionadas con un objeto externo. • Ánimo, afecto: • Estados duraderos, carentes de objeto. • Capaces de proporcionar un tono emocional previo. • Conducta dispuesta por el afecto. • Las emociones tienden a ser congruentes con el afecto. • Espectro continuo desde las tristeza a la felicidad. • Alterado: • No hay correspondencia entre el afecto y las emociones (paratimias). • Por su intensidad o persistencia en el tiempo da lugar a emociones o conductas que no son apropiadas al estímulo que las desencadena

11. Hablar de depresión o de trastorno depresivo significa hablar de patología. La depresión como patología se define en función de unos criterios: la existencia de unos síntomas que alcanzan una determinada intensidad y se presentan durante un periodo de tiempo determinado. En la depresión no sólo aparece la alteración anímica sino también alteración del pensamiento, la motilidad, la motivación, la fisiología y el funcionamiento psicosocial. La tristeza puede ser motivada o apropiada a la situación. La tristeza como síntoma del trastorno depresivo es patológica por su intensidad y/o por su persistencia en el tiempo. Terminología Depresión ≠ tristeza no patológica.

12. Terminología • Trastornos afectivos: suponen una magnificación de experiencias humanas cotidianas. • Continuidad con los estados de ánimo no patológicos que por defecto (depresión) o por exceso (manía) producen unas respuestas inadaptadas al desencadenante que las origina. Reacción depresiva Depresión Manía Sensibilidad emocional Reacción de Duelo Supresión de las emociones

13. Terminología • Breve apunte histórico: • Medicina clásica: • Escuela hipocrática: Primeras descripciones de la Manía y Melancolía. • Galeno: Teoría de los humores: bilis negra y melancolía, bilis amarilla y manía. • Areteo de Capadocia: Alternacia de manía y melancolía.

14. Terminología • Nacimiento de la Psiquiatría como disciplina científica (s.XIX) • Melancolía: Para los alienistas franceses era un trastorno del intelecto caracterizado por una o pocas ideas fijas (en contraposición a la demencia). Popularmente designaba sentimientos de nostalgia y tristeza que abocaban al suicidio. • Depresión: Tiene su origen en el lenguaje médico: disminución de una función (Cardiología). Se adopta desde mediado del siglo XIX con el sentido de disminución de la actividad general. • 1854. Falret: Folie circulaire. Baillarger: Folie à double forme.

15. Terminología • Kraepelin en su clasificación de los trastornos mentales establece la distinción entre la dementia praecox y la psicosis maniaco-depresiva por la evolución da la primera a la cronicidad y al deterioro. • Curso periódico • Pronóstico más benigno • Historia familiar • Leonhard (1957) y Angst (1966) • Trastorno bipolar vs. Depresión monopolar. • 1970 y en adelante: las clasificaciones internacionales.

16. Clasificación psiquiátrica de los trastornos afectivos

17. Clasificación • Trastornos afectivos: Trastornos en los cuales la perturbación fundamental consiste en una alteración del humor o de la afectividad, que tiende a la depresión o a la euforia. • En las clasificaciones actuales (CIE-10 y DSM-IV) se dividen por: • Duración de los episodios. • Intensidad de los síntomas. • Gravedad (limitación funcional). • Curso de la enfermedad (recurrencia, aparición de episodios maniacos). • Se abandona de este modo las clasificaciones anteriores basadas en: • Una etiología supuesta de los distintos tipos. • Pero que no es posible confirmar. • Generalmente difíciles de distinguir en la clínica.

18. Clasificación • Trastornos afectivos: Trastornos en los cuales la perturbación fundamental consiste en una alteración del humor o de la afectividad, que tiende a la depresión o a la euforia. • En las clasificaciones actuales (CIE-10 y DSM-IV) se dividen por: • Duración de los episodios. • Intensidad de los síntomas. • Gravedad (limitación funcional). • Curso de la enfermedad (recurrencia, aparición de episodios maniacos). • Se abandona de este modo las clasificaciones anteriores basadas en: • Una etiología supuesta de los distintos tipos. • Pero que no es posible confirmar. • Generalmente difíciles de distinguir en la clínica.

19. Clasificación • Trastornos de depresivos: Clasificación según duración e intensidad de los síntomas INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS 2 SEMANAS 2 AÑOS DURACIÓN

20. Clasificación • Trastorno bipolar: Clasificación según duración e intensidad de los síntomas INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS 4 DÍAS 1 SEMANA DURACIÓN

21. Clasificación • Episodio depresivo: Clasificación según gravedad • Episodio depresivo leve: • Cumple los criterios exigidos en las clasificaciones (5 de 9 en DSM-IV). • Leve deterioro funcional. • Episodio depresivo moderado: • Mayor número de síntomas. • Mayor deterioro funcional. • Episodio depresivo grave: • Suele cumplir todos los criterios. • Pero incluso se puede considerar con el mínimo de criterios si los síntomas son graves (por ejemplo ideación o conducta suicida). • También si aparecen síntomas psicóticos. • Importante incapacidad, incluso para actividades básicas.

22. Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV) • A. Presencia de 5 (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer. 1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día. 2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día 3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso, o pérdida o aumento del apetito casi cada día. 4. Insomnio o hipersomnia casi cada día 5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día. 6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día. 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados casi cada día 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día 9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

23. Clasificación • Episodio maniaco: Clasificación según gravedad • Hipomanía: • Sensación de bienestar aumentado y/o irritabilidad. • Verborrea y aumento de actividad. • Alteración no tan intensa como para producir una afectación marcada en el funcionamiento social o laboral. • Manía • Euforia, humor expansivo o irritable, hiperactividad que producen una afectación clara del funcionamiento social o laboral. • Grandiosidad, pérdida del control, hostilidad. • Pueden aparecer síntomas psicóticos (delirio megalomaniaco) y agitación. • Habitualmente requiere ingreso hospitalario.

24. Clasificación • Clasificación según curso evolutivo • Trastornos fásicos: • Trastorno depresivo mayor recidivante: 2 ó más episodios depresivos mayores (unipolar). • Trastorno bipolar: Episodios depresivos que alternan con episodios de manía o hipomanía (exaltación del ánimo). • Trastornos crónicos (alteración persistente durante más de dos años): • Distimia. • Trastorno depresivo mayor en remisión parcial: cuando los síntomas leves crónicos aparecen tras una depresión mayor. • Ciclotimia: se produce alternancia de síntomas depresivos leves e hipomaniacos.

25. Clasificación Trastornos afectivos Trastornos depresivos Trastornos bipolares Bipolar I Bipolar II Trastornos depresivo mayor Distimia Ciclotimia Episodio único Recurrente

26. Clasificación

27. Clasificación • Trastornos afectivos: Trastornos en los cuales la perturbación fundamental consiste en una alteración del humor o de la afectividad, que tiende a la depresión o a la euforia. • En las clasificaciones actuales (CIE-10 y DSM-IV) se dividen por: • Duración de los episodios. • Intensidad de los síntomas. • Curso de la enfermedad (recurrencia, aparición de episodios maniacos). • Gravedad (limitación funcional). • Se abandona de este modo las clasificaciones anteriores basadas en: • Una etiología supuesta de los distintos tipos. • Pero que no es posible confirmar. • Generalmente difíciles de distinguir en la clínica.

28. Clasificación

29. Modelos explicativos

30. Modelos explicativos • Neurobiológicos • Genética • Enfermedad compleja: participación de múltiples genes e interacción con el ambiente. • Bioquímica y farmacología • Teoría monoaminérgica basada en el mecanismo de acción de los antidepresivos. • Neuroanatomía • Posibilidad de relacionar distintas áreas cerebrales con alguno de los síntomas de los trastornos afectivos. • Neuroendocrinología • Sobre todo implicando al eje hipotálamo-hipofiso-adrenal (cortisol: hormona del estrés)

31. Modelos explicativos

32. Modelos explicativos • Modelo diátesis-estrés: 1. Genotipo + estresores precoces = fenotipo vulnerable. 2. Nuevos eventos vitales + fenotipo vulnerable (disregulación eje HHA, hipocampo dañado) = depresión, ansiedad.

33. Modelos explicativos • Psicológicos • Psicodinámico: • Pérdida del objeto. Separación precoz de figuras de apego. • Internalización de sentimientos agresivos dirigidos habitualmente a uno de los progenitores. • Manía: mecanismo de defensa frente a la depresión. • Conductual: • Modelo de indefensión o desesperanza aprendida. • Ausencia de refuerzos positivos. • Cognitivo: • Triada depresiva de Beck

34. Modelos explicativos • Cognitivo: • Triada depresiva de Beck TRIADA DEPRESIVAPautas del pensamientoUna visión negativa de

35. Modelos explicativos • Esquemas disfuncionales. Patrones cognitivos negativos a través de los cuales el sujeto elabora cognitivamente su experiencia. • Errores en el procesamiento de la información • Inferencia arbitraria – Adelantar una conclusión sin tener evidencias que la sustenten • Abstracción selectiva – Fijarse en un aspecto específico de una experiencia sin considerar el resto • Generalización – Elaborar reglas generales a partir de unos pocos sucesos. • Personalización – Atribución a una mismo de fenómenos externos sin que exista una base para la misma. • Pensamiento dicotómico – Clasifica todas las experiencias en categorías opuestas, sin matices.

36. Modelos explicativos • Sociales • Acontecimientos vitales estresantes • Generalmente involucrando pérdidas. • Anteceden con elevada frecuencia a primeros episodios, aunque luego el trastorno se vuelva autónomo. • Tensión de rol • Podría explicar la mayor prevalencia en mujeres • Soporte social • Relaciones parentales y familiares negativas. • Pobre red social. • Nivel socioeconómico bajo: mayor exposición a situaciones adversas. • Cambios sociales

37. Modelos explicativos • Modelo vulnerabilidad-estrés Genética Temperamento Experiencias precoces Esquemas cognitivos VULNERABILIDAD Estrés psicosocial Factores protectores Episodio afectivo

38. Importancia

39. Epidemiología • Los números de la depresión: • Prevalencia en población general: 8.6%. • Mujeres: 10.1% • Hombres. 6.6% • Prevalencia vida: en torno al 15%. • Más del 10% de las primeras consultas en consultas de atención primaria. • Edad media de comienzo: en torno a los 30 años. • Mayor frecuencia y riesgo de cronicidad en la mujer. • Un 15% de las personas con trastorno depresivo se suicidan.

40. Epidemiología • Respecto al trastorno bipolar: • Su prevalencia se sitúa entre el 1-3% de la población dependiendo de los criterios y tipos incluidos. • En el trastorno bipolar I no aparecen diferencias por género. • Actualmente para la OMS: • La depresión ocupa el cuarto lugar entre las causas de discapacidad y también 4º lugar entre las enfermedades más costosas. • Se prevé que en 2020 pase a ocupar el segundo lugar. • El trastorno bipolar se sitúa en la sexta posición.

41. Clasificaciones de enfermería para los trastornos afectivos

42. Clasificación • En los trastornos afectivos van a presentarse unas necesidades y unos déficits funcionales que van a requerir la intervención enfermera. • La tendencia actual en Enfermería es hacia la creación de una taxonomía propia que permita operativizar sus intervenciones. • En paralelo a los diagnósticos psiquiátricos, útiles para la intervención médica, aparecen las clasificaciones y diagnósticos enfermeros para guiar el desarrollo de su actividad específica, desarrollándose en los planes de cuidados. • Los diagnósticos e intervenciones aplicables a cada caso van a depender: • De la patología del paciente y su momento evolutivo. • Del entorno en que se produce la intervención: USM, U. de Hospitalización, Dispositivos de Rehabilitación, Institución

43. Clasificación • Modelo de necesidades básicas de V. Henderson • Reconoce 14 necesidades básicas comunes a todos los individuos esenciales para mantener un nivel óptimo de salud. • Los cuidados de enfermería trataran de garantizar de forma continua la cobertura de estas necesidades, mediante la ayuda al sujeto cuando este no dispone de la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios para satisfacer las mismas.

44. Clasificación • Patrones funcionales de M. Gordon • Son una configuración de comportamientos, más o menos comunes a todos las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano. • Su mayor utilidad radica en la ordenación de la evaluación enfermera permitiendo la realización de diagnósticos de enfermería.

45. Clasificación • Diagnósticos NANDA (Nort American Nursing Diagnosis Association): • Problemas de salud o necesidades identificados en la evaluación y cuyo tratamiento compete a la enfermería. • Se crean unas etiquetas reconocidas internacionalmente con el objetivo de estandarizar las evaluaciones. • NIC (Nursing Interventions Classification): • Estandariza las intervenciones, definiendo las actividades de que constan y los objetivos que pretenden. • NOC (Nursing Outcomes Classification): • Criterios de resultado esperados respecto a un determinado problema de salud.

46. Clasificación • Ejemplos de diagnósticos comunes en los trastornos afectivos: • Depresión 00078 – Manejo inefectivo del régimen terapéutico 00092 – Intolerancia a la actividad 00095 – Deterioro del patrón de sueño 00139 – Riesgo de automutilación 00150 – Riesgo de suicidio 00124 – Desesperanza 00125 – Impotencia • Manía 00079 – Incumplimiento del tratamiento. 00095 – Deterioro del patrón de sueño 00138 – Riesgo de violencia dirigida a otros 00061 – Cansancio en el desempeño del rol cuidador 00188 – Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud

47. Clasificación • En resumen, en los planes de cuidados: • Se evalúa al sujeto en cada uno de los patrones funcionales o la afectación en la satisfacción de las necesidades básicas. • Se identifican los problemas de salud (NANDA) • Se diseñan intervenciones específicas (NIC) • Se explicitan los resultados esperados (NOC)

48. Síntomas de la depresión

49. Clínica • Síntomas de la depresión: • Síntomas afectivos: • Síntomas emocionales. • Síntomas volitivos. • Síntomas cognitivos: • Alteraciones del pensamiento (cogniciones). • Alteraciones cognoscitivas. • Síntomas somáticos. • Síntomas vegetativos. • Trastornos de los ritmos vitales. • Síntomas conductuales.

50. Síntomas afectivos • Tristeza patológica • Síntoma fundamental: bajo ánimo, hipotimia o humor depresivo. • Síntoma subjetivo por lo que a veces resulta difícil de precisar. • Puede ser verbalizado por el paciente como pena, congoja, desesperanza, falta de ilusión, aburrimiento, vacío, dolor en el corazón. • Puede ser referida por allegados como un cambio cualitativo en el humor del paciente. • Puede ser percibida por la tendencia al llanto o por la expresión o mimica del paciente (facies depresiva, omega depresiva en la melancolía). • Puede no aparecer (depresión sin depresión), esto es frecuente en atención primaria (depresión enmascarada). • Presenta una cualidad distinta, displacentera, diferente de la desencadenada por tras una situación desfavorable.