Trastornos afectivos y trastornos de ansiedad. Manejo y psicofarmacología.

1. Trastornos afectivos y trastornos de ansiedad. Manejo y psicofarmacología. MIR2: Maria Bellido Segarra Tutora: Belén Persiva Saura CS Rafalafena Febrer 2014

2. TRASTORNOS AFECTIVOS: TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DISTIMIA

3. Introducción • Ante los acontecimientos adversos podemos reaccionar de diferentes formas: • Respuesta afectiva normal • Sentimiento de infelicidad, abatimiento o desánimo, que son reacciones habituales y adecuadas ante acontecimientos o situaciones personales difíciles • Trastorno adaptativo: • Respuesta afectiva desproporcionada • Trastorno depresivo: • Estado patológico en el que se pierde la satisfacción de vivir, la capacidad de actuar, y la esperanza de recuperar el bienestar.

4. Epidemiología • Prevalencia en la población adulta es del 5-10%, y puede aumentar hasta el 17% en pacientes con alguna patología física. • El 15% de la población padece depresión en algún momento de su vida, más frecuente entre los 35 y 44 años. • La relación hombre/mujer es de 1:2-3 entre los 12 y 55 años, igualándose fuera de este intervalo de edad. • El suicidio se presenta en un 3-4% de los pacientes con depresión mayor. • La prevalencia de distimia se sitúa en un 2-4% de la población general.

5. Sintomatología

6. ¿Qué debemos hacer? • Anamnesis • Antecedentes personales • Episodios previos, edad de inicio, sus causas, cómo fueron tratados… • Antecedentes familiares • Depresión, suicidio de familiar 1r grado, otras patologías psíquicas, alcoholismo • Enfermedad actual • Preguntar siempre por la ideación suicida y por la ingesta de sustancias (fármacos o drogas) • Cuestionarios de ayuda: • Escala de ansiedad y depresión de Goldberg • Exploración física • Descartar causa orgánica • Exploraciones complementarias • HG, VSG • Iones y calcio • Función hepática, función renal, función tiroidea • Vit B12, folatos • Serología (VDRL, VIH)

8. Especial atención ante… • Antecedentes personales de trastorno depresivo • Antecedentes familiares de trastornos mentales graves • Esquizofrenia, depresión mayor, trastorno bipolar • Antecedentes familiares y/o personales de intento de suicidio • Antecedentes personales de enfermedad orgánica grave • Pacientes con síntomas somáticos inespecíficos • Astenia, cefalea, parestesias, dolor torácico, lumbalgia • Pacientes consumidores habituales de psicofármacos o sustancias psicoactivas • Pacientes hiper-frecuentadores

9. Especial atención ante… • Infancia • Pérdida o separación padres, pérdida de contacto con el hogar • Adolescencia • Separación de los padres, del hogar, y de la escuela, fracaso escolar • Adultos • Ruptura matrimonial, embarazo, aborto, nacimiento de un hijo con discapacidad, pérdida del trabajo, emigración, falta de recursos • Ancianos • Jubilación, pérdida de funciones físicas, pérdida de ambiente familiar, enfermedad en la familia

10. Criterios diagnósticos de Depresión mayor (DSM-IV-TR) • Presencia de ≥ 5 de los siguientes síntomas durante al menos 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa. • Uno de los síntomas debe ser 1) estado de ánimo depresivo o 2) anhedonia • Ánimo deprimido durante la mayor parte del día casi cada día (en niños puede ser irritabilidad) • Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer: anhedonia • Pérdida de peso, anorexia (más frecuente) o aumento de peso • Insomnio (más frecuente) o hipersomnia cada día • Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día • Fatiga o pérdida de energía casi cada día • Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados • Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones • Pensamiento recurrentes de muerte, ideación, planes o intentos suicidas

11. Diagnóstico diferencial • Depresión secundaria a enfermedad • Depresión por consumo de fármacos y/o sustancias • Distimia • Estado de ánimo depresivo de forma crónica, la mayor parte del día, la mayoría de los días manifestado por el sujeto u observado por los demás durante al menos 2 años • Presencia, mientras está deprimido, de dos o más de los siguientes síntomas: • Pérdida o aumento del apetito • Insomnio o hipersomnia • Falta de energía o fatiga • Escasa autoestima • Dificultades para centrarse o tomar decisiones • Sentimientos de desesperanza • Empeoramiento vespertino (DD. depresión endógena donde el humor mejora por la tarde) • El sujeto no ha estado sin síntomas A o B durante más de dos meses seguidos • No ha presentado episodio de depresión mayor, episodio maníaco, trastorno psicótico, ni los síntomas se deben al consumo de alguna sustancia

12. Causas de depresión secundaria

13. Sustancias que pueden inducir depresión

14. Tratamiento

15. A tener en cuenta sobre el tratamiento • Elección del AD • edad del paciente • respuesta a tratamientos previos • efectos secundarios • posibilidad de interacciones con otros fármacos • preferencias del paciente • coste – efectividad • Ventana terapéutica • Los efectos indeseables de los AD suelen aparecer antes de la mejoría clínica, por lo que si no son muy incapacitantes se debe continuar el tratamiento (4-6 semanas) • Duración del tratamiento • 1r episodio  6-8 meses • 2º episodio  entre 2 y 5 años • 3r episodio  de por vida

16. A tener en cuenta sobre el tratamiento • Inicio • IMAO y tricíclicos se deben comenzar a dosis iniciales bajas para alcanzar dosis máximas en 1-2 semanas • ISRS se pueden iniciar a dosis plenas • Retirada • Evitar suspensión brusca. Se debe realizar con pauta descendente y bajo supervisión médica.

17. Criterios de derivación a USM • La mayoría de los pacientes pueden ser atendidos en AP • Se deben remitir a Salud Mental: • Presencia de riesgo suicida • Comorbilidad mental orgánica • Elevada gravedad del cuadro clínico (síntomas psicóticos y/o melancolía) • Resistencia al tratamiento • Presencia de bipolaridad o hipomanía • Necesidad de tratamiento psicoterapéutico (reglado). • Demanda del paciente

18. TRASTORNOS DE ANSIEDAD

19. Trastorno de ansiedad • Ansiedad normal • Anticipación de un daño o desgracia futuros, con sentimiento de disforia y/o síntomas somáticos de tensión. Señal de alerta que advierte sobre peligro inminente y permite que la persona adopte las medidas necesarias para enfrentarse a una amenaza. • Ansiedad patológica • Cuándo sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad adaptativa de la persona, provocando malestar significativo con síntomas que afectan al plano físico, psicológico y conductual.

20. Epidemiología • Prevalencia anual >10% en la población general • Mujeres - Hombres (2:1) • Sus posibilidades de aparecer disminuyen con la edad • El más común de los trastornos de ansiedad es la fobia simple(miedo marcado ante objeto o situación específica) • El trastorno de ansiedad que demanda tratamiento más frecuentemente, son las crisis de angustia (crisis de ansiedad) • Comorbilidad frecuente de la ansiedad con trastornos del estado de ánimo y consumo de sustancias

21. Síntomas de ansiedad: físicos y psicológicos

23. Trastorno fóbico • Temores irracionales y exagerados hacia objetos o circunstancias que en situación normal no son fuentes objetivas de miedo. No pueden ser razonados por el paciente y están por encima de su control voluntario. Inducen conductas de evitación. • Agorafobia • Fobia social • Fobia simple o específica • Trastorno de angustia o de pánico • Crisis de angustia de comienzo brusco con sensación de muerte inminente no asociada a situaciones o circunstancias particulares. • Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) • Ansiedad persistente y preocupación excesiva no asociadas a ninguna circunstancia concreta que se prolonga > de 6meses y tiene un curso fluctuante.

24. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) • Presencia de pensamientos persistentes (obsesiones) o conductas y actos mentales repetitivos (compulsiones), que son recurrentes que producen marcado malestar y acusado deterioro de la actividad general. • Trastorno por estrés postraumático • Síntomas ansiosos relacionados con la re-experimentación de acontecimientos altamente traumáticos. Se evitan estímulos asociados al trauma. • Trastorno de adaptación • Estado de malestar subjetivo acompañado de alteraciones emocionales que interfieren con la actividad social. Aparecen durante el periodo de adaptación a un cambio biográfico importante (duelo, separación, emigración, desempleo…). Suele comenzar en el mes posterior al acontecimiento y no persiste más de 6 meses una vez desaparecido este.

25. ¿Qué debemos hacer? ENTREVISTA CLÍNICA ESCUCHA ACTIVA • Anamnesis • Situación familiar y social • Antecedentes personales • Enfermedades orgánicas y psiquiátricas previas • Consumo de fármacos y/o tóxicos • Episodios previos similares al actual • Acontecimientos vitales: relación temporal con síntomas actuales • Exploración física • Exploraciones complementarias • HG • VSG • Iones y calcio • Función hepática, función renal, función tiroidea

26. Enfermedades médicas que pueden producir síntomas de ansiedad

27. Fármacos y drogas • Fármacos • Antidepresivos (ISRS) • Anticonceptivos, estrógenos • Anticonvulsivos (carbamazepina, etosuximida), • Antimicrobianos (cefalosporinas, ofloxacino, aciclovir, isoniazida) • Broncodilatadores (teofilinas, β2-agonistas) • Digoxina • Insulina en hipoglucemias • AINE (indometacina) • Antihistamínicos • Dopamina, inotrópicos (adrenalina, noradrenalina) • Levodopa • Corticosteroides • Tiroxina • Drogas • Cafeína, anfetaminas, cocaína, alcohol • Otros • Metales pesados, organofosforados, CO2, pintura, gasolina

28. Algoritmo diagnóstico

29. Tratamiento • Psicoterapéutico • Terapia cognitivo- conductual (TCC) • Psicoterapia de apoyo • Psicofarmacológico

31. Psicofarmacología

32. ISRS: Inhibidores selectivos recaptación de serotonina

33. ISRSN: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina

34. Antidepresivos tricíclicos

35. Otros antidepresivos

36. Benzodiazepinas

38. BZD: Preacauciones • Duración corta del tratamiento y mínima dosis efectiva • Disminuir dosis de forma gradual • Síndrome de abstinencia: • Cefalea, dolores musculares, ansiedad, irritabilidad, confusión • Efecto sedante que se potencia con el alcohol • Depresión respiratoria • Ancianos dosis menor • Mitad de dosis inicio habitual y la dosis máxima la mínima de la dosis habitual • Elección Lorazepam y Lormetazepam porque tienen un único paso hepático y sin metabolitos activos

39. Bibliografía • Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición. Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria. • Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central 2011. 13ª edición. José Ramón AzanzaPerea. • Recomendaciones para el abordaje de trastornos más prevalentes. Salud mental en AP. • Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Guías de práctica clínica en el SNS ministerio de sanidad y consumo. • http://www.fisterra.com/guias-clinicas/depresion-adulto/ • http://www.fisterra.com/guias-clinicas/trastornos-adaptativos/

40. GRÀCIES