INTUBACJA

1. INTUBACJA Koło naukowe przy Katedrze Anestezjologii i Intensywnej terapii AMG Maja Freytag 5wl

2. Intubacja - wprowadzenie rurki intubacyjnej przez usta bądź przez nos i krtań do tchawicy. Cel: utrzymanie drożności dróg oddechowych umożliwienie wentylacji pacjenta ochrona przed aspiracją treści żołądkowej ułatwiona „toaleta” dróg oddechowych

5. Wskazania: 1. Wymagana went. mechaniczna a) zniesienie napięcia mięśniowego b) niewydolność ośrodka oddechowego 2.Znieczulenia, w których użycie maski krtaniowej jest niemożliwe 3.Niekorzystne ułożenia na stole operacyjnym

6. a) poz. siedząca b) ułożenie na brzuchu c) ułożenie boczne d) ułożenie do nefrektomii 4. Operacje gardła i dróg oddechowych 5. Ochrona przed aspiracją 6. Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych

7. Sprzęt do intubacji • Laryngoskop • Rurki dotchawicze • Prowadnice • Kleszczyki intubacyjne • Urządzenie ssące • Strzykawka, plaster (okleina), ampułka soli fizjologicznej lub lidokaina w żelu

8. Laryngoskopy • umożliwiają uwidocznienie krtani • budowa: uchwyt z bateriami łopatka wygięta (np. Macintosha) prosta( np. Millera) • łopatka uciska tkanki miękkie dna jamy ustnej, żuchwa zostaje pociągnięta ku dołowi, a język przesunięty na lewo-umożliwia to oglądanie wejścia do krtani

11. Laryngoskopy z łopatką wygiętą • wprowadzane przed nagłośnię • po lewej stronie posiada zagiętą pod kątem prostym szynę umożliwiającą przesunięcie języka • Łopatki -wielkość: 1- dług. 9 cm- dla noworodków i dzieci 2- dług. 10,8 cm- dzieci 3- dług. 13 cm-dorośli

12. 4- dług. 15,5 cm- ponadwymiarowe

13. Laryngoskopy z łopatką prostą • łopatka dotyka powierzchni krtaniowej nagłośni- lepsze warunki oglądania szpary głośni • przydatna zwłaszcza u noworodków i małych dzieci • niestety większa możliwość uszkodzenia siekaczy, często potrzebna prowadnica

14. Rurki dotchawicze • materiał: guma naturalna, guma syntetyczna, guma silikonowa (silastic), nylon, teflon, polietylen, polichlorek winylu • budowa • wielkość: określana w mm - skala Fr. - średnica wewnętrzna rurki - skala Ch.- Charriere- określa obwód rurki w mm

16. Średnica wew..- decyduje o oporach w drogach oddechowych podczas wentylacji • Średnica zewn.- decyduje o łatwości przejścia rurki przez najwęższą część krtani • Średnica zewn. rurki jest bez względu na jej rozmiar o 0.5 cm większa • Długość rurki 10-35 cm

17. Rurki zaopatrzone są w mankiet uszczelniający połączony przewodem doprowadzającym z balonikiem kontrolnym (pozostającym po intubacji na zewnątrz). Wypełnienie mankietu powietrzem zapobiega aspiracji wydzieliny oraz uniemożliwia ucieczkę powietrza między ścianą tchawicy a rurką (powikłanie: ischemia ściany tchawicy)

18. Mamy 2 rodzaje mankietów uszczelniających: nisko- i wysokociśnieniowe. • W czasie operacji należy pamiętać, że podtlenek azotu dyfunduje do zamkniętych przestrzeni, oraz objętość gazów zwiększa się pod wpływem ogrzewania

19. Rodzaje rurek • Rurki Oxford-non-kinking • Rurki Magilla • Rurki Kuhna • Rurki Woodbridge’a • Rurki Cole’a • Rurki specjalne

21. Postępowanie • Klinicznie ważne są: wywiad • przebyte operacje nosa, krtani, ust, tchawicy • zaburzenia funkcji strun głosowych • schorzenia nosa • Stan kliniczny: • anomalie twarzy • wady wrodzone głowy i szyi • drożność przewodów nosowych

22. ruchomość w stawie żuchwowym • wielkość języka i możliwość jego wysunięcia • stan uzębienia • zachowana ruchomość szyi • ewentualne przesunięcie krtani lub tchawicy • brzmienie głosu

23. Intubacja ustno - tchawicza • Intubacji dokonuje się po indukcji znieczulenia tj. po uśpieniu (dożylne lub wziewne) i zwiotczeniu (scolina, tracrium, nimbex – w przypadku znieczulenia wziewnego nie używamy zwiotczaczy dożylnych) • Przed intubacją należy natleniać pacjenta przez 3 do 5 minut 100% tlenem

24. Postępowanie – cd. • sprawdzić rurkę i laryngoskop • głowę pacjenta ułożyć w pozycji „węszącej” • kciukiem i palcem wskazującym ręki prawej rozchylić usta pacjenta trzymając jednocześnie w lewej ręce laryngoskop • włożyć laryngoskop do jamy ustnej od prawego kącika ust odsuwając język całkowicie na stronę lewą

28. Postępowanie – cd. • po uwidocznieniu krtani (pociągnięcie laryngoskopu do góry, pamiętając o nie wykonywaniu dźwigni) włożyć rurkę do tchawicy prowadząc centralnie między struny głosowe • rurkę wprowadzamy do ok. 22 cm, uszczelniamy, sprawdzamy położenie rurki osłuchując równy szmer symetrycznie nad płucami

29. Intubacja nosowo - tchawicza • można ją wykonać przy laryngoskopii bezpośredniej jak też na ślepo • rurka musi mieć średnicę mniejszą niż do intubacji przez usta • jamę nosową spryskać środkiem wazopresyjnym oraz posmarować żelem ligno

30. Postępowanie – cd. • wybieramy większy przewód nosowy zwykle jest to prawy • po podstawie przewodu nosowego wprowadzamy delikatnie rurkę do nosogardzieli, następnie do części ustnej gardła (gdy czujemy opór należy trochę wysunąć rurkę i odgiąć głowę nieco do tyłu)

31. Postępowanie – cd. • gdy rurka znajdzie się w części krtaniowej gardła, wprowadzamy laryngoskop i uwidaczniamy krtań • gdy szpara głośni jest już widoczna, wprowadzamy rurkę do tchawicy bez przyrządowo lub za pomocą kleszczyków Magilla • Intubacja przy kontroli wzroku jest o wiele prostsza niż „na ślepo”

32. Postępowanie – cd. • Intubacja przez nos niesie ze sobą duże ryzyko intubacji jednostronnej (rurki są długie, kontrola ich wprowadzania jest trudna), dlatego szczególnych starań należy dołożyć do dokładnego osłuchania płuc i ewentualnej weryfikacji położenia rurki (możliwe zdj. Rtg)

34. Trudności w czasie intubacji - int • koniec rurki trafia przed nagłośnię • rurka trafia na przednie spoidło szpary głośni • rurka skierowana jest w kierunku przełyku • rurka zbacza do zachyłka gruszkowatego • masywne krwawienie z nosa • martwica błony śluzowej nosa • zakażenia zatoki szczękowej i dróg oddechowych bakteriami pochodzącymi z nosogardzieli

35. Trudności w czasie intubacji - int • ucisk ujścia trąbki słuchowej • zranienie małżowiny nosowej, ściany gardła, migdałka gardłowego

36. Intubacja chorego przytomnego • może być prowadzona przez usta bądź przez nos • aby uniknąć niemiłych doznań podczas intubacji – premedykacja, środek znieczulający miejscowo do tchawicy ( wstrzyknięcie do światła dolnej części krtani 2 – 3 ml. 1% xylo), blokada nerwu krtaniowego górnego ( 2 – 3 ml. 1% xylo bezpośrednio pod róg kości gnykowej), znieczulenie powierzchowne ( 3 – 5 ml. 4% xylo na wargi, język, podniebienie i gardło

37. Intubacja chorego przytomnego – cd. • przy wyborze intubacji przez nos postępowanie jest podobne, jednak znieczulamy dodatkowo błonę śluzową nosa, a nie znieczulamy warg i języka

38. Intubacja za pomocą bronchofiberoskopu • stosowana przy trudnościach w intubacji w sposób konwencjonalny lub gdy dane z wywiadu wskazują na potencjalne trudności • prosta, mało ryzykowna metoda • wskazania bezwzględne: • wady wrodzone lub choroby głowy i szyi

39. Intubacja za pomocą bronchofiberoskopu – cd. • guzy, uszkodzenia okolic szyi, twarzy, dróg oddechowych • ograniczenie ruchomości żuchwy • schorzenia kręgosłupa szyjnego • trudności intubacyjne w wywiadzie • wskazania względne: • próby intubacji zakończone niepowodzeniem • wymiana rurki u chorych z dużym ryzykiem

40. Intubacja za pomocą bronchofiberoskopu – cd. • złamania podstawy czaszki !!!! • preferowana technika przez nos

41. Postępowanie – intubacja za pomocą bronchofiberoskopu • przygotowanie sprzętu • znieczul skórę nosa ( 4% xylo 2 ml.) • uspokojenie (farmakologiczne ) pacjenta • natlenianie pacjenta do czasu początku działania środka znieczulenia miejscowego • wprowadzić fiberoskop • podajemy tlen przez przewód do odsysania • podać 2 ml. 4% xylo, gdy widzimy krtań, przerwać podaż tlen, odessać nadmiar xylo

42. Postępowanie – intubacja za pomocą bronchofiberoskopu – cd. • czekamy !!!!!!!! • wprowadź fiberoskop dalej do poziomu strun głosowych, tu rozpylić xylo ( znieczulenie krtani i tchawicy – kaszel bardzo pożądany pozwala na rozprzestrzenienie znieczulenia ) resztę odessać • fiberoskop wprowadzamy praktycznie do rozdwojenia tchawicy • podaj anestetyk i.v • wprowadź rurkę, skontroluj położenie

43. Intubacja za pomocą bronchofiberoskopu - cd. • ten rodzaj intubacji wykonywany przez usta jest dużo trudniejszy, wymaga wprowadzania fiberoskopu pod kątem prostym, wymagane jest znieczulenie ogólne

46. Intubacja wsteczna • wykonujemy ją wtedy, gdy inne metody intubacji nie powiodły się • polega na wprowadzeniu cewniczka ( najlepiej nadoponowy ) do tchawicy przez więzadło pierścienno – tchawicze i wyprowadzeniu go przez usta lub nos • następnie po tym cewniku ( spełniającym rolę prowadnicy ) sprowadzamy rurkę intubacyjną

47. Intubacja dzieci • intubacja dzieci powyżej 10 roku życia jest taka sama jak u dorosłych • u noworodków i dzieci młodszych istnieje natomiast szereg przeszkód: • trudności w ustaleniu osi intubacji • trudności w uniesieniu nagłośni • język i głowa dziecka są duże, szyja bardzo krótka • krtań położona wyżej, ma kształt litery u

48. Intubacja dzieci – cd. • najwęższe miejsce to okolica podnagłośniowa (okolica chrząstki pierścieniowatej) • u dzieci do lat 8 – 10 używa się rurek bez mankietu uszczelniającego • noworodki i niemowlęta – lepsze uwidocznienie krtani przy użyciu łopatki prostej • średnica wew.. rurki w mm.= (wiek \ 4) + 4 • koniec rurki w środk. części tchawicy= (wiek \ 2) + 12

49. Intubacja dzieci – cd. • przy krótkotrwałej intubacji wybieramy drogę intubacji przez usta – można zaintubować szerszą rurką, co daje mniejsze opory przy przepływie powietrza • przy długotrwałej intubacji wybieramy drogę intubacji przez nos, jest to sposób lepiej tolerowany, pozwala na lepsze umocowanie

50. Ekstubacja w głębokim znieczuleniu ogólnym • korzystna gdy pacjent nie kaszle i nie ma kurczu krtani • warunki wykonania : • czynność oddechowa wydolna • nie zagraża aspiracja • postępowanie: • przygotować sprzęt do powtórnej intubacji!!! • odessać