INTUBACJA

1. INTUBACJA

2. Intubacja - wprowadzenie rurki intubacyjnej przez usta badz przez nos i krtan do tchawicy. Cel: utrzymanie droznosci dróg oddechowych umozliwienie wentylacji pacjenta ochrona przed aspiracja tresci zoladkowej ulatwiona „toaleta” dróg oddechowych

5. Wskazania: 1. Wymagana went. mechaniczna a) zniesienie napiecia miesniowego b) niewydolnosc osrodka oddechowego 2.Znieczulenia, w których uzycie maski krtaniowej jest niemozliwe 3.Niekorzystne ulozenia na stole operacyjnym

6. a) poz. siedzaca b) ulozenie na brzuchu c) ulozenie boczne d) ulozenie do nefrektomii 4. Operacje gardla i dróg oddechowych 5. Ochrona przed aspiracja 6. Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych

7. Sprzet do intubacji Laryngoskop Rurki dotchawicze Prowadnice Kleszczyki intubacyjne Urzadzenie ssace Strzykawka, plaster (okleina), ampulka soli fizjologicznej lub lidokaina w zelu

8. Laryngoskopy umozliwiaja uwidocznienie krtani budowa: uchwyt z bateriami lopatka wygieta (np. Macintosha) prosta( np. Millera) lopatka uciska tkanki miekkie dna jamy ustnej, zuchwa zostaje pociagnieta ku dolowi, a jezyk przesuniety na lewo-umozliwia to ogladanie wejscia do krtani

11. Laryngoskopy z lopatka wygieta wprowadzane przed naglosnie po lewej stronie posiada zagieta pod katem prostym szyne umozliwiajaca przesuniecie jezyka Lopatki -wielkosc: 1- dlug. 9 cm- dla noworodków i dzieci 2- dlug. 10,8 cm- dzieci 3- dlug. 13 cm-dorosli

12. 4- dlug. 15,5 cm- ponadwymiarowe

13. Laryngoskopy z lopatka prosta lopatka dotyka powierzchni krtaniowej naglosni- lepsze warunki ogladania szpary glosni przydatna zwlaszcza u noworodków i malych dzieci niestety wieksza mozliwosc uszkodzenia siekaczy, czesto potrzebna prowadnica

14. Rurki dotchawicze material: guma naturalna, guma syntetyczna, guma silikonowa (silastic), nylon, teflon, polietylen, polichlorek winylu budowa wielkosc: okreslana w mm - skala Fr. - srednica wewnetrzna rurki - skala Ch.- Charriere- okresla obwód rurki w mm

16. Srednica wew..- decyduje o oporach w drogach oddechowych podczas wentylacji Srednica zewn.- decyduje o latwosci przejscia rurki przez najwezsza czesc krtani Srednica zewn. rurki jest bez wzgledu na jej rozmiar o 0.5 cm wieksza Dlugosc rurki 10-35 cm

17. Rurki zaopatrzone sa w mankiet uszczelniajacy polaczony przewodem doprowadzajacym z balonikiem kontrolnym (pozostajacym po intubacji na zewnatrz). Wypelnienie mankietu powietrzem zapobiega aspiracji wydzieliny oraz uniemozliwia ucieczke powietrza miedzy sciana tchawicy a rurka (powiklanie: ischemia sciany tchawicy)

18. Mamy 2 rodzaje mankietów uszczelniajacych: nisko- i wysokocisnieniowe. W czasie operacji nalezy pamietac, ze podtlenek azotu dyfunduje do zamknietych przestrzeni, oraz objetosc gazów zwieksza sie pod wplywem ogrzewania

19. Rodzaje rurek Rurki Oxford-non-kinking Rurki Magilla Rurki Kuhna Rurki Woodbridge’a Rurki Cole’a Rurki specjalne

21. Postepowanie Klinicznie wazne sa: wywiad przebyte operacje nosa, krtani, ust, tchawicy zaburzenia funkcji strun glosowych schorzenia nosa Stan kliniczny: anomalie twarzy wady wrodzone glowy i szyi droznosc przewodów nosowych

22. ruchomosc w stawie zuchwowym wielkosc jezyka i mozliwosc jego wysuniecia stan uzebienia zachowana ruchomosc szyi ewentualne przesuniecie krtani lub tchawicy brzmienie glosu

23. Intubacja ustno - tchawicza Intubacji dokonuje sie po indukcji znieczulenia tj. po uspieniu (dozylne lub wziewne) i zwiotczeniu (scolina, tracrium, nimbex – w przypadku znieczulenia wziewnego nie uzywamy zwiotczaczy dozylnych) Przed intubacja nalezy natleniac pacjenta przez 3 do 5 minut 100% tlenem

24. Postepowanie – cd. sprawdzic rurke i laryngoskop glowe pacjenta ulozyc w pozycji „weszacej” kciukiem i palcem wskazujacym reki prawej rozchylic usta pacjenta trzymajac jednoczesnie w lewej rece laryngoskop wlozyc laryngoskop do jamy ustnej od prawego kacika ust odsuwajac jezyk calkowicie na strone lewa

28. Postepowanie – cd. po uwidocznieniu krtani (pociagniecie laryngoskopu do góry, pamietajac o nie wykonywaniu dzwigni) wlozyc rurke do tchawicy prowadzac centralnie miedzy struny glosowe rurke wprowadzamy do ok. 22 cm, uszczelniamy, sprawdzamy polozenie rurki osluchujac równy szmer symetrycznie nad plucami

29. Intubacja nosowo - tchawicza mozna ja wykonac przy laryngoskopii bezposredniej jak tez na slepo rurka musi miec srednice mniejsza niz do intubacji przez usta jame nosowa spryskac srodkiem wazopresyjnym oraz posmarowac zelem ligno

30. Postepowanie – cd. wybieramy wiekszy przewód nosowy zwykle jest to prawy po podstawie przewodu nosowego wprowadzamy delikatnie rurke do nosogardzieli, nastepnie do czesci ustnej gardla (gdy czujemy opór nalezy troche wysunac rurke i odgiac glowe nieco do tylu)

31. Postepowanie – cd. gdy rurka znajdzie sie w czesci krtaniowej gardla, wprowadzamy laryngoskop i uwidaczniamy krtan gdy szpara glosni jest juz widoczna, wprowadzamy rurke do tchawicy bez przyrzadowo lub za pomoca kleszczyków Magilla Intubacja przy kontroli wzroku jest o wiele prostsza niz „na slepo”

32. Postepowanie – cd. Intubacja przez nos niesie ze soba duze ryzyko intubacji jednostronnej (rurki sa dlugie, kontrola ich wprowadzania jest trudna), dlatego szczególnych staran nalezy dolozyc do dokladnego osluchania pluc i ewentualnej weryfikacji polozenia rurki (mozliwe zdj. Rtg)

34. Trudnosci w czasie intubacji - int koniec rurki trafia przed naglosnie rurka trafia na przednie spoidlo szpary glosni rurka skierowana jest w kierunku przelyku rurka zbacza do zachylka gruszkowatego masywne krwawienie z nosa martwica blony sluzowej nosa zakazenia zatoki szczekowej i dróg oddechowych bakteriami pochodzacymi z nosogardzieli

35. Trudnosci w czasie intubacji - int ucisk ujscia trabki sluchowej zranienie malzowiny nosowej, sciany gardla, migdalka gardlowego

36. Intubacja chorego przytomnego moze byc prowadzona przez usta badz przez nos aby uniknac niemilych doznan podczas intubacji – premedykacja, srodek znieczulajacy miejscowo do tchawicy ( wstrzykniecie do swiatla dolnej czesci krtani 2 – 3 ml. 1% xylo), blokada nerwu krtaniowego górnego ( 2 – 3 ml. 1% xylo bezposrednio pod róg kosci gnykowej), znieczulenie powierzchowne ( 3 – 5 ml. 4% xylo na wargi, jezyk, podniebienie i gardlo

37. Intubacja chorego przytomnego – cd. przy wyborze intubacji przez nos postepowanie jest podobne, jednak znieczulamy dodatkowo blone sluzowa nosa, a nie znieczulamy warg i jezyka

38. Intubacja za pomoca bronchofiberoskopu stosowana przy trudnosciach w intubacji w sposób konwencjonalny lub gdy dane z wywiadu wskazuja na potencjalne trudnosci prosta, malo ryzykowna metoda wskazania bezwzgledne: wady wrodzone lub choroby glowy i szyi

39. Intubacja za pomoca bronchofiberoskopu – cd. guzy, uszkodzenia okolic szyi, twarzy, dróg oddechowych ograniczenie ruchomosci zuchwy schorzenia kregoslupa szyjnego trudnosci intubacyjne w wywiadzie wskazania wzgledne: próby intubacji zakonczone niepowodzeniem wymiana rurki u chorych z duzym ryzykiem

40. Intubacja za pomoca bronchofiberoskopu – cd. zlamania podstawy czaszki !!!! preferowana technika przez nos

41. Postepowanie – intubacja za pomoca bronchofiberoskopu przygotowanie sprzetu znieczul skóre nosa ( 4% xylo 2 ml.) uspokojenie (farmakologiczne ) pacjenta natlenianie pacjenta do czasu poczatku dzialania srodka znieczulenia miejscowego wprowadzic fiberoskop podajemy tlen przez przewód do odsysania podac 2 ml. 4% xylo, gdy widzimy krtan, przerwac podaz tlen, odessac nadmiar xylo

42. Postepowanie – intubacja za pomoca bronchofiberoskopu – cd. czekamy !!!!!!!! wprowadz fiberoskop dalej do poziomu strun glosowych, tu rozpylic xylo ( znieczulenie krtani i tchawicy – kaszel bardzo pozadany pozwala na rozprzestrzenienie znieczulenia ) reszte odessac fiberoskop wprowadzamy praktycznie do rozdwojenia tchawicy podaj anestetyk i.v wprowadz rurke, skontroluj polozenie

43. Intubacja za pomoca bronchofiberoskopu - cd. ten rodzaj intubacji wykonywany przez usta jest duzo trudniejszy, wymaga wprowadzania fiberoskopu pod katem prostym, wymagane jest znieczulenie ogólne

46. Intubacja wsteczna wykonujemy ja wtedy, gdy inne metody intubacji nie powiodly sie polega na wprowadzeniu cewniczka ( najlepiej nadoponowy ) do tchawicy przez wiezadlo pierscienno – tchawicze i wyprowadzeniu go przez usta lub nos nastepnie po tym cewniku ( spelniajacym role prowadnicy ) sprowadzamy rurke intubacyjna

47. Intubacja dzieci intubacja dzieci powyzej 10 roku zycia jest taka sama jak u doroslych u noworodków i dzieci mlodszych istnieje natomiast szereg przeszkód: trudnosci w ustaleniu osi intubacji trudnosci w uniesieniu naglosni jezyk i glowa dziecka sa duze, szyja bardzo krótka krtan polozona wyzej, ma ksztalt litery u

48. Intubacja dzieci – cd. najwezsze miejsce to okolica podnaglosniowa (okolica chrzastki pierscieniowatej) u dzieci do lat 8 – 10 uzywa sie rurek bez mankietu uszczelniajacego noworodki i niemowleta – lepsze uwidocznienie krtani przy uzyciu lopatki prostej srednica wew.. rurki w mm.= (wiek \ 4) + 4 koniec rurki w srodk. czesci tchawicy= (wiek \ 2) + 12

49. Intubacja dzieci – cd. przy krótkotrwalej intubacji wybieramy droge intubacji przez usta – mozna zaintubowac szersza rurka, co daje mniejsze opory przy przeplywie powietrza przy dlugotrwalej intubacji wybieramy droge intubacji przez nos, jest to sposób lepiej tolerowany, pozwala na lepsze umocowanie

50. Ekstubacja w glebokim znieczuleniu ogólnym korzystna gdy pacjent nie kaszle i nie ma kurczu krtani warunki wykonania : czynnosc oddechowa wydolna nie zagraza aspiracja postepowanie: przygotowac sprzet do powtórnej intubacji!!! odessac

51. Ekstubacja w glebokim znieczuleniu ogólnym odblokowac mankiet uszczelniajacy usunac rurke podac tlen, dokladnie kontrolowac czynnosc oddechowa i droznosc dróg oddechowych

52. Ekstubacja u pacjenta obudzonego gdy istnieje mozliwosc aspiracji pulapka : wzmozone parcie tloczni brzusznej – mozliwosc uszkodzenia zespolen operacyjnych przy silnym kaszlu nalezy szybko usunac rurke i podac srodek uspokajajacy

53. Powiklania powiklania lekkie tzn. ból gardla, obrzek glosni pojawia sie u prawie wszystkich pacjentów, którzy byli zaintubowani 48 godzin lub dluzej zwezenie krtani lub\i tchawicy obrzek blony sluzowej dróg oddechowych- czesto u dzieci gdy uzywamy zbyt duzych rurek

54. Powiklania – cd. u kobiet czesciej wystepuja powiklania – wezsze drogi oddechowe, ciensza blona sluzowa czestosc i ilosc powiklan jest proporcjonalna do czasu trwania intubacji cisnienie panujace w mankiecie uszczelniajacym scisle koreluje z wystepowaniem poischemicznego zwezenia tchawicy

55. Powiklania – cd. zakazenia dróg oddechowych !!! uszkodzenia traumatyczno – mechaniczne podczas intubacji: wylamania górnych siekaczy uszkodzenie podstawy jezyka uszkodzenie rogówki krwawienie z nosa perforacja przelyku lub gardla zwiazane z uzyciem prowadnicy

56. Powiklania – cd. oderwanie czesci krtani zwichniecie chrzastki nalewkowatej aspiracja uszkodzenie rdzenia kregowego intubacja do przelyku intubacja do oskrzela glównego wyzwalanie odruchów : wzrost RR

57. Powiklania – cd. tachyarytmie bezdech kurcz krtani spadek RR, bradykardia wymioty kaszel ruchy tulowia i konczyn

58. Powiklania – cd. powiklania u chorych zaintubowanych : niedroznosc rurki pekniecie tchawicy aspiracja powiklania podczas ekstubacji: kurcz krtani aspiracja obrzek krtani z chrypka, swistem krtaniowym, dusznoscia

59. Powiklania – cd. powiklania wczesne i pózne: ból gardla martwica przegrody i malzowiny nosowej zakazenie zatok przynosowych owrzodzenia, perforacje, przetoki zwezenie tchawicy porazenie strun glosowych

60. Powiklania – postepowanie praktyczne mozliwie jak najkrótszy czas intubacji ograniczenie do minimum ruchów glowy pacjenta ulozenie glowy w lekkim uniesieniu i przygieciu stosowanie rurek z tworzywa sztucznego chrypka utrzymujaca sie dluzej niz tydzien po ekstubacji wymaga laryngoskopii diagnostycznej

62. Trudna intubacja - postepowanie Trudna intubacja jest to zabieg trwajacy dluzej niz 10 minut i \ lub wymagajacy wiecej niz 3 prób, gdy wykonuje je doswiadczony Anestezjolog Intubacja jest trudna, gdy nie udaje sie w sposób typowy wprowadzic rurki intubacyjnej do tchawicy mimo prawidlowo wykonanej laryngoskopii czestosc: 0.05- 18 %

63. Skala Mallampatiego

64. Trudna intubacja - postepowanie laryngoskopia optymalna : odpowiednie doswiadczenie wykonujacego optymalne ulozenie glowy odpowiednie zniesienie napiecia miesniowego odpowiednie ulozenie krtani na zewnatrz jedna zmiana rodzaju lyzki laryngoskopu jedna zmiana rozmiaru lyzki laryngoskopu

65. Trudna intubacja - postepowanie Aby umiescic rurke intubacyjna w tchawicy nalezy zidentyfikowac struktury anatomiczne gardla i krtani, przesunac nasade jezyka, odsunac ja od krtani oraz ustawic w jednej linii os gardla, krtani i jamy ustnej Problemy spotykane podczas intubacji podzielic mozemy zasadniczo podzielic na dwie duze grupy:

66. Trudna intubacja – postepowanie Gdy latwo uwidocznic struktury gardla i krtani, jednak z powodu patologii toczacej sie w tej okolicy nie jest mozliwa ich identyfikacja lub samo wprowadzenie rurki Gdy struktury anatomiczne nie sa zmienione chorobowo, lecz nie jest mozliwe ich uwidocznienie co uniemozliwia ich identyfikacje lub samo wprowadzenie rurki podczas standardowej laryngoskopii

67. Trudna intubacja - postepowanie Przyczyny trudnej intubacji 1. Znieksztalcenie: czynniki zewnatrzpochodne: guz krtani obrzek krtani czynniki wewnatrzpochodne: wole, guzy nasady jezyka krwiak szyi

68. Trudna intubacja - postepowanie 2. Dysproporcja 3 \ 4 w skali Mallampatiego z. Pierre’a Robina z. Downa niedorozwój zuchwy mala odleglosc tarczowo – bródkowa mala odleglosc gnykowo - bródkowa

69. Trudna intubacja - postepowanie 3. Ograniczona ruchomosc w stawach z. Klippla i Feila zesztywniajace zapalenie stawów kregoslupa reumatoidalne zapalenie stawów

70. Trudna intubacja - postepowanie 4. Wystajace górne siekacze (zwiekszona trudnosc zabiegu, zwlaszcza w polaczeniu z 3\4 klasa w skali Mallampatiego )

71. Trudna intubacja - postepowanie w wywiadzie zwracamy uwage przede wszystkim na przebyte urazy szczekowo twarzowe, zabiegi chirurgiczne w obrebie twarzy, szyi, krtani, gardla, choroby jamy ustnej, zebów, tarczycy i innych struktur szyi oraz na dane dotyczace radioterapii narzadów szyi

72. Trudna intubacja - postepowanie wyglad ogólny pacjenta – czynniki ryzyka trudnej intubacji: otylosc ciaza krótka szyja nieproporcjonalnie duzy jezyk mala przestrzen zuchwowa ( odleglosc tarczowo – bródkowa, odleglosc gnykowo – bródkowa, dlugosc zuchwy )

74. Trudna intubacja - postepowanie nalezy takze ocenic ruchomosc w stawach staw skroniowo – zuchwowy stawy szyjnego odcinka kregoslupa staw szczytowo – potyliczny ocenic stan uzebienia zwykle nie ma koniecznosci wykonywania badan dodatkowych w celu oceny trudnosci w intubacji

75. Trudna intubacja - postepowanie opierajac sie na wyzej przedstawionych aspektach opracowano skale trudnosci zwiazanych z drogami oddechowymi – ADS – Airway Difficulty Score przedstawia ona sume punktów przyznawanych w 5 kategoriach gdy suma jest = 8 spodziewamy sie problemów w intubacji

76. Trudna intubacja - postepowanie

77. Trudna intubacja - postepowanie 1. Przewidywana trudna intubacja nalezy utrzymac spontaniczna wentylacje do czasu zabezpieczenia dróg oddechowych Zloty standard: intubacja chorego przytomnego przy uzyciu bronchofiberoskopu lek obnizajacy wydzielanie sliny lek obkurczajacy naczynia krwionosne blony sluzowej nosa

78. Trudna intubacja - postepowanie znieczulic 4% xylo + blokada n. krtaniowego górnego + blokada przeztchawicza w razie niepowodzenia : chirurgiczny dostep do dróg oddechowych odlozenie w czasie i ponowna próba maska twarzowa powtórna próba intubacji po indukcji znieczulenia

79. Trudna intubacja - postepowanie zastosowanie znieczulenia powierzchniowego, nasiekowego, blokad nerwów 2. Trudna intubacja u pacjenta, u którego mozliwa jest wentylacja pluc Mozna wentylowac na maske, sytuacja nie jest wiec naglaca, nalezy podjac kolejne próby intubacji

80. Trudna intubacja - postepowanie trzeba przestrzegac 3 „zlotych zasad”: wlasciwe natlenienie przed kazda z prób przy kazdej próbie zmieniamy jeden element w postepowaniu ograniczamy liczbe prób do 3 – 4 przy metodzie klasycznej intubacji moze zastosowac maske krtaniowa? moze intubacja wsteczna? moze intubacja za pomoca fiberoskopu podczas CMV?

81. Trudna intubacja - postepowanie 3. Kiedy intubacja i wentylacja sa niemozliwe wezwac pomoc!!!!!! jesli uwaza sie ze pierwsza próba intubacji byla niedoskonala, mozna pokusic sie o druga ale i ostatnia próbe nie udalo sie? – pozostaja 3 wyjscia: maska krtaniowa combitube wentylacja przeztchawicza

82. Trudna intubacja - postepowanie zadna ze skal nie jest doskonala lepiej sytuacje przecenic niz nie docenic!

83. Mysl koncowa „Intubacja ma w sobie bowiem cos szczególnego; jej realizator staje sie jakby wyslannikiem Opatrznosci, który albo wprowadzi rurke w odpowiedni otwór, albo nie, co moze zdecydowac o egzystencji intubowanego pacjenta raz na zawsze. I tak jak we wszystkich podobnych dzialaniach o duzym ryzyku tylko perfekcyjny trening, powtarzanie tej samej czynnosci w róznych warunkach, zapewnia wlasciwa jakosc postepowania” KAMILA PAJAK