FISIOLOGÍA Y TIPOS DE OXIGENOTERAPIA

1. FISIOLOGÍA Y TIPOS DE OXIGENOTERAPIA VICTORIA I. BAO CASTRO SERVICIO DE NEONATOLOGÍA HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA FEB 2005

2. El oxígeno se descubrió hace más de 200 años • Scheele, en 1773, y Priestley, en 1774, lo descubrieron de manera independiente. • Lavoisier que fue quien realmente lo denominó "oxígeno", que significa formador de ácido • En 1780 Chaussier administró oxígeno a recién nacidos, y desde entonces se ha administrado en neonatos de todo el mundo más que cualquier otro tratamiento.

3. En Estados Unidos y otras naciones industrializadas, la oxigenoterapia para los recién nacidos se introdujo en los años 1930 y comienzos de 1940. • En febrero de 1941, el Dr. Clifford, pediatra de Boston, y el Dr. Chandler, oftalmólogo, vieron un niño con nistagmo rotatorio, opacidades oculares y una "lámina fibrovascular en el cristalino". Al cabo de una semana, los dos médicos y el Dr. Terry vieron otro niño similar. Estos dos lactantes pesaron al nacer 1.020 y 1.810 g y fueron los precursores de una epidemia de ceguera, con 117 casos entre 1942 y 1945. • A comienzos de la década de 1950 se descubrió la relación entre la oxigenoterapia y la FRL (denominación utilizada entonces para la retinopatía del prematuro). En 1953 se identificaron 10.000 niños ciegos por FRL (7.000 nacidos en EE.UU.).

4. OXIGENOTERAPIA • Es la administración de oxigeno en cantidad suficiente para que la PaO2 y la saturación de hemoglobina se mantengan rango normal • El objetivo es que llegue una cantidad de O2 a los tejidos para sus necesidades metabólicas • Proporcionar la cantidad de oxigeno que necesita un recién nacido enfermo

5. Factores que condicionan la oxigenación tisular • Contenido de O2 de la sangre arterial • Débito cardiaco • Débito regional Determinan la diferencia arterio venosa y por ende el oxígeno disponible para los tejidos

6. El intercambio de gases entre los tejidos y el ambiente es la finalidad de la respiración pulmonar. • Cualquier alteración entre el flujo de gases y la circulación pulmonar reducirá la eficiencia del intercambio • Este desequilibrio se puede evaluar por medio de la relación ventilación/perfusión

7. Concepto de oxigenación adecuada • Cuál es la PaO2 optima y cuál es el tratamiento que debe usarse para lograr esto? • Una respuesta numérica es errónea debido a que no solo los requerimientos de oxígeno varían según los diferentes momentos del individuo sino por que la PaO2 es un indicador pobre de estas necesidades.

8. Oxigenación aceptable? • RN a termino con taquipnea evidente y PaO2 de 60 mmH respirando aire ambiental • Si consideramos los rangos aceptables 50-80 mmHg: SI • Si vemos el balance entre el oxígeno entregado y su consumo no es suficiente la medición de PaO2 para dar una respuesta

9. La entrega de oxígeno esta determinada por la concentración de la hemoglobina, su saturación, la velocidad con que la sangre circula hacia los tejidos, la eficiencia con la cual la hemoglobina descarga el oxígeno a los tejidos: • DO2=CO((Hb)(%sat)(1.36)+(PaO2)(0.0031))

10. Suficiencia de oxigeno • Es adecuada su oxigenación? • Neonato con PaO2 de 40 mmHg, sin taquipnea ni insuficiencia respiratoria • CCC y se podría pensar que la PaO2 pudiera estar un poco elevada • Activan varios mecanismos para compensar su crónica e inadecuada saturación: gasta cardiaco en reposo aumentado y mayor concentración de hemoglobina

11. La medición de PaO2 es indicador pobre del contenido arterial de oxígeno, sin embargo su uso clínico se sustenta en la casi relación lineal que existe entre la PaO2 y la saturación de la hemoglobina en los limites fisiológicos, como se demuestra por la curva de disociación de oxihemoglobina

12. Contenido de Oxígeno de la sangre arterial • Oxígeno disuelto: solo 1-2% del total • Oxígeno unido a la hemoglobina: • Cantidad de hemoglobina • Porcentaje de saturación • Curva de disociación de la hemoglobina: • Tipo de hemoglobina • Acidosis • Temperatura

16. En la vida intrauterina se producen movimientos respiratorios, pero es con el nacimiento que se transforma el pulmón en un órgano adecuado para el intercambio de gases. • Al nacer ocurre una mayor oxigenación cerebral que actúa junto con múltiples estímulos ( frío, ruido, luz, gravedad, dolor, hipercapnea, acidosis cese de la circulación placentaria) sobre los centros respiratorios.

17. Las primeras respiraciones conducen a la eliminación del liquido pleural, al establecimiento del volumen pulmonar neonatal y al paso de la circulación fetal a la neonatal • La entrada de aire establece las fuerzas de retracción pulmonar de tensión superficial con el desarrollo consecuente de presión intrapleural e intersticial negativa, originando un aumento grande de flujo sanguíneo y linfático • Al eliminar el liquido pulmonar se establecen fuerzas retractiles de superficie alveolar, disminuye la presión hidrostática de los capilares pulmonares y estos vasos abren la compuerta de la “catarata alveolar” de flujo sanguíneo

18. En el feto no más del 8-10% del volumen/minuto total de los ventriculos va a los pulmones • Con el primer ingreso de oxigeno se reduce la resistencia vascular pulmonar y se incrementa el flujo pulmonar en este circuito. • Por otro lado el cierre de los vasos umbilicales elimina el circuito de la placenta, y esto junto a una mayor oxigenación y al shock provocado por el frío aumenta la resistencia vascular periférica. • Por todo lo anterior se origina el cierre del foramen oval. • El conducto arterioso esta permeable y como la resistencia vascular periférica es mayor que la pulmonar hay un cortocircuito de izquierda a derecha. El cierre ocurre por acción de prostaglandinas, oxigeno, dioxido de carbono y pH. Comienza a las 4-12 horas y se completa a las 24 horas, más el cierre anatómico ocurre a los 10-20 dias

19. El sistema de transporte del oxigeno es el eritrocito que lo cumple por la hemoglobina. • La curva de equilibrio oxigeno /hemoglobina refleja la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno • Esta curva es distinta en el neonato que en el adulto y esta en relación al contenido de hemoglobina fetal. • La hemoglobina fetal no liga 2,3 DFG como la hemoglobina adulta, y por lo tanto no disminuye como esta la afinidad por el oxigeno. • En el neonato con patología se puede disminuir esta capacidad de la Hb por acidez de la sangre, el aumento de carbónico, la concentración iónica, la baja temperatura, la alcalosis.

20. En la actualidad, el nivel de oxigenación en el recién nacido se mide de dos maneras: gases en sangre arterial (PaO2) y monitorización de la oximetría de pulso . • Los monitores de SpO2 se utilizan hoy día profusamente. Muchos de ellos presentan un porcentaje elevado de falsas alarmas, no son exactos para eliminar el ruido, tienen "períodos de latencia" y son más sensibles a los artefactos lumínicos y de movimientos. • Algunos monitores leen 1,5 - 4 % por encima o debajo de otros, incluso en las condiciones más estables.

21. Si obtuvieramos sangre arterial en un feto, la PaO2 se encontraría en los limites de 25-35 mmHg. Aunque aparentemente baja, la afinidad alta de la hemoglobina fetal por el oxigeno origina una sangre altamente saturada suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas del feto. • Ello tiene un significado especial, dado que los pulsioxímetros no ofrecen suficiente información sobre la tensión de oxígeno en sangre arterial (PaO2), que puede ser muy elevada ( > 200-350 mmHg) cuando un niño respira oxígeno suplementario.

22. Tipos de oxigenoterapia • Objetivo: corrección de la hipoxemia • Usar siempre humedificado y caliente • Si requiere FiO2 >40 usar cúpulas que rodeen la cabeza del neonato, con el objeto de evitar descensos bruscos durante la exploración o manipulación del paciente

23. Fracción inspirada de oxigeno • Para dar concentraciones entre 21 y 100% se requieren fuentes de O2 y aire comprimido separadas que sean mezcladas de tal forma que nos brinde un FiO2 constante • Campana de Oxigeno debe recibir flujo mínimo de 2.5 litros para prevenir la acumulación de CO2 • Considerar humidificación y temperatura de la FiO2: • Hood humedad 80% y temperatura neutral • CPAP nasal humedad 100% y temperatura levemente superior a la neutral • Intubado humedad 100% y temperatura 36.5ºC Equipos de humidificación cambiarlos cada 48 horas Medición del FiO2 en el punto mas cercano a la via aérea del niño

25. Canula nasal: Flujo máximo 2 litros para dar FiO2 0.24-0.4 • Mascara de oxigeno: Flujo mínimo 4-5 litros • Mascara con reservorio: 6-10 litros para dar FiO2 0.4-0.7

26. Presión de distensión continua CPAP: Aumenta la capacidad residual funcional, mejora relación ventilación perfusión Aplicación nasal menos traumática pero al alveolo llega 20% menos de la presión aplicada (4-10 cm H2O) Aplicación traqueal efectiva (3-6 cm H2O)

27. Ventilación mecánica: Indicaciones gasométricas: presencia de hipoxia y / o hipercapnia y acidosis pese al uso de casco o CPAP Indicaciones clínicas: distress severo y/ o pausa de apnea El procedimiento mas utilizado es la aplicación de presión positiva intermitente con respiradores de flujo continuo, limitados por presión y ciclados por tiempo

28. Como regla general: • Usar el menor pico de presión que sea capaz de producir excursiones respiratorias eficaces, tiempos inspiratorios no superiores a 0.5 seg, una relación I/E: 1/1.3 con frecuencias superiores a 50 ciclos por segundo • Con ello se reduce barotrauma, neumotorax y displasia broncopulmonar

29. Otras alternativas • Ventilación mecánica sincronizada: Depende de equipos lo suficientemente sensible para detectar el esfuerzo respiratorio del neonato aunque este sea de muy bajo peso lo cual se puede medir en cambios en la impedancia toraxica, movimientos de la pared abdominal, y flujo o volumen inspiratorio. Tiempo de latencia inferior a100 msg (inicio de la respiración espontánea y la disparada por el ventilador)

30. Ventilación de alta frecuencia que mejora la insuflación pulmonar, reclutando alvéolos colapsados y mejorando la relación ventilación/ perfusión disminuyendo el corto circuito derecha izquierda. • Oxigenación por membrana extracorporea indicada en una combinación de datos que reflejen la insuficiencia pulmonar y se relacionan a una mortalidad superior al 80 %