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Nuevas tendencias en oxigenoterapia

Nuevas tendencias en oxigenoterapia. Dra . Rosalinda Prieto Pediatra- Intensivista – Neonatóloga Caracas 2013. Nuevas tendencias en oxigenoterapia. Oxígeno es la terapia más comúnmente usada en las unidades de cuidado neonatal como parte del soporte respiratorio

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Nuevas tendencias en oxigenoterapia

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Presentation Transcript

  1. Nuevas tendencias en oxigenoterapia Dra. Rosalinda Prieto Pediatra- Intensivista –Neonatóloga Caracas 2013

  2. Nuevas tendencias en oxigenoterapia Oxígeno es la terapia más comúnmente usada en las unidades de cuidado neonatal como parte del soporte respiratorio La meta de la oxigenoterapia es alcanzar adecuada liberación de oxígeno a los tejidos sincausar toxicidad Es el producto medicinal que más se ha suministrado a los pretérmino en los últimos 60 años

  3. Nuevas tendencias en oxigenoterapia A pesar de ello aún sabemos muy poco acerca de cuanto O2 necesitan o cuanto es seguro, especialmente en las primeras semanas de vida Estudios recientes han alertado acerca de la posibilidad de causar mas daño que beneficio al dar O2 para alcanzar saturación a ¨niveles fisiológicos¨ en RNPT

  4. Nuevas tendencias en oxigenoterapia ANTECEDENTES El oxígeno fue descubierto en 1774 por Joseph Priestley Afirma que es necesario para la vida También alerta sobre su potencial tóxico Lavoisier le dio el nombre de oxígeno Chaussier lo usó por primera vez en neonatos

  5. Nuevas tendencias en oxigenoterapia ANTECEDENTES En los años 40 Wilson observa que el patrón respiratorio irregular visto en los RNPT mejora al administrar O2 > 70 % Esto lleva al uso indiscriminado de O2 en los años 50 epidemia de enfermedad ocular severa y ceguera Campbell (Australia) en 1951 O2 responsable de la enfermedad ocular Ambiente ¨normal¨ de O2 para el RNAT es anormal para el RNPT

  6. Nuevas tendencias en oxigenoterapia ANTECEDENTES Surgen nuevas evidencias Cross y Evans (UK) Patz (USA) Estudio cooperativo por Kinsey Recién – nacidos ≥ 1500 grs que sobrevivieron más de 48 h A) O2 > 50 % B) O2 no mayor de 40 -50 % Oxigenoterapia es segura si no excede 40 %

  7. Nuevas tendencias en oxigenoterapia Desde epidemia de ROP en 50s Desarrollo equipos de monitoreo de O2 Muchos estudios determinar nivel seguro de O2 en RNPT en últimos 50 años Pocosestudiosrandomizados controlados

  8. Nuevas tendencias en oxigenoterapia ANTECEDENTES Surge la necesidad de monitorear las concentraciones de O2 Líneas arteriales monitorear Po2 arterial Monitoreo con oximetría de pulso medida confiable de oxigenación Sin embargo la habilidad para detectar hiperoxia por oximetría permanece controversial saturaciones > 92 % asociadas a hiperoxia (Po2 > 80 mm/hg)

  9. Nuevas tendencias en oxigenoterapia ANTECEDENTES En 1980 Saugstad alerta sobre el daño que ocasiona usar O2 100% en reanimación Hipoxantina( metabolito de la purina) se acumula durante la hipoxia administrar O2 después de asfixia producción explosiva de radicales libres 1994 --1996 Estudio RESAIR - 609 Rn - 10 centros - 6 países Se puede resuscitar con aire ambiente Menor mortalidad en el grupo resuscitado 21 % Apgar más alto 5 min en grupo 21 % Neurodesarrollo a los 5 años no mostró diferencias

  10. Nuevas tendencias en oxigenoterapia STRESS OXIDATIVO Es causado por imbalance entre la producción de radicales libres y la capacidad para neutralizarlos con la ayuda de antioxidantes RNPT tiene mayor susceptibilidad al stress oxidativo

  11. Nuevas tendencias en oxigenoterapia SAUGSTAD ENFERMEDAD POR RADICALES LIBRES

  12. Nuevas tendencias en oxigenoterapia Enfermedad por radicales libres de oxígeno Oxígeno y el ojo (ROP) ● Multifactorial ● Inmadurez de retina ● Niveles de oxigenación arterial retina • Desarrollo vasculatura retina factor crecimiento endotelial regulado por O2 y F crec como insulina no regulado por O2 • O2 suplementario RNPT con vascularización incompleta hiperoxia y vasoconstricción hipoxia local • Sobreregulación FC endotelial excesiva proliferación de nuevos vasos y tejido fibroso invade el vítreo • Contracción del tejido fibroso Desprendimiento de retina

  13. Nuevas tendencias en oxigenoterapia Enfermedad por radicales libres de oxígeno 2) Oxígeno y el cerebro : RN sometidos a hiperoxia Similar a efecto en la retina Leucomalaciaperiventricular Riesgo aumentado de PC

  14. Nuevas tendencias en oxigenoterapia Enfermedad por radicales libres de oxígeno 3) Oxígeno y el pulmón : altas concentraciones de O2 producen cambios en el pulmón sano DBP Aún cuando las concentraciones de O2 no sean tan altas el stress oxidativo lesión pulmonar RNPT Stress oxidativo por : Mayor posibilidad de exposición a alto Fio2 Menores defensas antioxidantes Mayor cantidad de hierro libre producción de radicales hidroxilo

  15. Nuevas tendencias en oxigenoterapia Enfermedad por radicales libres de oxígeno 4) Oxígeno y ECN : ECN es enfermedad multifactorial Inflamación y radicales libres agentes etiopatogénicos Radicales libres producen vasoconstricción isquemia intestinal ECN

  16. Nuevas tendencias en oxigenoterapia ILCOR 1992 no establece alerta ninguna sobre el uso de oxígeno 100 % en resuscitación de RN 1998 ILCOR - AAP establecen que si no hay O2 disponible se puede resuscitar con aire ambiente 1998 OMS establece que el aire ambiente debe ser la primera elección para la resuscitación básica Sin embargo la guía ILCOR 1999/2000 aún permanece muy conservador

  17. Nuevas tendencias en oxigenoterapia ANTECEDENTES ILCOR 2005/2006 – AAP concentración óptima de O2 para resuscitación neonatal no se conoce Cada institución selecciona el Fio2 para resuscitar RN

  18. Nuevas tendencias en oxigenoterapia

  19. Nuevas tendencias en oxigenoterapia Oxígeno y resuscitación ILCOR 2010 : Recién nacidos a término 1)RNATsat HB < 60 % y pueden tardar hasta 10 minutos en alcanzar saturación > 90 % 2) Si requiere reanimación, VPP, continúa cianosis colocar oxímetro de pulso en mano derecha 3) NO reanimar con 100 % - Guiarse por saturometría 4) Si no hay disponibilidad de O2 reanimar con aire ambiente (21 %) 5) Si 90 segbradicárdico (< 60 lat/ min) administrar O2 100 % hasta restablecer FC

  20. Nuevas tendencias en oxigenoterapia Aire vs oxígeno Circulation 2010,122;S 516 –S 538 (Neonatal resuscitation:2010 Consensusoncardiopulmonaryresuscitationwithtreatmentrecommendations) RECOMENDACIÓN «En RNAT recibiendo resuscitación al nacimiento con presión positiva, es MEJOR comenzar con AIRE AMBIENTE. Si a pesar de ventilación efectiva no hay aumento de la FC , o si la saturación persiste en rango inaceptable (medido por oximetría)se deben utilizar mayores concentraciones de O2» Oxígeno y resuscitación ILCOR 2010 : Recién nacidos a término

  21. Nuevas tendencias en oxigenoterapia Oxígeno y resuscitación ILCOR 2010 : Recién nacidos Pretérmino Hasta el presente no hay mucha evidencia sobre recomendaciones de Fio2 para resuscitarpretérminos Estudios realizados hasta el momento Fio2 90 – 100 % es muy alto - 21 % es muy bajo Stola A J Perinatol 2009; 29 :548 – 552 es posible reanimar RNPT con O2 < 100 % si se monitorea saturación La evidencia sugiere que Fio2 .3 parece ser suficiente para inicio de RCP en RNPT y puede resultar en menos complicaciones que comenzando con Fio2 .9 (Vento M, Pediatrics 2009; 124:439-449)

  22. Nuevas tendencias en oxigenoterapia min 60 % min 70 % min 80 % min 85 % 10 min 90 % Oxígeno y resuscitación ILCOR 2010 SATURACION PREDUCTAL ACEPTABLE

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  24. Nuevas tendencias en oxigenoterapia Oxígeno y resuscitación ILCOR 2010 : Recién nacidos Pretérmino ESTUDIOS EN MARCHA ACTUALMENTE REOX : estudio multicéntrico comparando resuscitación en RNPT entre baja y alta concentración de O2 Supervivencia – Morbilidad por O2 PRESOX : basado en resultados de REOX búsqueda e identificación de nuevos biomarcadores

  25. Nuevas tendencias en oxigenoterapia Hasta el momento no hay consenso DEFINITIVO sobre la óptima cantidad de oxígeno a suministrar a los recién nacidos especialmente los pretérmino

  26. Target Ranges of OxygenSaturation in ExtremelyPretermInfants SUPPORT StudyGroup of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network N Engl J Med 2010; 362:1959-1969May 27, 2010 Nuevas tendencias en oxigenoterapia Conclusiones Una meta de saturación de oxígeno de 85 to 89%, comparada a 91 a 95 % : No afectó el pronósticocombinado de retinopatía y muerte Perosiaumentó la mortalidad Disminuyó ROP en sobrevivientes. Al momentopresente, se debetenerprecaución en relación a metasbajas de saturaciónyaquepuedellevar a aumento de la mortalidad

  27. Oxygen Saturation and Outcomes in Preterm Infants The BOOST II United Kingdom, Australia, and New Zealand Collaborative Groups N Engl J Med 2013; 368:2094-2104May 30, 2013 Nuevas tendencias en oxigenoterapia En tres estudios controlados aleatorios internacionales, se evaluaron los efectos de saturación de oxígeno del 85 al 89%, en comparación con un rango de 91 a 95% Conclusiones Buscar como meta saturaciones por debajo de 90% en REBP se asoció con un riesgo aumentado de muerte

  28. Effectsof TargetingHigher vs Lower Arterial OxygenSaturationsonDeathorDisability in ExtremelyPretermInfantsARandomizedClinical Trial Barbara Schmidt, MD, MSc; Robin K. Whyte, MB; Elizabeth V. Asztalos, MD, MSc; Diane Moddemann, MD; Christian Poets, MD; YacovRabi, MD; Alfonso Solimano, MD; Robin S. Roberts, MSc; forthe Canadian Oxygen Trial (COT) Group JAMA. 2013;309(20):2111-2120. Nuevas tendencias en oxigenoterapia Conclusiones En RNEBP metas de saturación de O2 de 85% to 89% comparado con 91% to 95% no tuvoefectosignificativo en la incidencia de muerte o discapacidades a los 18 meses de vida. Estosresultadospuedenayudar a determinar en rangoóptimo de saturación en estegrupoetario

  29. Optimal oxygen saturations in preterm infants: a moving target AskieLM. NHMRC Clinical Trials Centre, University of Sydney, Sydney, New South Wales, Australia. lisa.askie@ctc.usyd.edu.au CurrOpinPediatr. 2013 Apr;25(2):188-92 Nuevas tendencias en oxigenoterapia Grupo de 5 estudios colaborativos randomizados para determinar mortalidad y alteraciones en neurodesarrollo: aunque resultados definitivos estarán listos en 2014, resultados parciales de 4 de los 5 estudios reportan hasta ahora aumento en mortalidad precoz con niveles bajos de saturación, por ello en el presente se recomienda no buscar saturaciones menores de 90 % Conclusiones «Definir y mantener saturaciones óptimas en RNPT continúa siendo un reto para los neonatólogos, sin embargo, resultados de estudios colaborativos nos darán pronto nuevos lineamientos»

  30. Nuevas tendencias en oxigenoterapia Oxígeno en período post neonatal Evidencia sugiere que en RNPT < 28 S mantener sat 80 – 90 % no es asociada a alteraciones en desarrollo intelectual - escolaridad – alteraciones adaptativas y de conducta Sedeben esperar resultados de estudios colaborativos en marcha para establecer rango definitivo de saturación en pretérminos

  31. CONCLUSIONES Reanimación en RNAT no debe seguir siendo iniciada con oxígeno 100 % RNPT ≥ 32 S con pulmones sanos es seguro en la mayoría de los casos iniciar con O2 21 % Si requiere mayor concentración de O2 se debe aumentar la misma según oximetría y FC RNPT < 32 S NO SE CONOCE Fio2 más adecuado, pero es seguro si se inicia con . 3 y se titula según oximetría y respuesta del paciente

  32. Nuevas tendencias en oxigenoterapia CONCLUSIONES O2 se debe administrar con una meta preestablecida de niveles de Po2 y saturación Se debe utilizar el oxímetro de pulso Establecer límites de alarma La meta en RNPT es mantener sat entre 90 – 95 % hasta el alta Si la sat es menor del percentil 10 suministrar O2 hasta alcanzar ese nivel - La meta es llegar al percentil 50

  33. Nuevas tendencias en oxigenoterapia • Evite la hipoxia • Evite la hiperoxia Hiperoxemia Normoxemia Hipoxemia

  34. Nuevas tendencias en oxigenoterapia

  35. Nuevas tendencias en oxigenoterapia RELACION ENTRE SATURACIÓN Y PO2 Saturación 80 – 90 % Po2 45 – 60 mm/hg Saturación > 95 % Po2 90 – 200 mm/ hg ● No se sabe cual es la mejor Fio2 para el prematuro ni en reanimación ni en la evolución post natal

  36. Nuevas tendencias en oxigenoterapia • Saturación deseada: • Los RNPT recibiendo O2 deben mantener saturación entre 90-95 % • Este criterio debería ser seguido hasta las 8 semanas postnatales o hasta completar la vascularización retiniana. • En casos de DBP el nivel de saturación indicado es 92 – 94 % hasta que se complete vascularización de la retina RECOMENDACIONES

  37. Nuevas tendencias en oxigenoterapia Métodos de administración de oxígeno Oxihood Máscara facial No invasivos Fuente de O2 cerca del paciente Cánulas nasales Catéter nasal Semi invasivos Catéter nasofaríngeo

  38. Nuevas tendencias en oxigenoterapia Cánulas nasales Catéter nasal Semi - invasivos Catéter nasofaríngeo Métodos de administración de oxígeno • No se ha tomado en cuenta su impacto en la función pulmonar • Producción de PEEP no controlada • Nivel de PEEP generado depende de : ● Flujo de oxígeno • ●Diámetro de cánula o catéter • ● Distancia a la cual se inserta en • nasofaringe • RN 1000 grs 1 lt/min cánula 1 mm es seguro en relación a PEEP • Niños 4 – 12 kgs 1 lt/min cánula de 2 mm o catéter 8 F es seguro • B Frey, F Shann( ArchDis Ch Fetal, 2003,88:F 86-88)

  39. Nuevas tendencias en oxigenoterapia Joseph Priestley (1774) : El oxígeno es esencial para la vida Pero debemos tener cuidado pues es tóxico si se da en exceso

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