Situace v následné péči na podzim roku 2008

1. Situace v následné péči na podzim roku 2008 CK KDU-ČSL ke zdravotnictví 26.9.2008 Petr Fiala

2. Motto: „Co jste neudělali pro jednoho z těchto nejnepatrnějších, ani pro mne jste neudělali.“ Mat. 25,45

3. Obsah 1. Vnější souvislosti - makroekonomika 2. Vymezení pojmu 3. Systém úhrad 4. Analýza nákladů 5. Financování 6. Závěry

4. Zdroje 1. Statistická ročenka ČR 2. ÚZIS Praha 3. MZd. ČR 4. Šetření v nemocnicích ČR (AN, AČMN) 5. Data a zprávy IZPE, VZP, Kubinyiho zpráva 6. Zahraniční prameny - konference, ústní sdělení, ročenky atd.

5. 1. Makroekonomika Vývoj výdajů na zdravotnictví (v mld. Kč) Rok 2003 2004 2005 2006 2007 Výdaje 195 207 216 221 231 % HDP 7,6 7,3 7,2 6,9 6,5(Zdroj: ÚZIS) Tato čísla jsou alarmující (zejména trend)! Pokles se podobá vývoji v Polsku, Maďarsku a na Slovensku před vypuknutím jejich krize. Méně vydává ze zemí OECD dlouhodobě už jen Turecko (5,7%), Polsko (6,2%). Slovensko však už 7,2%, i Maďarsko 8,3%... Vyspělé země EU vydávají 9-11% z HDP!

6. 1. Makroekonomika Výdaje zdravotnictví na osobu v r. 2006 v US dolarech při přepočtu dle parity kupní síly (PPP): CZ 1490,PL 910, SK 1130, H 1504 (Turecko 591) E, P, GR, I, GB: 2100-2600 NL, D, A, B, F: 3300-3600 CH, L, N: 4300-4500 USA: 6700 (Zdroj: ÚZIS) ČR ve výdajích výrazně zaostává za průměrem EU (1/3-1/2) při zákl. vstupech za světové ceny (energie, léky, technika). Přitom nadvýběr pojistného v r. 2008 cca 8,9% (růst mezd). Zůstatek na účtech ZP k 30.6. = 38,7 mld. (na ZF 27,6), na konci r.2008 se očekává už 40-50 mld. Kč.

7. 1. Makroekonomika Průměrná inflace za posledních 12 měsíců: 6-7%. Navýšení úhrad v „následné péči“ v r. 2008 jen 2%. Realita je ovšem často pod úrovní ofic. vyhlášek. (dosud nevypořádané úhrady, miliónové dluhy). Průměrný růst HDP v ČR v posledních letech 5-6%. HDP stoupá, výdaje na zdravotnictví klesají! Tato situace je v EU nevídaná, neobhajitelná! Dohodovací řízení na rok 2009: Návrh ZP v následné péči pro rok 2009: 3%. Návrh nemocnic: 6%+inflace. Výsledek = nedohoda = vyhláška MZ.

8. 1. Makroekonomika Poznámka: Na jedné straně jev systému relativní dostatek zdrojů(viz. rezerva ve výši přes 1% HDP na fondech ZP-sic!), na druhé straně v léčebnách chybějí. V r. 2008 byl nárůst úhrad jen o 2% při inflaci 6-7%. Protonebylo možno přidat zdravotníkům. Důsledek: odchody personálu, růst vnitřního dluhu. V Praze dnes chybí 1500 sester. Absolventky nenastupují do oboru. Navíc: Tunelování nemocnic (dialýzy, laboratoře, a.s. atp.). Taktika: „Divide et impera“ (PL – přidáno 15%...)

9. 2. Vymezení pojmu Tzv. „následná péče“ je právně nepřesný pojem. Nemá vůbec žádnou právní oporu, naše legislativa ho nezná. Věcně není nijak vymezen. Používáme jej pouze zvykově. Nejčastěji je skloňována při úhradách, kdy„následná péče“ je hrazena paušálem za ošetřovací den. Jsou pro ni vyhrazeny číselné kódy z Vyhlášky č. 134/98. Sb. („Sazebník“), viz. dále.

10. 2. Vymezení pojmu Vyhláškač.134/98 Sb. (ve znění vyhlášky č. 331/2007 z 21.12.2007) uvádí pro úhrady „následné péče“ tyto kódy za OD: 00005 – ošetřovatelská péče 00021 – psychiatrie 00022 – rehabilitace 00023 – plicní 00024 – ostatní léčebné ústavy (vykazují zpravidla LDN) 00025 – spinální jednotky rhb. ústavů 00030 – hospicové lůžko (nově od r. 2007) (00026-29 dětská zařízení stejného typu) Věcně sem spadají i výkonydomácí péče(kód 925) asestry v sociálních službách jako DD, ÚSP apod. (kód 913).

11. 3. Systém úhrad • 1990 - 1992 první reforma zdravotnictví • 1992 - 1993 postupné zavádění pojišťovenského systému • 1993 - 1997 i v lůžkovém segmentu zaveden výkonový systém (živelný růst nákladů a úhrad prakticky bez regulačníchmechanismů, zcela se vymkl kontrole) • 1997/98 - 2008 přechod na paušálys meziročním navýšením určitých % připonechání historicky získaných vstupů(„Co si kdo urval do r. 1997, to mu zůstalo a na tento základ se mu neustále meziročně navyšují % úhrady“.) Závěr: Úhrady v lůžkové péči nejsou prováděny podle objektivních kritérií (nutných nákladů), konzervuje se „historická nespravedlnost“.

12. 3. Systém úhrad Celkem je ročně v ČR vykazováno cca 25 mil. ošetřovacích dnů „akutních“ i „následných“ na všech typech lůžek(jedná se o dlouhodobě stabilní číslo, mírně vyšší než průměr v EU 15). Z toho v segmentunásledných lůžek: 7,2 mil. cca 29% (výrazně nižší než v EU 15). Celkové náklady všech lůžkových zařízení v r. 2007: 100-105 mld. (předběžné údaje, z celk. 231 mld.) Z toho následný segment:8-9 mld. Kč, tj. 8-9%. Následná péčejako segment je celá hrazena paušálem za ošetřovací den.Podobně jako v EU. Jde o kombinovaný výkonový způsob.

13. 3. Systém úhrad LDN byly do r. 1997 začleněny pod OÚ a hrazeny z jeho rozpočtu jako sociální služba.Od r. byly 1998 převedeny pod zdravotnictví a hrazeny z titulu v.z.p. To vzbudilo silnou nevoli VZP, dodnes jsou vyvíjeny permanentní snahy ZP o návrat LDN pod sociální sféru. Od té doby se v LDN ovšem významně změnilo spektrum pacientů a jejich chorob:posun od ošetřování k doléčování a rehabilitaci -místo původních „odkladových ústavů“. Tento posun je plně v souladu s trendy v EU a ekonomizací celého systému (přesun z drahých akutních na lacinější doléčovací lůžka – viz. např. Holandsko, Rakousko aj.) Úhrady v l. 2000-04 bez navýšení. Od r. 2005 navýšení, kt. ZP bojkotovaly. Soudní spory ústavy vyhrávají (např. NS 19. 9.2007), ale platby až po letech. Tak roste dluh segmentu.

14. 4. Analýza nákladů Problém: V ČR neexistuje zákon o jednotné analytické evidenci, neupravuje ji žádná právní norma, každá nemocnice si ji dělá po svém („lidová tvořivost“). V zemích EU je analytická evidence součástí zákonů, které přesně určují metodiku pro všechny, kdo čerpají veřejné peníze. Všechny veřejné peníze jsou neustále pod veřejnou kontrolou. V ČR tomu tak není. V letech 2001-2002 a 2004-2006 byl ve spolupráci MZd. ČR, AČMN a AN proveden pilot a poté celoplošná analýza podle vzoru německých nákladových skupin, přizpůsobených našim podmínkám. Tato analýza poprvé dovolila porovnat náklady nemocnic a léčeben také mezi sebou. Výsledek: Jednotný obraz nakládání s prostředky (viz. dále).

15. 4. Analýza nákladů Náklady jsou členěny na 2 hlavní skupiny: 1. Náklady nemedicínské povahy („hotel s plnou penzí“) – 16 skupin. Měly by být všude zhruba stejné, a to jak v následné, tak v akutní péči, ale i v ÚSP, DD ap. Ale nejsou! 2. Náklady medicínské povahy – 4 skupiny. Ty dělají „nemocnici nemocnicí“ v nich se jednotlivé typy zařízení od sebe velmi liší podle typu poskytované péče. Pozn.: V německé legislativě existuje 28 nákladových skupin.

16. 5. Financování Tabulka č. 1 Porovnání hlavních nákladových skupin v jednotlivých typech lůžkových zařízeních v r. 2005 (v Kč na 1 ošetřovací den) Pozn. Obložnost – „akutní“: 70-75%, „následná“: 90-95% Disproporce v hotelových nákladech nemá racionální důvod.

17. 5. Financování Tab. č. 2 Vybrané náklady hotelového typu v jednotlivých druzích zařízení v r. 2005 (v Kč na 1 ošetřovací den) Pozn. Ani tyto nižší náklady než v KN a FN nebyly LDN plně uhrazeny.

18. 5. Financování Tab. č. 3 Průměrné náklady a úhrady v následné péči v l. 2005-2008 (v Kč za 1 OD na středně těžkého pacienta, zařazeného do 3. kategorie) Pozn.: Celkový deficit segmentu je propočítán při 7 mil. oš. dnů za rok. Náklady na 1 hospicové lůžko v r. 2006 činily 1680-2225 Kč/1 OD.

19. 6. Závěry 1. Následnápéče tvoří v zemích EU důležitý mezistupeň mezi lůžky akutními a ošetřovatelskými (sociálními). Slouží zejména k doléčování a rehabilitaci a jsou sem co nejdříve přesouváni pacienti z drahých akutních lůžek. 2. Z analýz v ČR vyplývá, že u tohoto typu péče úhrady dlouhodobě neodpovídají nákladům, celý segment je výrazně podfinancován a nachází se v hlubokém deficitu. 3. V důsledku toho odchází personál, léčebny trpí nedostatkem sester, prohlubuje se vnitřní dluh a v mnoha případech jsou ohroženi pacienti.

20. 6. Závěry 4. Je třeba urychleně vyrovnat deficit ve financování následné péče, alokovat sem disponibilní zdroje a následnou péči stabilizovat. 6. Každá skutečná reforma musí začít právě zde – narovnáním disproporcí a změnou struktury lůžkového fondu. 5. Je třeba vypracovat koncepci následné péče (vč. dlouhodobé) a její návaznosti na jedné str. na akutní a na druhé na sociální péči. V EU na ni jde 1-2% z HDP (v ČR 0,2 – 0,4%).

21. Místo epilogu „Budou-li oni mlčet, bude volat kamení.“ Luk. 19,40 „Vy jste sůl země…jestliže sůl pozbude slanosti, k ničemu se už nehodí, než aby se vyhodila ven a lidé po ní šlapali.“ Mat. 5,13

22. Děkuji vám za pozornost petrfiala@hotmail.com