190 likes | 288 Views
Suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkinta ja Vihtavuoren opit. Mitä Vihtavuoressa tapahtui ?. Suuronnettomuuden vaaratilanne 9.-10.7.2013. Evakuointi : Vihtavuoren kylän 2000 asukasta. Tukes on velvollinen tutkimaan vakavat onnettomuudet ja vaaratilanteen. Tukesin tutkinta Vihtavuoressa.
E N D
Tukes on velvollinentutkimaanvakavatonnettomuudetjavaaratilanteen
TukesintutkintaVihtavuoressa • Tavoitteenaoliselvittäätapahtumienkulku, vaaratilanteeseenjohtaneettekijät ja tehdäänsuosituksiatapahtumastaoppimiseksi • TutkintaaloitettiintekemälläpaikkatutkintaajahaastattelujaOyForcitAb:nVihtavuorentehdasalueellajaPyhäsalmenkaivoksella • TutkinnassaperehdyttiinTukesinarkistoaineistoihinjapyydettiintarvittaviaasiakirjojasekälisätietojakohdeyrityksiltä • Kohdeyrityksetosoittivathyvääjaavointayhteistyötätutkinnanaikana. Kaikkipyydetytaineistotjaselvityksetsaatiinviipymättä • Onnettomuudenjavakavantapahtumantaustalta on ainalöydettävissäuseitaerilaisiasyitä. Onnettomuustutkinta on ainamonimutkainen ja vaikeavyyhti, taustallaei ole koskaanyhtäyksittäistäsyytä. • Tukesintutkintaraporttivalmistui 1.11.2013 ja se on julkaistuTukesverkkosivuilla (www.tukes.fi) 5.9.2013
Mitkätapahtumatjasyytjohtivatsuuronnettomuudenvaaratilanteeseen?Mitkätapahtumatjasyytjohtivatsuuronnettomuudenvaaratilanteeseen?
Miksipakkaushöyrysi?Mitäsielläoli? 5.9.2013
Höyrynneessäpakkauksessaoliherkistettyäemulsiota, kiviainesta, kaksiräjäytintä ja muitaepäpuhtauksia 5.9.2013
TapahtumanopitPyhäsalmenkaivokselta • YksionnettomuuteenkeskeisestivaikuttanuttekijäoliPyhäsalmenkaivoksellakäyttöönotettuuusipanostusajoneuvojasenkäytössäilmenneetongelmat, jotkajohtivatsuurenemulsioräjähdemääräänvalahtamiseenkaivoskuilunlattialle • Toinentapahtumienkulkuunmerkittävästivaikuttanuttekijäoli se, ettäPyhäsalmellaherkistetyn emulsion jakiviaineksenjäteseostakäsiteltiinkutenmitätahansaemulsiojätettäeikäsitätunnistettupoikkeamaksi 5.9.2013
1. Räjähdejätettäkäsiteltäväasianmukaisesti • Emulsioräjähteidenkäyttö on yleistynytmerkittävästiviimevuosienaikana. Niitäkäytettäessätuleemuistaa, ettäemulsiojätteitä on kaikissavaiheissakäsiteltäväasianmukaisesti ja eritavoinkuinperinteisiäräjähteitä. • Huolellisuuttatarvitaanvalmistuksessa, käytössä, kuljetuksessasekähävittämisessä. 5.9.2013
2. Viranomaisvaatimuksia on noudatettava • Suuronnettomuusvaarallisissalaitoksillajokaisella on vastuutoimiaturvallisestijaohjeidenmukaisesti. • Viranomaisvaatimuksia on noudatettavajakorjaavientoimienriittävyydestävarmistuttava. • Johdontuleevarmistuasiitä, ettätoiminta on ohjeidenjaviranomaisvaatimustenmukaista. 5.11.2013
3. Muutosten ja poikkeamien käsittely vaatii erityistä huomiota • Turvallisuuteenmerkittävästivaikuttaviamuutoksiavoivat olla tuotannonvoimakasjanopeakasvu, uudenteknologian tai uudenlaistentuotteidenkäyttöönotto tai muutoksetorganisaatiossa tai toimitusketjuissa • Muutostenvaikutustenarvioimiseksitarvitaanosaamistajaselkeitäohjeistuksia • Samointurvallisuuteenvaikuttavienpoikkeamientunnistamiseksijakäsittelemiseksituleehenkilöstöllejärjestääkoulutustajakehittääohjeistua 5.11.2013
4. Suuronnettomuuksiin varautumisessa ja harjoittelussa on parannettavaa • Turvallisuusselvityksissäon jonytmukanasuuronnettomuusskenaariot • Nämäskenaariottulisikattavastiottaahuomioonmyöspelastussuunnitelmienlaadinnassa ja harjoittelussaonnettomuuksienvaralta 5.11.2013
5. Säädökset vaativat selkiyttämistä • Räjähdesäädöstenkokonaisuudistusjaselkiyttäminen on tarpeen • Säädöksissäei ole huomioituemulsioräjähteidenvalmistuksen, käytönjahävittämisenerityispiirteitäjariskejä. • SäädöstenkehittäminenantaamyösTukesilleparemmatmahdollisuudettoteuttaatehtäväänsä 5.11.2013
Lisätietoja:SuuronnettomuudenvaaratilanneOyForcitAb:nVihtavuorentehdasalueella, Onnettomuustutkintaraportti. Turvallisuus- jakemikaalivirasto. (Saatavissa: www.tukes.fi)Tutkintaryhmä:Kirsi.levaja Mikko Ojalaetunimi.sukunimi@tukes.fi