DOKUMENTACJA MEDYCZNA

1. DOKUMENTACJA MEDYCZNA

2. Dokumentacja medyczna to zbiór materiałów zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych im świadczeń.

3. Co musi zawierać dokumentacja medyczna? • nazwisko i imię (imiona), • datę urodzenia, • oznaczenie płci, • adres miejsca zamieszkania, • numer PESEL (w przypadku noworodka – numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość), • w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania; • oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, • opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych, • datę sporządzenia

4. Podział dokumentacji medycznej • Zbiorcza • Wewnętrzna • Zewnętrzna • Indywidualna • Wewnętrzna • Zewnętrzna

6. Dokumentacja indywidualna zewnętrzna • Skierowania do szpitala • Skierowania na badania • Zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie • Karta przebiegu ciąży • Karta informacyjna leczenia szpitalnego

7. Każdy pacjent musi : • Złożyć oświadczenie o upoważnienie do uzyskiwania informacji nt stanu zdrowia • Udostępnianiu dokumentacji • Wyrażeniu zgody na badania i zabieg lub objęcie opieką

8. Dokumentacja zbiorcza wewnętrzna • Ks. Główna przyjęć i wypisów • Ks. odmów • Listy oczekujących • Ks. chorych oddziału • Ks. raportów, zabiegów, bloków operacyjnych • Ks. pracowni diagnostycznych

9. Cechy dokumentacji • Dokumentacja musi być prowadzona w sposób czytelny !! • Wpisy do dokumentacji sporządzane są chronologicznie • Pod każdym z wpisów musi znajdować się podpis osoby wprowadzającej wpis • Błąd musi zostać skreślony, nie wymazany a pod nim znaleźć się musi podpis osoby poprawiającej i data poprawki

10. DOKUMENTACJA W FORMIE ELEKTORNICZNEJ

11. Zawsze musi być prowadzona równolegle dokumentacja papierowa • Musi być zapewnione bezpieczeństwo dokumentacji przed zniszczeniem • Musi być zachowana integralność i wiarygodność • Musi być zapewniony stały dostęp • Musi być umożliwiony eksport dokumentacji

12. Za bezpieczeństwo dokumentacji medycznej odpowiada DYREKTOR PLACÓWKI.

13. DOSTĘP DO DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ • sam pacjent, osoba upoważniona przez niego lub jego przedstawiciel ustawowy, • inna placówka medyczna (lekarz) w celu zapewnienia ciągłości leczenia, • sądy, prokurator, rzecznik odpowiedzialności zawodowej, • organy rentowe oraz zespoły orzekające o stopniu niepełnosprawności, • ZUS. • szkoły, uczelnie wyższe, placówki szkolące ( z zastrzeżeniem o braku danych osobowych pacjenta w dokumentacji)

14. Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców e WUŚ eWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców) to system umożliwiającycy natychmiastowe potwierdzenie prawa pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

15. Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców e WUŚ Zgodnie z nowelizacją ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniodawcy od 1 stycznia 2013 r. wystarczy, podać w rejestracji swój numer PESEL i potwierdzić swoją tożsamość jednym z wymienionych dokumentów: dowodem osobistym, paszportem albo prawem jazdy, a w przypadku dzieci objętych obowiązkiem szkolnym, do ukończenia 18. roku życia - aktualną legitymacja szkolną.

16. Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców e WUŚ Informacje zgromadzone w systemie eWUŚ są aktualizowane codziennie wg danych otrzymywanych m.in. z ZUS i KRUS i przedstawiają stan uprawnień pacjenta w dniu, w którym dokonano sprawdzenia. Korzystanie z systemu eWUŚ jest zalecanym sposobem potwierdzania uprawnień pacjentów do świadczeń finansowanych przez NFZ.

17. Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców e WUŚ Korzystanie przez świadczeniodawców z systemu elektronicznej weryfikacji uprawnień pacjentów jest możliwe dopiero po zaakceptowaniu regulaminu korzystania z eWUŚ i zobowiązaniu się świadczeniodawcy do przestrzegania przepisów ustawy o ochronie danych i zasad poufności i tajemnicy danych. Weryfikacją wniosków i wydawaniem upoważnień zajmują się oddziały wojewódzkie NFZ

18. Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców e WUŚ W PRZYPADKU ODMOWY Zielony ekran w systemie eWUŚ oznacza, że Fundusz potwierdza prawo pacjenta o numerze PESEL przekazanym przez świadczeniodawcę do świadczeń finansowanych przez NFZ. Czerwony ekran w systemie eWUŚ oznacza, że Fundusz nie potwierdza prawa do świadczeń osoby o numerze PESEL wpisanym przez świadczeniodawcę, nie musi to jednak oznaczać, że osoba ta nie ma uprawnień.

19. Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców e WUŚ Jeżeli w systemie eWUŚ znajdzie się informacja że NFZ nie potwierdza prawa do świadczeń (czerwony ekran): Należy poinformować o tym fakcie pacjenta. Jeżeli pacjent stwierdzi, że ma prawo do świadczeń, może je potwierdzić poprzez:-przedstawienie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń-złożenie pisemnego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń po potwierdzeniu jego tożsamości (okazanie dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy albo legitymacji szkolnej w przypadku osoby, która nie ukończyła 18. roku życia). Jeśli pacjent pokaże dokument lub złoży oświadczenie, świadczeniodawca otrzyma refundację udzielonego świadczenia w ramach posiadanej umowy.

20. ARCHIWIZACJA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

21. JAK UZYSKAĆ DOSTĘP DO DOKUMENTACJI? • Złożyć wniosek pisemny do kierownika szpitala (przychodni), który ma 30 dni na rozpatrzenie wniosku, • Dokumentację można przejrzeć na miejscu, np. w szpitalu lub też wykonać jej kopię, za którą trzeba zapłacić. • Szpital musi wystawić pokwitowanie za opłatę za wykonanie odpisu z dokumentacji.