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Quando e como tratar as estenoses de carótidas em assintomáticos ?

Quando e como tratar as estenoses de carótidas em assintomáticos ?. Jorge Pinto Ribeiro Chefe do Serviço de Cardiologia, Hospital Moinhos de Vento; Chefe da Unidade de Métodos Não-invasivos, Hospital de Clínicas de Porto Alegre e Professor Adjunto da Faculdade de Medicina - UFRGS

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Quando e como tratar as estenoses de carótidas em assintomáticos ?

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  1. Quando e como tratar as estenoses de carótidasem assintomáticos? Jorge Pinto Ribeiro Chefe do Serviço de Cardiologia, Hospital Moinhos de Vento; Chefe da Unidade de Métodos Não-invasivos, Hospital de Clínicas de Porto Alegre e Professor Adjunto da Faculdade de Medicina - UFRGS jpribeiro@cpovo.net

  2. Potencial Conflito de Interesse • Patrocínio a congressos: Abbott, Aventis, Bayer, Boehringer Ingelheimer, Bristol-Myers Squibb, Microport, Novartis, Pfizer, Sankyo, Schering Plough, Servier • Finaciamento de Pesquisa: Abbott, Aventis, Boehringer Ingelheimer, Bristol-Myers-Squibb, Cordis, Servier • Palestrante: Abbott, Bayer, Bristol-Myers-Squibb, Sanofi-Aventis, Servier • Conselho Consultivo: Abbott, Bristol-Myers-Squibb, Servier • Preparo de Textos: Abbott, Bayer, Bristol-Myers-Squibb, Novartis, Servier

  3. Estudos de base populacional: > 65 anos: 5% homens; 7% mulheres Após IAM ou com doença vascular periférica 20-30 % Estenose de CarótidaAssintomática Derdeyn. Stroke 2007;38[part 2]:715-20

  4. Estenose de CarótidaAssintomática

  5. Clínico X Endarterectomia

  6. Endarterectomiaem Assintomáticos • Veterans, ACAS, ACST: • 5.223 pacientes, 3,3 anos de acompanhamento • Risco de AVE e morte com a cirurgia = 2,9 % em 30 dias • Redução de AVE e morte = 31% • NNT em 2 anos = 17 • Benefício somente para homens mais jovens • Não associado com a gravidade da estenose Bates et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:126-170

  7. Clínico x Stent Em Falta

  8. Endarterectomia X Stent

  9. CochraneMorte e AVE Stent Endarterectomia Razão de chances Favorece Stent Favorece Endarterectomia Coward et al. Stroke 2005;36:905-11

  10. CochraneLesão em Nervo Craniano Razão de chances Stent Endarterectomia Favorece Stent Favorece Endarterectomia Coward et al. Stroke 2005;36:905-11

  11. CochraneMorte, AVE, IAM Stent Endarterectomia Razão de chances Favorece Stent Favorece Endarterectomia Coward et al. Stroke 2005;36:905-11

  12. 334 pacientes Risco para endarterectomia Sintomático + 50% estenose Assintomático (70%) + 80% estenose Filtro de proteção Acompanhamento = 1 ano Desfechos: morte, AVE, IAM SAPPHIRE Stent Endarterectomia Livre de Eventos(%) Dias Yadav et al. N Engl J Med 2004;351:1493-501

  13. Utilização de IntervençõesTerapêuticas Uso Clínico Hungenholtz, 1991 Anos

  14. Leicester CAVATAS Kentucky Wallstent SAPPHIRE Utilização de Stents Uso Clínico 1998 2001 2004 2006 Anos

  15. 1.183 pacientes Sintomáticos Filtro de proteção Acompanhamento = 30 dias Desfechos: morte, AVE SPACE Endarterectomia Stent AVE 6,34 % Livre de Eventos 6,84 % P=0.09 Não inferioridade Dias SPACE Collaborative Group. Lancet 2006;351:1493-501

  16. 527 pacientes Sintomáticos > 60 % estenose Filtro de proteção 87% Acompanhamento = 6 meses Desfechos: morte, AVE EVA 3S • Stent 11,7 % • Endarterectomia 6,1 % • P 0,02 Mas et al. N Engl J Med 2006;355:1660-71

  17. SPACE EVA-3S Utilização de Stents Leicester CAVATAS Kentucky Wallstent Uso Clínico SAPPHIRE 1998 2001 2004 2006 Anos

  18. Alto risco para endarterectomia: Paralisia contralateral no nervo laringeo - Disfunção ventricular grave Radioterapia no pescoço - Necessidade de CRM em 6 semanas Reestenose de endarterectomia - IAM > 24 h < 4 semanas Anatomia desfavorável - Angina instável Oclusão contralateral de carótida - Doença pulmonar grave Lesões sequenciais - > 80 anos ICCS-SPREADConsenso Cremonesi et al. Stroke 2006;37:2400-9

  19. Endarterectomia em assintomáticos: Lesão de 66-99 % com risco < 3 % 40-75 anos, espectativa de vida > 5 anos ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITNConsenso Bates et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:126-170

  20. Stent em assintomáticos Alternativa em pacientes com alto risco cirúrgico Usar proteção distal > 80 % de estenose Considerar se CRM pode ser postergada em 5 semanas ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITNConsenso Bates et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:126-170

  21. Quando e como tratar as estenoses de carótidasem assintomáticos? Jorge Pinto Ribeiro Chefe do Serviço de Cardiologia, Hospital Moinhos de Vento; Chefe da Unidade de Métodos Não-invasivos, Hospital de Clínicas de Porto Alegre e Professor Adjunto da Faculdade de Medicina - UFRGS jpribeiro@cpovo.net

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