Relations psychisme et cancer du sein

1. Relations psychisme et cancer du sein S Schraub Limoges avril 2013

2. Problématique ancienne et prévalente • 2° siècle: Galien: les femmes mélancoliques « attrapent » le cancer • Gendron (1701), Guy (1846) • Malades: en Australie, 40% des malades pensent à un lien causal entre stress et cancer du sein • Medias: le cancer du sein de France Gall attribué au décès de son mari Michel Berger

3. Hypothèses : • Un événement stressant déclanche t’il un cancer? • Une personnalité psychique particulière prédispose t ‘elle au cancer: trait psychologique, dépression?

4. Travaux scientifiques: • Expérimentations animales • Travaux biologiques • Études épidemiologiques

5. Expérimentations animales Résultats très contradictoires: Selon les expériences , le stress augmente la croissance d’une tumeur implantée ou accélère l’apparition d’une tumeur spontanée avec des résultats variables selon le lignées animales. Comportement différent si la tumeur est d’origine virale (plus immunogène) Grande variation dans les types de stress

6. Données biologiques: Il existe des relations démontrées entre stress → neuro-hormones hypothalamiques → hormones hypophysaires → sécrétion de cortisone, d’adrénaline, d’hormones sexuelles → action immunitaire (Dantzer). Sur le plan clinique, les immunodépressions intenses et durables prédisposent au cancer : lymphomes, certains cancers d’origine virale, (cancer du col utérin) chez les patients atteints de SIDA ou chez les patients transplantés soumis à des traitements immunosuppresseurs.

7. Le stress ne déclanche pas des dépressions immunitaires sévères et durables. Ce n’est pas parce que l’on connaît les liens biologiques entre stress et modifications neurohormonales et immunitaires que la démonstration de l’action du stress sur le déclenchement d’un cancer est acquise! Mais hypothèse intéressante à suivre.

8. études épidémiologiques. ces enquêtes peuvent être de type • cas témoin rétrospectives, • cas témoin dites cas-témoins « courtes » (prospectives « immédiates») car elles concernent des patientes porteuses de nodule mammaire en attente de confirmation de bénignité ou de malignité • études de cohorte.

9. Biais multiples • Les études cas témoin rétrospectives sont entachées du biais classique de mémorisation qui fait qu’une personne malade a plus tendance à se remémorer des faits particuliers qu’un témoin en bonne santé. • autres biais de ces études cas témoin sur le sujet relation stress ou troubles psychiques et cancer: -biais classique du choix des témoins non représentatifs d’une population générale, -difficulté de mesurer le stress (questionnaire simple, outil psychométrique validé, notion de fréquence, de durée.).

10. Biais multiples 2)autres biais de ces études cas témoin sur le sujet relation psychisme et cancer: -problème du délai (quelques mois ou plusieurs années précédant la maladie.), -des effectifs parfois très faibles, - un appariement souvent mal fait, -une absence de standardisation sur les autres risques du cancer (par exemple pour le cancer du sein: les facteurs hormonaux, les prédispositions génétiques, la consommation d’alcool et l’index de masse corporelle).

11. La multiplication des tests statistiques favorise les erreurs de type 1. Tous ces écueils sont souvent bien rapportés par les auteurs de revues générales.

12. Presque toutes les études entreprises dans la littérature concernent le cancer du sein, peu de travaux concernent les autres types de tumeurs. Le cancer du sein a été choisi en raison de sa fréquence et des hypothèses biologiques plausibles par le biais neuro hormonal.

13. I Stress et cancer 1) Eléments stressants et risque de cancer du sein 2) Eléments stressants et toutes tumeurs dont cancer du sein 3) Eléments stressants et risque de cancer autre que le cancer du sein

14. Eléments stressants et le risque de cancer du sein Beaucoup d’enquêtes rétrospectives, prospectives immédiates et de cohorte Sélection des études prises en compte pour la recherche

15. 1)éléments stressants et le risque de cancer du sein • méta-analyse de Petticrew M. (1966-1997 publiée en1999) sur les événements difficiles de la vie et le risque de cancer du sein. • 29 études analysées (1 enquête de cohorte et 28 enquêtes cas-temoin) • Les études ont été classées selon le type de stress : deuil ou autres éléments stressants de la vie.

16. 1)éléments stressants et le risque de cancer du sein • deuil en relation avec un cancer du sein, 12 enquêtes ont été comptabilisées (1 étude de cohorte et 11 enquêtes cas- témoins). • Meta analyse des 11cas-temoins: OR= 1,06 NS (0,95-1,18) pas d’ association entre deuil et risque de cancer. enquête de cohorte: le taux de décès par cancer du sein parmi 4905 veuves de population: pas de risque de décès par cancer du sein chez les veuves par rapport au groupe témoin de population avec une tendance à la diminution du risque de cancer du sein avec le temps de veuvage

17. 1)éléments stressants et le risque de cancer du sein méta-analyse de Petticrew M. (1999): autres éléments stressants (que le deuil) de la vie et le risque de cancer du sein, la méta-analyse des 5 études de qualité (4 enquêtes cas- temoin et une etude de cohorte ): OR de 0,8 (0,61-1,06) conclusion: absence d’une corrélation.

18. 1)éléments stressants et le risque de cancer du sein nouvelle méta-analyse de Duijts. (publiée en 2003, portant sur 1966-2002): éléments stressants de la vie et le risque de cancer du sein: méta-analyse de 27 publications : Pas de correlation globale entre evenement difficiles et cancer du sein à l’exception du deces du conjoint où apparaît une association qualifiée de modeste par les auteurs: OR 1,37 (1,10-1,71)

19. 1)éléments stressants et le risque de cancer du sein: nouvelles données depuis la méta-analyse de PetticrewM. : -Lillberg K.(2003) : 10 808 femmes d’une cohorte de jumeaux suivies de 1981 à 1996 parmi lesquelles 180 cas de cancers du sein ont été répertoriés par le registre des tumeurs. Un questionnaire sur les évènements stressants de la vie dans les 5 années précédentes a été donné à ces femmes. Il y a eu en fait 2 enquêtes : l’une de cohorte et une étude cas témoin entre jumeaux de même sexe. Résultats ajustés sur les facteurs de risque habituels. OR d’un risque de cancer = 1,07 (1,00 - 1,15) pour l’ensemble des éléments stressants de la vie. S’il s’agit de 5 stress majeurs, OR= 1,35 (1,09 - 1,67). (pour un divorce, une séparation, OR= 2,26 (1,25 - 4,07), le décès du mari l’OR= 2,00 (1,03 - 3,88) et le décès d’un proche 1,36 (1,00 - 1,86). L’étude cas témoin donne les mêmes résultats. Il existe donc un risque modeste de cancer du sein suivant un évènement stressant important.

20. 1)éléments stressants et le risque de cancer du sein • Hegelsonn et al.(2003) a étudié une cohorte de 1 962 femmes suédoises âgées de 30 à 60 ans. Le stress ressenti avait été rapporté par les femmes de 38 à 60 ans elles-mêmes au début de l’enquête entre 1968 et 1969 et les cancers collectés jusqu’en 2002. L’incidence du cancer du sein chez les femmes qui avaient signalé un niveau de stress important a été comparée à celle des femmes ne signalant pas de stress. Après ajustement sur les facteurs confondants le Risque Relatif (RR) était de 2,1 (IC = 1,2 - 3,7) pour les femmes présentant un niveau de stress élevé

21. 1)éléments stressants et le risque de cancer du sein • Enquête cas-témoins adossée à une étude de cohorte nationale en Suède (Lambe et al (2004) . Recherche si la perte d’un enfant (qui correspond à un stress sévère de la vie) prédispose à un cancer du sein après ajustement sur l’âge, la parité, l’âge à la première naissance et le niveau d’éducation. RR= 1,05 (IC = 0,96 - 1,15). Les auteurs ont relevé un risque significativement augmenté si la femme avait perdu son seul enfant quand il avait entre 1 et 4 ans. Compte tenu du nombre de comparaisons réalisées, les auteurs pensent que ce dernier résultat est lié au hasard et concluent à l’absence d’augmentation de risque après le décès d’un enfant

22. 1)éléments stressants et le risque de cancer du sein • Kroenke (2004) étudiant un échantillon de la cohorte des 69 886 infirmières américaines âgées de 46 à 71 ans a analysé le stress ressenti par les infirmières ainsi que le nombre d’heures de soins apportées aux malades - considérées comme un stress professionnel. Stress ressenti et un nombre élevé d’heures de soin n‘étaient pas prédictifs d’une incidence accrue de cancer du sein. Cet auteur a également étudié les variations du taux d’œstradiol en fonction du stress et constate que les taux étaient significativement plus faibles chez les infirmières se sentant stressées et travaillant plus. Cette constatation pourrait expliquer un lien avec une réduction du risque de cancer du sein chez les femmes très stressées.

23. 1)éléments stressants et le risque de cancer du sein • Lesdifficultés au travail, comme indicateur de stress, ont été corrélées avec l’incidence du cancer du sein dans une cohorte de 36 332 Suédoises âgées de 30 à 50 ans. Après un suivi de 12 ans, les femmes avec un emploi temps plein, qui avaient un travail sur lequel elles n’avaient pas de contrôle et pour lequel le niveau d’exigence était élevé avaient une incidence de cancer du sein plus élevée (RR = 1,4 [IC = 1,1 - 1,9]) que celles qui avaient un contrôle sur leur travail et moins de pression (Kuper 2007).

24. 1)éléments stressants et le risque de cancer du sein • Nielsen a analysé une étude de cohorte initiée en 1976 à Copenhague, la Copenhagen City Heart Study .Parmi celle-ci 70% de 7 018 femmes ont pu, entre 1981 et 1983, répondre à un questionnaire sur les événements stressants quotidiens tant en intensité qu’en fréquence. L’auteur a tenu compte des autres facteurs de risque à l’exception de l’histoire familiale et de l’âge aux premières règles et à la grossesse. Pendant la durée du suivi (16 à 19 ans), 251 femmes ont été atteintes d’un cancer du sein. Le risque relatif (RR) de présenter un cancer du sein était plus faible chez les femmes très stressées (en intensité et en fréquence) avec un RR global de 0,60 (IC = 0,37 - 0, 97) et un effet dose : plus le stress est élevé, plus le risque diminue

25. 1)éléments stressants et le risque de cancer du sein • Au total, sur 9études sélectionnées, comprenant 3 méta-analyses, 2 études cas-témoins nichées dans une cohorte et 4études de cohorte: • quatre sont non significatives (dont 2 méta-analyses sur groupe sélectionné) ; • quatre autres montrent une augmentation du risque de cancer du sein avec le stress, avec un effet dose dans deux d’entre elles ; • une seule montre un effet protecteur du stress.

26. Tous cancers dont cancer du sein • Levav en 2000 étudie en Israel le rôle du deuil d’un enfant (mort par guerre ou accident), chez les parents. Il ne trouve pas de signification globale « tous cancers réunis » mais une augmentation significative de certains cancers : leucémies, lymphomes et mélanomes quelle que soit la cause du décès. Ces risques ont été ajustés sur l’âge mais pas sur les facteurs de risque spécifiques de ce type de tumeurs.

27. Tous cancers dont cancer du sein L’enquête de cohorte de Johansen et Li fait suite à une première étude identique des mêmes auteurs • Première étude utilisant le registre des cancers du Danemark, étude de l’incidence des cancers chez les parents de tous les enfants porteurs de cancers. Rapport standardisé d’incidence (RSI) de 1,0 (IC = 0,9 - 1,0), identique chez les mères et chez les pères. • Deuxième étude avec un effectif plus important: cancers apparus chez des parents qui ont perdu un enfant. En analyse multivariée seul un RR de 1,18 (IC = 1,01 - 1,37) est noté chez les mères qui ont perdu un enfant , mais ce risque est lié à l’augmentation des cancers dus au tabac. Il n’y a pas d’augmentation des cancers du sein, ni des cancers liés à l’alcool, aux virus ou à la prise d’hormones. Les auteurs concluent que l’augmentation du risque est peut être liée au stress général de la vie, entrainant une consommation de tabac augmentée.

28. Tous cancers dont cancer du sein • Danemark, Bergelt a étudié une cohorte de Copenhague constituée en 1976 sur un échantillon de sujets entrés dans la cohorte entre 1991 et 1994 et a analysé le lien entre stress et incidence tous cancers. Les personnes interrogées ont répondu à une liste de 12 événements stressants. Elles étaient ensuite classées en 4 groupes selon le nombre d’éléments stressants. Les cas de cancers ont été répertoriés grâce au registre des tumeurs du Danemark. Un ajustement a pu être réalisé sur des variables pertinentes. La durée médiane du suivi a été de 9,3 ans. Sur 8 736 personnes étudiées, 1 011 ont développé un cancer. Les résultats après ajustement ne sont pas en faveur d’une augmentation de l’incidence des cancers, quel que soit le nombre des événements stressants.

29. Tous cancers dont cancer du sein Lital Keinan-Boker, ( JNCI 2009)Israel, • Etude de cohorte de plus de 300 000 juifs israeliens nés en Europe entre 1920 et 1945, en comparant 2 groupes: ceux qui ont émigré avant ou pendant la 2 ° guerre mondiale (groupe non exposé, pres de 57 000 personnes) à ceux qui nés en Europe ont emigré apres la 2° guerre mondiale jusqu’en 1989 ( 258 000 personnes, groupe exposé directement ou indirectement à l’holocauste). Etude des incidence de cancers entre les 2 groupes. • Résultats: augmentation significative du RR pour tous les cas de cancers et pour les 2 sexes, surtout pour les personnes nées entre 1940 et 1945 ( RR= 3,50 H(2,17-5,65), RR= 2,33 F (1,69-3,21), surtout pour le cancer du sein et le cancer colorectal. • Discussion: RR max pour personnes jeunes exposeés indirectement à l’holocauste (effectifs faibles), etudes avec limitations (precisions sur les personnes), mais à l’inverse, les privations alimentaires auraient du faire diminuer le risque de cancer.

30. Stress et autres cancers que le cancer du sein Cancers colorectaux • Une analyse cas-témoins de population en Suède: résultats significatifsavec des OR variants de 1,5 à 5,5 pour des stress différents: stress au travail, déménagement et décès d’un conjoint. • cohorte au Japon (Kojima) d’une durée de suivi de 9 ans, relation entre stress et décès par cancer colorectal. Les résultats ne sont pas homogènes: le risque relatif est augmenté (RR =1,64 [IC = 1,01 – 2,66]) pour le côlon chez les femmes si le stress est très intense, mais n’est pas augmenté chez les femmes pour le cancer du rectum, ni chez les hommes pour les cancers du côlon et du rectum. • Nielsen (DK): incidence des cancers colorectaux (cohorte de Copenhague: 6488 F et 5426 H ). Stress perçu en intensité et en fréquence entre 1981 et 1983. Le suivi jusqu’en 2000; incidence des cancers connue grâce au registre des cancers du Danemark. Le risque relatif chez les femmes était respectivement de 0,52 (IC = 0,23 - 1,14) et de 0,60 (IC=0,37 - 0,98) pour un niveau de stress élevé et modéré par rapport aux femmes sans stress ressenti ; on remarquera que seul le stress modéré est significativement protecteur ici. Aucune association n’a été notée chez les hommes.

31. Stress et autres cancers Cancers du col utérin • enquête cas-témoins prospective courte de Coker : nombre de stress chez les femmes blanches et chez les afro-américaines atteintes de cancers du col in situ comparés à celles présentant des dysplasies du col et à des témoins à col normal, d’une population de niveau socio-économique bas. Après ajustement sur les facteurs de risque connus, dont l’infection à HPV, les auteurs ont relevé un OR de 1,20 (IC = 1,04 - 1,38) uniquement chez les femmes blanches et pour certains types de stress (relations avec le conjoint : divorce, infidélité, violence). - Cancer de l’endomètre • Nielsen(28) a analysé 6781 femmes de la cohorte danoise citée plus haut et suivies jusqu’en 2000. Pas de relation positive entre stress et cancer de l’endomètre. Le RR, non significatif, était de 0,88 (IC= 0,76-1,01) pour une augmentation de 7 points sur l’échelle de stress.

32. Stress et autres cancers Cancer de la prostate • Nielsen, (29)toujours dans la même cohorte de Copenhague, a étudié le lien éventuel entre stress et risque de cancer de la prostate sur 5496 hommes suivis jusqu’en 2002. Aucune relation n’a été notée entre stress et cancer de la prostate (RR= 0,99 [IC= 0,90-1,09]).

33. Stress et cancer Au total12 études:1 méta-analyse, 3 études cas-témoins, 8 cohortes: • 5 études ne sont pas significatives, 1 étude cas-témoins portant sur les cancers colorectaux est globalement significative, 4 autres études ne sont pas globalement significatives, mais montre une augmentation du risque pour un ou plusieurs sous groupes, et 2 études de cohortes sont significatives avec une association inverse pour des sous groupes composés de femmes (cancers colorectal et endomètre).

34. II) personnalité et ses troubles psychologiques prédisposant à un cancer particulièrement au cancer du sein. • difficulté à exprimer les émotions, inhibition de la colère, attitude de perte d’espoir, suppression de ses propres besoins au profit des autres = personnalité C par opposition à la personnalité de type A, compétitive, volontaire et ambitieuse • absence de faire face (coping des anglo-saxons) • dépression.

35. personnalité C Etudes anciennes « classiques »: • C. Leshan L.(1966) étude rétrospective de 450 patients porteurs de différents type de cancer: deuil dans l’année précédant le début du cancer, sensation de perte d’espoir et mal à trouver un sens à leur vie. • A l’inverse Keehn RJ. (1974) : causes de décès chez les soldats américains réformés en 1944 pour névrose Pas différence avec le groupe témoin quant à la fréquence des cancers. • (même auteur enquête sur les anciens prisonniers de la Seconde Guerre mondiale et la Guerre de Corée (captivité= stress) (1980). Pas d’augmentation du nombre de cancers)

36. personnalité C enquêtes prospectives • + Hagnell O. (1966, ) cohorte de 2550 personnes suivie pendant 10 ans. 42 cancers, parmi lesquels 9 cancers du sein ont été découverts. Les patients avaient rempli au préalable un questionnaire de personnalité. Les cas de cancer étaient caractérisés par une instabilité émotionnelle. Nombre faible de cas.

37. personnalité C enquêtes prospectives immédiates anciennes (cancers du sein). • +Greer S. et Morris T.(1975) 160 femmes en attente de leur diagnostic .69 d’entre-elles ont eu un cancer. Multiples tests, notamment de personnalité. Leur analyse, ajustée sur l’âge, a montré que des femmes atteintes de cancer du sein de moins de 50 ans, avait plus tendance à réprimer leur émotion ou à l’inverse exprimer fortement la colère. Une nouvelle analyse (1978) n’a retenu que la sensationde réprimer les émotions comme facteur significatif après ajustement sur le statut ménopausée et l’âge. • +Morris T. (1981) même méthodologie pour 50 femmes (17 cas et 33 témoins atteints de tumeur bénigne). Dans cette étude, la répression de la colère était prédominante chez les cancéreuses, mais à la limite de la signification et uniquement pour la tranche d’âge 40-49 ans après stratification sur l’âge. Enquêtes de qualité discutable sur de faibles effectifs

38. personnalité C nombreuses enquêtes prospectives immédiates et cas temoins (cancers du sein) suite • Bleiker EM. (1996)étude cas témoin, 131 cas de cancer et 771 témoins de population sélectionnés parmi 9705 femmes qui avaient participé à la campagne de dépistage. Questionnaire de personnalité et sur les facteurs prédisposants au cancer du sein. L’expression ou la suppression des émotions, ajustée sur les facteurs de risque du cancer du sein n’était pas corrélée avec le risque de tumeur. Les auteurs signalaient cependant une association avec l’absence de réactivité émotionnelle ou avec le manque de confiance dans ses propres sentiments (OR = 1,19 [IC = 1,05 - 1,35]. • Dans une publication récente (2008) portant sur la même cohorte, mais où le délai de recrutement des cas et des témoins après le questionnaire initial était plus grand (7 années supplémentaires, en moyenne) les mêmes auteurs ne trouvent plus aucune relation significative entre les traits de personnalité et l’augmentation du risque de cancer du sein, après ajustement sur les facteurs de risque.

39. personnalité C nombreuses enquêtes prospectives immédiates et cas temoins (cancers du sein) suite -Price MA.(2001) enquête sur la personnalité de 2224 femmes rappelées pour un contrôle après une mammographie de dépistage. Différents questionnaires validés ont été soumis, mesurant les réactions de défense et de conduite pour résoudre les conflits, une échelle d’expression et de contrôle des émotions, une échelle d’estime de soi et de dépression et un score d’anxiété. Analyse multi-variée sur 298 cancers du sein et les témoins (bénin avec ou sans biopsie, tissu normal). Aucune différence n’a été notée entre les cas et les témoins sur tous les aspects de la personnalité.

40. personnalité C enquêtes prospectives • - Nakaya N. (2003) :cohorte de 30 277 personnes qui avaient rempli des tests de personnalité. 986 cas incidents ont été notés pendant le suivi de 7 ans. Pas d’association entre les différents types de personnalité et le canceraprès ajustement sur le sexe, l’âge, l’éducation, la consommation de tabac et d’ alcool, l’index de masse corporelle, l’histoire familiale de cancer ,

41. personnalité C enquêtes prospectives Les 5 études retenues, 3 études cas-témoins et 2 études de cohortes, sont toutes non significatives. Dans 1 seul cas, une liaison apparaît transitoirement dans un sous groupe de femmes caractérisées par une personnalité extravertie contrôlant mal le stress

42. Depression et cancer • Persky et Shekelle(1987) étudient une cohorte d’hommes de la Western Electric constituée entre les années 1957 et 1958, avec un suivi de 20 ans. Ces personnes avaient rempli une échelle de dépression et de personnalité. Les auteurs notent une association positive entre la dépression et l’incidence et la mortalité par cancer, après ajustement sur l’âge, la consommation de tabac et d’alcool, la profession, l’histoire familiale, l’index de masse corporelle et le taux de cholestérol. • Kaplan (1988) suit une cohorte de 6 848 personnes de 1965 à 1982 : il ne note pas de relation significative entre une dépression et l’incidence ou la mortalité par cancer. • Zondermann (1989) suit une cohorte pendant 10 ans et ne trouve pas de corrélation entre un score de dépression et l’incidence ou la mortalité par cancer, après ajustement sur les autres facteurs confondants âge, sexe, tabac, histoire familiale.

43. Depression et cancer . • Hahn (1998) analyse, en 1988, une cohorte de 8 932 femmes et ne note pas de relation significative entre un score de dépression évalué dans une échelle de personnalité et le risque de cancer du sein. • Penninx(1998) a analysé une population d’hommes et de femmes, de plus de 71 ans dont le suivi moyen était de 3,8 ans et la prévalence de la dépression était de l’ordre de 3 %. Ils ont observé un RR de 1,88 (IC = 1,13 – 3,14) après ajustement sur l’âge, le sexe, la race, les consommations d’alcool et de tabac pour tous cancer réunis.

44. Depression et cancer . • Dalton (2002) étudie une cohorte de 89491 patients hospitalisés pour dépression, suivis pendant plus de 10 ans. Il a comparé les taux d’incidence à ceux du Danemark. Il note un rapport standardisé d’incidence (RSI) de 1,05 (IC = 1,03 – 1,07) lié à un excès des tumeurs cérébrales la première année. Si cette 1re année est exclue (en raison d’une confusion possible entre symptômes neurologiques, psychiatriques et oncologiques), le RSI global pour les cancers non liés au tabac est 0,99 (IC = 0,95 - 1,02). • Bergelt (2005) toujours dans la cohorte de Copenhague déjà analysée pour la relation entre stress et cancer a étudié aussi le lien entre dépression et cancer. Il montre qu’en cas de score élevé de dépression, le risque de développer un cancer est plus faible (RR 0,80 [ IC = 0,66 – 0,96]). Ce résultat est également valable pour les cancers liés au tabac, à la consommation d’alcool ou à une infection virale.

45. En resumé • En ce qui concerne les éléments stressants de la vie et les cancers du sein, les résultats sont légèrement en faveur d’une augmentation du risque pour 4 études, mais pas totalementconcluants en raison de 4 études non significative et une en sens inverse. • En ce qui concerne les éléments stressants de la vie et autres cancers, les diverses études sont plutôt en faveur d’une absence de lien à l’exception, peut être, des cancers ayant un lien avec l’environnement ostrogénique chez les femmes : côlon et endomètre où le stress apparait protecteur ! • Aucune des 5 études ne montrent de lien significatif entre trouble de la personnalité et risque de cancer, à l’exception d’un sous groupe particulier. • Enfin, en ce qui concerne enfin le lien entre dépression et risque de cancer aucune conclusion ne peut être tirée.

46. Discussion Délai d’apparition du cancer par rapport à l’événement difficile de la vie est variable d’une étude à l’autre: • Johansen segmente son étude en fonction du délai écoulé et ne trouve pas de modification des risques, quelle que soit la période. • Li analyse sa cohorte avec 2 délais : 1-6 ans avec un RR de 1,10 (IC = 0,9 - 1,34) et 7-18 ans avec un RR qui devient significatif (RR = 1,18 [IC = 1,01 - 1,37]). • Lillberg, pour les cinq stress majeurs survenus dans les 5 années précédant l’inclusion dans la cohorte, trouve aussi un résultat différent selon le délai : le RR est de 1,69 (IC = 1,13 - 2,51) pour la période 1982-1988 et non significatif (RR = 1,22 [IC = 0,96 - 1,56])- pour la période 1989-96. Ces résultats deviennent différents si l’on prend en compte les stress majeurs survenus sur l’ensemble des années précédant l’inclusion (RR = 1,23 [IC = 0,85 - 1,78]) non significatif pour la première période et significatif (RR = 1,27 [IC = 1,04 - 1,56]) pour la deuxième.

47. Discussion (suite) • Un autre problème est lié à la variation du critère étudié d’une étude à l’autre: il peut s’agir d’un événement bien défini comme le décès d’un proche qui représente un événement majeur,dans d’autres enquêtes il s’agit d’un questionnaire mis au point spécifiquement pour l’étude (Kojima, Lillberg) ou d’une liste d’éléments stressants (Bergelt). • Cette variabilité du critère d’évaluation peut probablement modifier les résultats ainsi que la puissance des tests, fonction de la variance de ce critère.

48. Discussion (suite) • . Le cancer du sein a été choisi en raison de sa fréquence et des hypothèses biologiques sur le rôle des hormones stéroïdiennes tant dans la genèse de ces cancers que sur le psychisme. Ainsi Nielsen explique la relation inverse entre stress quotidien et risque de cancer du sein qu’elle a observée par un taux d’œstrogènes endogènes plus bas chez les femmes « stressées ». De plus, elle observe que cette protection liée au stress n’est significative (RR = 0,83 [IC = 0,72 - 0,97]) que chez les femmes prenant un traitement hormonal ou non en surpoids. • À l’inverse, les défenseurs de la théorie du stress à l’origine des cancers expliquent l’action du stress par l’intermédiaire du système immunitaire.(immunodépressions intenses et durables prédisposant à l’apparition de certains cancers comme les lymphomes, les sarcomes de Kaposi ou les cancers cutanés chez les patients atteints de SIDA, ou encore chez les patients transplantés soumis à des traitements immunosuppresseurs). Il existe, de plus, des relations démontrées entre stress et neuro-hormones hypothalamiques, hormones hypophysaires, sécrétion de cortisone, d’adrénaline, d’hormones sexuelles qui pourraient jouer un rôle dans l’initiation ou la promotion de certains cancers .

49. Discussion (suite) • L’existence d’un lien possible ne vaut évidemment pas démonstration de la relation causale. La baisse des cellules immunocompétentes chez les personnes soumises à des stress ou à d’autres agressions a été décrite, mais il ne s’agit pas de dépressions immunitaires sévères et durables. De nombreux travaux existent sur la modification de paramètres biologiques immunitaires après un stress, voire même le recours à un soutien social, mais ils concernent pratiquement tous des patients – surtout des patientes – déjà atteints de cancer, notamment d’un cancer du sein. L’existence d’un lien possible entre stress et modifications immunitaires jouant un rôle dans la carcinogenèse reste une hypothèse intéressante méritant des recherches ultérieures, de même que celle suggérant un lien entre taux d’hormones stéroïdiennes, événements stressants de la vie et cancers.

50. Conclusion • Au terme de cette revue, et dans l’état actuel des connaissances, en accord avec la majorité des auteurs, il apparaît difficile de conclure à la responsabilité des événements stressants de la vie, d’une personnalité particulière ou d’une dépression sur l’induction, voire la promotion de certains cancers.