1 / 95

MUDr. Monika Laššánová

Flebotrombóza. MUDr. Monika Laššánová. Cvičenie č. 3 Október 2012. TROMBÓZA. = INTRAVITÁLNE ZRÁŽANIE KRVI V  CIEVACH ALEBO V SRDCI = aktivácia koagulácie v oblastiach so zníženou perfúziou

shanon
Download Presentation

MUDr. Monika Laššánová

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Flebotrombóza MUDr. Monika Laššánová Cvičenie č. 3 Október 2012

  2. TROMBÓZA = INTRAVITÁLNE ZRÁŽANIE KRVI V  CIEVACH ALEBO V SRDCI = aktivácia koagulácie v oblastiach so zníženou perfúziou • Výskyt potvrdenej tromboembolická choroba (TECH) - 1 -2 prípady na 1000 obyvateľov na rok • Stúpa po 60 roku života • Aké sú 3 základné patogénne podklady trombózy?

  3. Patogenéza trombózy =(1856 r.) - Virchowov trias aktivácia KOAGULÁCIE=  aktivita TXA2,  aktivita antikoagulačnéhosys. (AT III),  hladín alebo aktivácie koagulačných f. ... spomalenie KRVNÉHO TOKU = stáza, cesta lietadlom, pri P strannom srdcovom zlyhaní, u paraplegikov, pri imobilizácii, gravidita, varixy, po operáciách, fraktúrach ... poškodenie CIEVNEJ STENY – poškodením endotelu sa  produkcia PGI2 => proagregačná aktivita = pri neo, infúziách, poškodenie pri operáciách... Najdôležitejšie faktory

  4. Artériové tromby = biele • Trombocytové • Pevne adheruje => obturuje = periférna ischémia • Prevencia = antiagreganciá • Žilové tromby = červené • Fibrínové – fibrínový chvost • Neadheruje => putuje = embolizuje • Prevencia a liečba = antikoagulanciá • Čerstvé tromby • Odstraňujeme (trombolyzujeme) = fibrinolytiká

  5. Príčiny vzniku TECH tepnové: • ateroskleróza • fajčenie • hypertenzia • diabetes mellitus •  LDL • TAG • pozitívna rodinná anam. • vada Ľ • HAK (estrogény) • polyglobúlia … žilové: • všeobecná chirurgia • ortopedické zákroky • trauma, malignity, sepsa • imobilizácia • kongestívne vady • nefrotický syndróm • obezita • varikozity • postflebitickýsyndróm • HAK (estrogény) … • gravidita

  6. Pozor rozdiel! tromboflebitída flebotrombóza

  7. TROMBOFLEBITÍDA • primárne dráždením  vzniká zápalcievnej steny sekundárnemôže vzniknúť trombóza – vzniká sivý trombus s množstvom fibroblastov  pevne adheruje k cievnej stene, väzivovo sa organizuje embolizuje zriedkavo • KO:lokálny syndróm = zapálená povrchová žila je hmatná ako tuhý povrazec, koža nad ňou je červená, teplá, výrazná bolestivosť a citlivosť, edém nie je, celkové príznaky buď žiadne alebo len subfebrílie, • komplikácie: skoré – rozšírenie zápalu na hlboký žilový sys., neskoré – sek. chronická venózna choroba = postflebitický syndróm

  8. Hlboká žilová trombóza = flebotrombóza + jej najzávažnejšia komplikácia = pľúcna embólia (PE) • 1/3 PE končí úmrtím • iba 1/3 PE je diagnostikovaná za živa • 85% príčin PE je trombóza hlbokých vén DK • TECH = 5-10% všetkých úmrtí v USA

  9. FLEBOTROMBÓZA (TECH) Aký je klinický obraz TECH? • hlboké žily DK • primárne vznikne uzáver žily trombom a až sekundárne vzniká malá zápalová reakcia • uvoľnený trombus = embolus • KO: často asymptomatický – alebo je klinika chudobná = dg. iba 30-50% • edém – je asymetrický = rozdiel viac ako 2 cm • bolesť – spontánna, palpačná, tlaková – hl. pri zvesení končatiny, kľudové kŕče, pocit pnutia • erytematózna - bledá - cyanotická – príznak prekážky v odtoku krvi z končatiny • utvorené kolaterály – ako kompenzačný mechanizmus, po niekoľkých dňoch uzáveru • celkové prejavy – málo špecifické

  10. Klinický obraz TECH Noha: • bolesť • edém ( 1,5 cm) • pozit. palpačné manévre (Homans, Lőwenberg,...) • rozšírené povrchové kolaterály • zmeny farby a teploty kože

  11. Komplikácie TECH • EMBOLUS je krvným prúdom zanesený uvoľnený trombus - hl. do pľúcnice pľúcna embólia • Opakovaná embolizácia (sukcesívna) =>chronická pľúcna hypertenzia => cor pulmonale chronicum • Chronická venózna insuficiencia – posttrombotický sy.

  12. Cor pulmonale chronicum • KO embólie: • náhle dyspnoe, úzkosť, horrormortis • tachypnoe, tachykardia, akcentovaná II. ozva nad pľúcnicou, synkopa • pleurálna bolesť, kašeľ, hemoptýza, subfebrílie

  13. Diagnostika DVT • + • Kontrastná venografia • Impedančná pletysmogr.

  14. Cieľ liečby TECH • akútny stav • zabrániť vzniku PE • zachrániť pacientovi život • inicializovať a urýchliť trombembolickú rezolúciu • urýchliť ústup symptómov • prevencia rekurencie • znížiť mortalitu

  15. nefarmakologická Elevácia nohy (15-20º) Skorá mobilizácia po chirurg. zákroku Pravidelné cvičenie nohami na posteli Elastické, špeciálne pančuchy Chôdza farmakologická Nízke dávky heparínu(5000 IU) alebo LMWH(pred operáciou, počas postoperačného obdobia u rizikových pacientov) Prevencia TECH

  16. Situácia: Ste všeobecný lekár, pracujete v zdravotníckom zariadení prvého kontaktu.Prichádza pacient:

  17. Pán Novák sa sťažuje, že odkedy mu pred týždňom zložili sadru z pravého predkolenia, postupne mu opuchla pravá noha, bolí ho pri chôdzi a posledné 2 dni sa mu začalo horšie dýchať. Pociťuje pichanie na pravej strane hrudníka, zvýrazňujúce sa v nádychu. • Pri fyzikálnom vyšetrení zisťujete tachypnoe, akcentáciu 2. ozvy nad pľúcnicou, oslabené dýchanie vpravo bazálne, asymetrický opuch pravej dolnej končatiny, pozitívny Homansov a Löwenbergov príznak. • Laboratórne prítomná hypoxia v arteriálnej krvi. • Vypracujte farmakoterapeutický plán.

  18. Antitrombotiká • antiagreganciá(antitrombocytárne látky) = zábrana TVORBY trombu • antikoagulanciá= zábrana tvorby a NÁRASTU trombu • trombolytiká (fibrinolytiká) = ROZPUSTENIE už vytvoreného trombu

  19. antiagreganciá antikoagulanciá trombolytiká

  20. Antikoagulanciá • LÁTKY UMELO NAVODZUJÚCE „PORUCHY“ KRVNÉHO ZRÁŽANIA • CIEĽ: BRÁNIŤ VZNIKU TROMBÓZY, ALEBO ZASTAVIŤ PROGRESIU TROMBU UŽ VZNIKNUTÉHO

  21. Koagulačná kaskáda

  22. ANTIKOAGULANCIÁ PRIAME NEPRIAME • Nepriame inhibítory trombínu a faktora Xa • Heparín (IIa : Xa) • LMWH (IIa : Xa) • enoxa-, fraxi-, dalte-, revi- • Fondaparinux( Xa) • Priame inhibítory trombínu • Hirudín, bivalirudín, desirudín • Dabigatran – p.o. = gatrany • Priame inhibítory faktora Xa • Rivaroxaban – p.o. = xabany • Apixaban– p.o. • Warfarín • Etylbiskumacetát • Fenprokumon • Dikumarol

  23. Fondaparín Idraparín Rivaroxaban Apixaban Nepřímeantikoag. f. II., VII., IX., X Dabigatran Hirudin, Desirudin přímeinhibitorytrombinu

  24. HEPARÍN • NEPRIAMY INHIBÍTOR TROMBÍNU • LÁTKA TELU VLASTNÁ (MASTOCYTY), POUŽÍVA SA OD R. 1916 • MR = 3 - 30 000 D (15 000 D) • vyrába sa z črevnej mukózy ošípaných alebo hovädzích pľúc => označenie v IU • heterogénny aniónový mukopolysacharid - najsilnejšia organická kyselina v organizme • AKTIVITA JE PODMIENENÁ PRÍTOMNOSŤOU A N T I T R O M B Í N U  III.

  25. MÚ heparínu - + 1000x H inaktivuje už aktivované zrážacie faktory IIA, IXA, XA, XIA

  26. Účinky heparínu • Anti – IIa = inaktivácia trombínu (krvácavé prejavy) • Anti – Xa = inhibícia tvorby trombínu • inhibícia funkcie tr. -  adhezivitu a agregáciu • stimulácia fibrinolýzy • uvoľňovanie lipoproteínovej lipázy  vyčírenie lipemickej plazmy anti – IIa : anti – Xa 1 : 1

  27. Výhody heparínu • pôsobí veľmi rýchlo až okamžite, ale s krátkym trvaním • má mohutný účinok • je bezpečný z toho hľadiska, že má účinné antidotum,1 ml protamínu vyviaže 100 IU H

  28. Nevýhody heparínu • iba injekčne (i.v., s.c.), • i.m. – nie, nepravidelná absorpcia a hematómy • T1/2 je variabilný, predlžuje sa so  dávkou, 3xdenne s.c. • nepredvídateľný antikoagulačný účinok – široká variabilita (pre rôznu väzbu na bielkoviny a nepravidelnú BD pri s.c.) • možnosť reaktivácie ochorenia po vysadení (rebound efektu) • kontrola:APTT (odráža účinok na trombín) – predĺženie na 1,5-2,5 x normy

  29. aPTT = 1,5-2,5 x normy

  30. Indikácie heparínu • Th. hlbokej venóznej trombózy a embólie do pľúc • Profylaxia venóznej trombózy • Prevencia koronár. trombózy (AP, IM) • AIM bez TL • Fibrilácia predsiení • Uzáver periférnych tepien • Hemodialýza, DIC

  31. NÚ heparínu • Krvácanie • H. indukovanátrombocytopénia(HIT) – ľahšia, včasná f.; ťažšia f. po 5 a  dňoch  vznik trombózy • Alergické prejavy • Reverzibilná alopécia • Osteoporóza pri dlhom užívaní

  32. NÍZKOMOLEKULOVÉ HEPARÍNY (LMWH) • NEPRIAME INHIBÍTORY TROMBÍNU • malé molekuly, MR  5 000 D • INHIBUJÚ VIAC ANTI-XA • VYRÁBAJÚ SA CHEMICKOU ALEBO ENZYMATICKOU DEPOLARIZÁCIOU H • AKTIVITA JE PODMIENENÁ PRÍTOMNOSŤOU A N T I T R O M B Í N U  III

  33. MÚ LMWH anti – IIa : anti – Xa 1 :2 - 4

  34. Indikácie LMWH

  35. Výhody LMWH vs. heparín Heparín aj LMWH - môžu sa používať počas gravidity a laktácie

  36. Heparín a LMWH bemiparin 3 600 Zibor 3,9

  37. Fondaparín Idraparín Rivaroxaban Apixaban Nepřímeantikoag. f. II., VII., IX., X Dabigatran Hirudin, Desirudin přímeinhibitorytrombinu

  38. FONDAPARINUX • NEPRIAMY INHIBÍTOR TROMBÍNU • SYNTETICKÝ PENTASACHARID ŠPECIFICKY INHIBUJÚCI FAKTOR XA • MR = 1 700 D • aktivita je podmienená prítomnosťou A N T I T R O M B Í N U  III • 300X  schopnosť inaktivovať f. XA

  39. MÚ fondaparinuxu

  40. Výhody fondaparinuxu • nemá dlhý reťazec potrebný k väzbe na f. IIA  neinhibuje trombín krvácavých komplikácií aj než LMWH • podáva sa s.c. • dlhá doba účinku • vysoko predvídateľný efekt • neovplyvňuje agregáciu tr.  nespôsobuje trombocytopéniu • nevýhoda = cena

  41. Fondaparín Idraparín Rivaroxaban Apixaban Nepřímeantikoag. f. II., VII., IX., X Dabigatran Hirudin, Desirudin přímeinhibitorytrombinu

  42. HIRUDIN, BIVALIRUDIN • PRIAMY INHIBÍTOR TROMBÍNU •  špecificky IREVERZIBILNEINAKTIVUJE TROMBÍNBEZ potreby prítomnosti AT III. • je prirodzený inhibítor zrážania krvi získavaný z pijavíc (hirudo medicinalis) • vyrába sa DNA REKOMBINANTNOU technikou

  43. MÚ HIRUDÍNSA NAVIAŽE NA TROMBÍN A ireverzibilne VYTVORÍ INAKTÍVNY KOMPLEX BIVALIRUDÍN-syntetický fragment hirudínu - reverzibilná inhibícia trombínu- iba spolu s KAS / klopidogrelom u pacientov s AKS a po PCI - pôsobí cca 25 min.

More Related