ANAMNESIS ¿Qué se debe valorar inicialmente?

2. 1. DIAGNÓSTICO desde la consulta del médico de familia. ANAMNESIS EXPLORACIÓNDr. Álvaro Pérez Martín Álvaro. Médico de Familia. Grupo de Reumatología de SemFYC.

3. ANAMNESIS¿Qué se debe valorar inicialmente? La primera aproximación o evaluación a realizar ante un paciente condolor osteoarticular conllevala realización de una anamnesis completa, especialmente de las características del dolor: • Se debe valorar la intensidad, localización, irradiación, patrón temporal (si es continuo o no), tiempo de evolución, circunstancias ocausas que lo desencadenan, producen o modifican y clínica acompañante.

4. ¿Existen distintos patronesde presentación del dolor? (I) Debemos diferenciar un dolor de origen de característicasmecánicasdel dolor detipoo patróninflamatorio: • El primero se caracteriza por aumentar con la movilidad y mejorar con el reposo, presentando rigidez de poca duración (generalmente menos de 30 minutos), pudiendo presentar derrame articular, no suele acompañarse de síntomas inflamatorios como calor o rubor. • El dolor de características inflamatorias generalmente persiste con el reposo, suele presentar aumento de la temperatura y derrame sinovial en la/s articulaciones afectadas, sin deformidades importantes, pudiendo despertar por la noche; presenta también una rigidez después del reposo más duradera de más de 30 minutos.

5. ¿Existen distintos patrones de presentación del dolor? (II)

6. ¿Existen distintos patrones de presentación del dolor? (III) • Ante dolores con clínica muy intensa, sin relación clara con la actividad física, sin sintomatología inflamatoria, ni degenerativa, debemos descartar un dolor simulado. • Cuando la causa del dolor es de origenarticular suele ser difuso y no bien localizado, relacionándosetanto con la movilidad pasiva como con la activa, mientras que el periarticular es más preciso y superficial, desencadenándosecon la movilidad pasiva y lasmaniobras contra resistencia.

7. Extremidades superiores EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Hombro, codo y mano ¿Cómo explorar un hombro doloroso? (I) • Inicialmente con la inspección se deben buscar deformidades, asimetrías o atrofiasmusculares (deltoides, bíceps, etc.). • Posteriormente conla palpación se deben valorar estructuras como el acromion, la apófisis coracoides, el troquiter, las bolsas subacromial y subdeltoidea o el tendón del bíceps. • En las maniobras exploratorias se debe tener en cuenta tanto la movilidad activa como pasiva, valorándolassiempre bilateralmente.

8. Extremidades superiores EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Hombro, codo y mano ¿Cómo explorar un hombro doloroso? (II) • El rango de la movilidad normal es en abducción 180º, aducción50º, flexión 180º, extensión 50º, rotación interna 90º, rotación externa 90º. • Las maniobras de movilización pasiva del brazo permiten valorar la existencia de capsulitis o de afectación de la bolsa subacromial. • Las maniobras contrarresistencia son positivas en lesiones musculares y tendinosas, y negativas en lesiones articulares. Con esto podemos detectar patología en el tendón del bíceps, del subscapular, el infraespinoso y el redondo menor.

9. Extremidades superiores EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Hombro, codo y mano ¿Cómo explorar un hombro doloroso? (III) Tabla 1. Exploración del hombro doloroso crónico (I)

10. Extremidades superiores EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, qué maniobras realizar...? Hombro, codo y mano ¿Cómo explorar un hombro doloroso? (IV) Tabla 1. Exploración del hombro doloroso crónico (II)

11. Extremidades superiores EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Hombro, codo y mano Codo (I) Con la inspección buscaremos deformidades articulares, asimetrías o signos de bursitis y a la palpación tocar la epitróclea, el epicóndilo, el olécranon y el triángulo de Nelaton (codo flexionado a 90º). Triángulo de Nelaton

12. Extremidades superiores EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Hombro, codo y mano Codo (II) • La bolsa olecraniana sólo se palpa en procesos traumáticos o inflamatorios. • La movilidad normal del codo es: • flexión: 145° • extensión: 0º respecto a la vertical • hiperextensión si más de -10º • En las maniobras exploratorias realizar tanto la flexión como la extensión y la pronosupinaciónde forma activa, pasiva y contrarresistencia.

13. Extremidades superiores EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Hombro, codo y mano Codo (III) • La presencia de dolor sólo con la movilidad contrarresistencia orientaría a patología músculo-tendinosa, mientras que si aparece sólo conlos movimientos activosy pasivosorientaría a una patologíaa la intraarticular. • El dolor suele estar muy localizado en caso de patología periarticular, pudiendo ser un dolor articular profundo, un dolor pobremente localizado en algunas neuropatías o un dolor más difuso como el referido de la región cervical o del hombro.

14. Extremidades superiores EXPLORACIÓN. ¿Cómoexplorar, que signosbuscar, quemaniobras realizar….? Hombro, codo y mano Codo (IV) Tabla 2. Exploración del hombro doloroso crónico

15. Extremidades superiores EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Hombro, codo y mano Mano (I) • En primer lugar con la inspeccióny palpaciónse deben buscar deformidades articulares, existencia de nódulos de Heberden (articulaciones interfalángicas distales) o Bouchard (interfalángicas proximales) o atrofias tanto en zona tenar como hipotenar (la primera indicaría afectación del nervio mediano y la segunda del cubital). • Con la palpación se pueden valorar estructuras como la apófisis estiloides, el escafoides (tabaquera anatómica) o el hueso ganchoso, también si existe tenosinovitis de los músculos flexores.

16. Extremidades superiores EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Hombro, codo y mano Mano (II) • Los rangos máximos de movimientos normales son una flexión de 60-90º, extensión de 60-90ºy movimientos laterales de 20-30º. • Como maniobras exploratorias puede ser útil realizar las de Tinel (hormigueo en el área del nervio mediano al percutir en la superficie palmar de la muñeca), Phalen (parestesias con flexión forzada prolongada) o Finkelstein. Maniobra de Finkelstein Maniobra de Tinel

17. Extremidades inferiores EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Cadera, rodilla y pie Cadera (I) Con la inspección es importante valorar la existencia de dismetrías en los miembros inferiores y el tipo de marcha. • A la palpación se deben explorarprincipalmente la parte externa cadera (trocánter mayor) y las bursas, buscando la existencia de puntos dolorosos. • También debe explorarse la espina ilíaca anterosuperior, el ligamento inguinal y la posible existencia designos sugerentes de sacroileítis (dolor con la presión sobre las espinas ilíacas anterosuperiores Maniobrasde FABERE).

18. Extremidades inferiores EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Cadera, rodilla y pie Cadera (II) • A la exploración se debe valorar tanto la flexión, extensión, abducción, aducción y rotación, siendo la rotación interna generalmente lo primero en afectarse. • Los rangos de movimientos normales son: • una flexión de hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla flexionada, • una abducción de hasta 45º • y una aducción de hasta 40º

19. Extremidades inferiores EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Cadera, rodilla y pie Cadera (III) Tabla 3. Diagnóstico diferencial del dolor de cadera (I)

20. Extremidades inferiores EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Cadera, rodilla y pie Cadera (IV) Tabla 3. Diagnóstico diferencial del dolor de cadera (II)

21. Extremidades inferiores EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Cadera, rodilla y pie Rodilla (I) • Con la inspecciónse valorará la existencia de asimetrías (atrofia delcuádriceps), signos dederrame, tumefacción yalteracionesde laalineación (existencia de varo o valgo). • Con la palpación exploraremosla tuberosidad tibial anterior, la inserción del tendón rotuliano, los cóndilos medial y lateral y la cabeza del peroné; otras maniobras estarán encaminadas a descartar lapresencia de derrame articular (signo del témpano o signo de la ola) o puntos dolorosos; también se deben explorar las bolsas sinoviales (prerrotuliana, suprarrotuliana y anserina).

22. Extremidades inferiores EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Cadera, rodilla y pie Rodilla (II) • Los rangos máximos de movimiento normales son en decúbito supino: • flexión de 135° • extensión normal de 0° • posibilidad de hiperextensión hasta de -10º • Con la evaluación debe buscarse la presencia de crujidos articulares y derrames (maniobra de rebote rotuliano). La existencia del signo del bostezo indicaría posibilidad de daño de los ligamentos colaterales y el signo del cajón (anterior y posterior) en los ligamentos cruzados. Los meniscos se valorarían con las maniobras de Steinman I y II, la deMc Murray o la de Apley.

23. Extremidades inferiores EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Cadera, rodilla y pie Rodilla (III) Tabla 4. Exploración rodilla: maniobras específicas

24. Extremidades inferiores EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Cadera, rodilla y pie Pie (I) • Con la inspección se debe buscar la existencia de deformidad o tumefacción, valorando la presencia de callosidades en superficies de apoyo o la falta de alineación de los dedos. Las deformidades más frecuentes son el pie plano (arco longitudinal caído), el pie cavo (exageración del arco longitudinal), el hallux valgus y los dedos en martillo. • Con la palpación se deben buscar los puntos dolorosos, principalmente a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas, la inserción del tendón de Aquiles o a nivel del calcáneo. Se debe explorar las articulaciones subastragalina, tibioastragalina y la transversa del tarso. Los rangos de movilidad normal son 15º de flexión y 55º de extensión.

25. Extremidades inferiores EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Cadera, rodilla y pie Pie (II) Tabla 5. Síndromes dolorosos del pie

26. EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar….? Columna Dolorcervical, dorsal y lumbar • Con la inspección buscaremos asimetría, deformidades y lesionesderivadas detraumatismosrecientes, evitando la movilidad si se sospecha fractura vertebral. Se valorarán las curvaturas normaleso fisiológicas de la columna ysu alineación, descartando o confirmando la existenciadeescoliosistanto funcional (compensada) como estructural (permanente), hipercifosis, hiperlordosis o cifoescoliosis. • A la palpación se valorarán las apófisis espinosas (más prominentes C7 y D1) y las partes blandas (musculatura paravertebral), buscando puntos de dolor, contracturas o fracturas.

27. EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Columna Dolorcervical, dorsal y lumbar • A la exploración se deben buscar alteraciones de la movilidad normal: • a nivel cervical, valoraremos la flexión, la extensión, la rotación y la movilidad lateral (patologías como la artrosis limitan la movilidad, principalmente la extensión y la lateral, mientras que en las musculares la movilidad está bastante conservada • a nivel lumbar valoraremos principalmente la flexión y la extensión

28. EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Columna Dolorcervical, dorsal y lumbar • Los rangos de movilidad normales son: • a nivel cervical, una rotación de hasta 60-90, una flexión de 60-90, una extensión de 60-90º y una flexión lateral de 30-60° • a nivel dorsal, una rotación de 45-75º, y a nivel lumbar una flexión lateral de 30º • Existen maniobras para valorar la afectación delas distintas raíces nerviosascomo: • la de Lasegue • Lasegue invertido • o Bragard

29. EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Columna Dolorcervical, dorsal y lumbar El objetivo diagnóstico anteunacervicalgia, dorsalgiaolumbalgiaes identificar el origen y características del dolor, y descartar la presencia de signos de alarma que hagan sospecharpatologíasgraves con malpronósticovital para el paciente. Las causas más frecuentes de cervicalgia son los problemas mecánicos y la patología degenerativa, aunque existen otrasetiologías posibles: • Reumatológicas • Inflamatorias • Infecciosas • Neoplásicas, etc.

30. EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Columna Dolorcervical, dorsal y lumbar Tabla 6. Signos y síntomas de alarma en cervicalgia y dorsalgia

31. EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, qué maniobras realizar...? Columna Dolorcervical, dorsal y lumbar • Dorsalgia: suponen el 10% del total de consultas por dolor de espalda, frecuentementepuede sersecundaria a problemas banales, aunque puede ser originada por diversas patologías (articulares, discales, osteomusculares, viscerales, etc.). • La causa más frecuente de dolor de espalda es la lumbalgia agudainespecífica, el 80% de la población padecerá al menos un episodio en algún momento de su vida.

32. EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar…? Columna Dolorcervical, dorsal y lumbar Tabla 7. Signos de alarma en lumbalgia y pruebas complementarias (I) (modificado del American Pain Society)

33. EXPLORACIÓN: ¿Cómoexplorar, qué signosbuscar, quémaniobras realizar...? Columna Dolorcervical, dorsal y lumbar Tabla 7. Signos de alarma en lumbalgia y pruebas complementarias (II) (modificado del American Pain Society)

34. Paraampliar, consultar en: • Traumatología para el médico de familia. Cap. 3. Problemas traumatológicos abordables por el médico de familia.Patología traumatológica del miembro superior, patología traumatológica del miembro inferior, paciente virtual/área de evaluación. • Recordatorio de semiología. Exploración del hombro doloroso. A. Tejedor Varillas y JL. Miraflores Carpio. Jano 5-7 de septiembre de 2008. N. º 1.705 www.jano.esMadrid, España. • I. Pérez, I. Alcorta, G. Aguirre, G. Aristegi, J. Caso, R. Esquisabel. Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia. Osakidetza 2007. • Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica para la Lumbalgia Inespecífica.URL: www.Reide.org. • Tratado deMedicina de Familia yComunitaria. Capítulo 35. Problemas del sistema osteomuscular y del tejido conectivo. Semfyc.