TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL “ Lo que el radiólogo general debe saber ”

1. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL “Lo que el radiólogo general debe saber” Anxo Martinez de Alegría, Ramón G. Dorrego, J. A. Castiñeira, Miguel Blanco, Pablo Caro, M. Virginia Trujillo Servicio de Radiología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

2. Trombosis Venosa Cerebral INTRODUCCIÓN • Trastorno neurológico reversible aunque potencialmente mortal si no se realiza un diagnóstico precoz que permita instaurar el tratamiento adecuado • Enfermedad poco frecuente: 2-7 casos por 10 habitantes, 5-8 casos al año en un Hospital terciario. Su incidencia real pudiera ser al menos 10 veces mayor • El desarrollo de pruebas de neuroimagen no invasivas (venografía TC y RM) ha posibilitado su detección precoz, mejorando de forma espectacular el pronóstico • La TC sin contraste sigue siendo el primer estudio de imagen en pacientes con clínica neurológica aguda: es muy importante que los radiólogos generales que trabajan en Urgencias conozcan los signossugestivos, a menudo sutiles y fácilmente desapercibidos patología infradiagnosticada

3. Trombosis Venosa Cerebral INDICE • Anatomía venosa cerebral • Fisiopatología • Causas y factores de riesgo • Manifestaciones clínicas • TC sin y con contraste. Venografía TC • RM sin y con contraste. Venografía RM • Complicaciones • Pronóstico • Conclusiones

4. Trombosis Venosa Cerebral ANATOMIA VENOSA CEREBRAL La anatomía del sistema venoso intracraneal es mucho más variable que la del sistema arterial. Su conocimiento y el de sus variantes es imprescindible para una correcta valoración de la patología venosa cerebral. Consta de 3 grandes sistemas: • SENOS DURALES • Representan la vía mayor de drenaje venoso cerebral. Recogen la sangre cerebral, drenándola a las venas yugulares internas. Discurren entre las capas interna y externa de la duramadre. • - GRUPO SUPERIOR: (drenan la mayor parte del cerebro y del cráneo): Seno Sagital Superior, Seno Sagital Inferior, Seno Recto -los 3 confluyen en la prensa de Herófilo-, Senos Transversos y Senos Sigmoides • - GRUPO INFERIOR:Senos Cavernosos y otros interconectados con ellos como los Senos Intercavernosos, Seno Esfenoparietal, Plexo Pterigoideo, Plexo del Clivus y Senos Petrosos • SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL (Venas Superficiales o Corticales) • Discurren por la superficie cortical, drenando la sangre venosa del córtex cerebral y de la sustancia blanca subcortical a los senos durales. Son muy variables y se dividen en: • - VENAS SUPERIORES (Ascendentes): denominadas según el área del córtex que drenan • - VENAS INFERIORES (Descendentes):Vena de Labbé, Vena Silviana, Vena anastomótica de Trolard • SISTEMA VENOSO PROFUNDO • Venas centrípetas de drenaje de la sustancia blanca profunda, del cuerpo calloso, ganglios de la base • y tálamo. Formado por dos niveles: • - Venas cerebrales internas, Venas Basales de Rosenthal y Vena de Galeno • - Venas Medularesy Transependimarias (drenan la sustancia blanca profunda y no suelen verse en imagen)

5. Trombosis Venosa Cerebral ANATOMIA VENOSA CEREBRAL GRUPO SUPERIOR DE SENOS DURALES El Seno Sagital Superior recoge la sangre de las venas superficiales de ambas convexidades cerebrales. Es la principal vía de drenaje del LCR absorbido en las vellosidades aracnoideas Los Senos Transversos suelen ser asimétricos, con dominancia del derecho y relativa hipoplasia del izquierdo, pudiendo incluso simular trombosis Seno Sagital Inferior + Vena de Galeno forman el Seno Recto

6. Trombosis Venosa Cerebral ANATOMIA VENOSA CEREBRAL GRUPO INFERIOR DE SENOS DURALES - Senos Cavernosos - Senos Intercavernosos anterior y posterior - Senos Petrosos superior e inferior Los Senos Cavernosos son espacios duralesmultitabicados dispuestos alrededor de la silla turca. En su interior discurren la porción intracavernosa de la ACI y los pares craneales III, IV, V1, V2 y VI. Los senos coronarios derecho e izquierdo se comunican entre sí por los Senos Intercavernosos anterior y posterior, con el seno sigmoide a través del Seno Petroso Superior y con el bulbo yugular a través del Seno petroso Inferior

7. Trombosis Venosa Cerebral ANATOMIA VENOSA CEREBRAL Venas Cerebrales Internas lateral Venas Basales de Rosenthal axial Venas Cerebrales Internas Venas Basales de Rosenthal SISTEMA VENOSO PROFUNDO Las Venas Cerebrales Internasdiscurren por el techo del III ventrículo y recogen la sangre del núcleo caudado y el septum pellucidum Las Venas Cerebrales Internas se unen con las Venas Basales de Rosenthal, que recogen la sangre de los lóbulos temporales medios, para formar la Vena de Galeno, que se une al Seno Sagital Inferior formando el Seno Recto

8. Trombosis Venosa Cerebral ANATOMIA VENOSA CEREBRAL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL Cuando una de ellas es dominante, como esta Vena Anastomótica Superficial de Trolard, aparece significativamente dilatada Venas Superficiales o Corticales normales desembocando en el Seno Longitudinal Superior

9. Trombosis Venosa Cerebral FISIOPATOLOGÍA TROMBOSIS DE SENOS DURALES Obstrucción del flujo venoso Presión retrógrada CIRCULACIÓN COLATERAL Compensación NO CIRCULACIÓN COLATERAL o EXTENSIÓN DE TROMBOSIS A VENAS CORTICALES Edema vasogénico (disrupción BHE y extravasación de líquido) Reabsorción LCR por vellosidades aracnoideas (acúmulo de LCR) REVERSIBLE Hipertensión intracraneal Si PIC > Presión de perfusión cerebral Edema citotóxico (edema intracelular, necrosis y salida de líquido al intersticio) IRREVERSIBLE

10. Trombosis Venosa Cerebral FISIOPATOLOGÍA sin tto, 50% de ellos, 50% EVOLUCIÓN TVC INFARTO VENOSO TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA • La fisiopatología de la TVC explica la importancia del desarrollo de vías colaterales de drenaje y de la repermeabilización precoz de las venas trombosadas • El objetivo del tratamiento será revertir parcial o totalmente el proceso antes del desarrollo de infarto venoso y/o hemorragia cerebral

11. Trombosis Venosa Cerebral CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO Se han descrito más de 100 causas de TVC • El 85% de los pacientes tiene algún factor de riesgo (el 50% tiene más de uno) • El 15 % son idiopáticos ¡ LA AUSENCIA DE FACTORES DE RIESGO NO EXCLUYE EL DIAGNÓSTICO !

12. Trombosis Venosa Cerebral CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO • EMBARAZO Y PUERPERIO • - En el último trimestre del embarazo, y sobre todo durante el puerperio, • existe un riesgo aumentado de TVC (12 casos por 100.000 partos) • - Las mujeres jóvenes con TVC en embarazo o puerperio tienen bajo • riesgo de desarrollar otra TVC • - Aunque es más frecuente en embarazadas de más edad, no se ha • demostrado que la edad de la embarazada sea por sí misma un factor de riesgo • ANTICONCEPTIVOS ORALES • - Varios estudios han demostrado que el uso de ACO aumenta el riesgo de TVC, especialmente los de 3ª generación (gestodeno, desogestrel) • - IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA: hasta mediados de los años 70, la incidencia era igual en hombres y mujeres. Desde la introducción de los ACOs, el 80% de los adultos jóvenes con TVC son mujeres. La incidencia en ambos sexos permanece igualada en niños y personas mayores

13. Trombosis Venosa Cerebral CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO • INFECCIONES • - Causa frecuente de TVC en el pasado, pero actualmente sólo representan el 6-12% • - Son más frecuentes en niños, propensos a sufrir infecciones locales (otitis, mastoiditis…) y sistémicas (sepsis neonatal) • - Las infecciones ORL suelen afectar al seno transverso y sigmoide. Si el seno contralateral es hipoplásico, la disminución de absorción del LCR produce hipertensión intracraneal secundaria (mal llamada “hidrocefalia otógena” ya • que el tamaño ventricular permanece normal) • CAUSAS MECÁNICAS • - Incluye traumatismos craneales, cateterización de las venas yugulares y procedimientos neuroquirúrgicos • - La TVC es una rara complicación de la PUNCION LUMBAR. El mecanismo • más probable sería un descenso de presión del LCR que induce trombosis mediante 2 mecanismos: • 1) lesión traumática del endotelio venoso • 2) tracción y deformidad de senos y venas corticales • - El diagnóstico clínico de TVC tras PLes difícil ya que ambas producen cefalea

14. Trombosis Venosa Cerebral MANIFESTACIONES CLÍNICAS • La presentación clínica de la TVC suele ser inespecífica y muy variable • Su variabilidad depende de: • - localización • - rapidez de instauración del proceso trombótico • presencia de circulación colateral • Clínica fluctuante debido a fenómenos de: • trombosis • trombolisis • - recanalización endógena SEGÚN RAPIDEZ DE INSTAURACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO 1.-AGUDA: <48 horas (30% de casos) 2.-SUBAGUDA: 48 horas-30 días (40-50%) 3.-CRÓNICA: >30 días (20-30%)

15. Trombosis Venosa Cerebral MANIFESTACIONES CLÍNICAS Síntoma más frecuente • CEFALEA (90% de casos) • - Comienzo insidioso • - Ocasionalmente puede presentarse de forma súbita imitando clínicamente HSA (en algún caso la TVP ha debutado con una verdadera HSA en surcos de la convexidad) • CRISIS COMICIAL (45% de casos) • - Es el ACV que más frecuentemente produce crisis comicial (+ que el infarto) • - Suelen ser crisis focales y autolimitadas • - Ocasionalmente se generalizan y pueden provocar status epiléptico • DÉFICITS NEUROLÓGICOS FOCALES(40% de casos) • -Muy característica la aparición de síntomas hemisféricos unilaterales (hemiparesia, afasia…) a los que se añade, a medida que progresa la trombosis a través de venas corticales, sintomatología hemisférica contralateral

16. Trombosis Venosa Cerebral MANIFESTACIONES CLÍNICAS • SÍNDROME DE HIC BENIGNA (“PSEUDOTUMOR CEREBRI”) (20-40% de casos) • - Aumento de la presión intracraneal sin causa orgánica que la justifique en pruebas de imagen • - Cursa con cefalea, alteraciones visuales y papiledema bilateral • - No suelen presentar focalidad neurológica salvo diplopia por afectación VI par si la PIC es suficientemente alta • DISMINUCIÓN DE LA CONCIENCIA y/ o COMA (< 15% de casos) • - Es más frecuente en las trombosis del sistema venoso profundo, que es la forma potencialmente más grave de TVC, pudiendo presentarse de forma agresiva y fulminante • - Suele asociarse a alteraciones parenquimatosas talámicas bilaterales (< frec unilat.) • TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO • -Suele ser de etiología infecciosa (cefalea, fiebre y clínica oftalmológica) Signo de mal pronóstico

17. Trombosis Venosa Cerebral DIAGNÓSTICO POR IMAGEN - El diagnótico de TVC requiere la demostración del trombo, por lo que la TC craneal sin contraste (la primera prueba realizada generalmente en Urgencias), no será nunca definitiva - Cualquier sospecha clínica o radiológica obliga a la realización de otras pruebas ( TC con contraste o RM ) que permitan visualizar directamente el trombo SIGNOS RADIOLÓGICOS • SIGNOS DIRECTOS: Visualización directa del trombo en un seno o vena cortical • SIGNOS INDIRECTOS: Cambios parenquimatosos secundarios a la alteración del drenaje venoso: • Edema • Infarto • Hemorragia • No son específicos, pero pueden ser el único dato de TVC • En el 50% de TVC se observan anormalidades parenquimatosas • - Más fácilmente identificables en RM

18. Trombosis Venosa Cerebral TC EN LA TVC • SIGNOS DIRECTOS: La TC puede ser normal o mostrar hallazgos sutiles • TC sin contraste iv • - El trombo aparece hiperdenso en los primeros 7-14-dias • - El trombo se se vuelve isodenso a partir de los 14 dias • TC con contraste iv • -El trombo aparece como un defecto de repleción con realce de la dura circundante • TC venografía • - El trombo se observa como ausencia de opacificación

19. Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE Puede ser el único hallazgo • SIGNOS DIRECTOS: SENO HIPERDENSO SIGNO DE LA CUERDA Baja sensibilidad Baja especificidad Aparece sólo en 20-25% de casos, el resto son iso-hipodensos Otras situaciones asociadas a seno hiperdenso: neonatos y adultos jóvenes, deshidratación, policitemia Senos hiperdensos en joven sano sin C sin C Seno transverso derecho trombosado en 2 pacientes

20. Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE La densidad de los senos trombosados es muy variable • SIGNOS DIRECTOS: SENO ISO ó HIPODENSO sin C + C seno isodenso La mayoría son isodensos defectos de repleción por el trombo seno hipodenso Excepcionalmente pueden ser hipodensos sin C + C

21. Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE • SIGNOS DIRECTOS: SENO HIPERDENSO Desaparece en 1-2 semanas tras tto SIGNO DEL TRIÁNGULO DENSO Trombosis del SSS SIGNO DE LA CUERDA Trombosis de venas corticales • Suele asociarse a trombosis de los senos durales, aunque en 6-17% de casos puede ocurrir aisladamente Signo de mal pronóstico sin C

22. Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE • SIGNOS INDIRECTOS: EDEMA El edema talámico bilateral debe hacer sospechar trombosis del sistema venoso profundo Edema de los gyrus SENO TRANSVERSO HIPERDENSO Mujer gestante 29 años con trombosis completa del sistema venoso superficial y profundo

23. Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE • SIGNOS INDIRECTOS: INFARTO VENOSO • Signo indirecto más específico de TVC en la TC • Diferencias respecto al infarto arterial: • Localizaciones múltiples • Afectación de más de 1 territorio vascular • No se ajusta a ningún territorio arterial Venas corticales trombosadas Seno recto hiperdenso SSS La TVC no tratada precozmente progresa a infarto venoso en el 50% de los casos

24. Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE • SIGNOS INDIRECTOS: INFARTO HEMORRÁGICO 10 días después INFARTO VENOSO TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA típicamente córtico-subcortical • La transformación hemorrágica del infarto ocurre en 1/3 de casos de TVC • Se debe a : • perfusión arterial contínua sobre áreas de necrosis • elevación de la presión venosa por encima del límite elástico de la pared del vaso

25. Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE • SIGNOS INDIRECTOS: INFARTOHEMORRÁGICO La localización del infarto/ hemorragia se ajustará a las zonas de distribución del seno afectado por la TVC Hemorragia frontoparietal Hemorragia témporo-occipital + C + C sin C Seno sagital superior Seno sigmoide izquierdo Seno transverso derecho

26. Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE • SIGNOS INDIRECTOS: LESIONES TALÁMICAS Edema en ganglios basales Venas cerebrales internas hiperdensas Seno recto hiperdenso • La trombosis delsistema venoso profundo y del seno recto se produce en el 15% de los pacientes con TVC • Produce lesiones talámicas bilaterales u ocasionalmente unilaterales • Condiciona un cuadro clínico de HIC rápidamente progresiva que puede alcanzar el coma en poco tiempo • Tasa de mortalidad:30%Tasa de secuelas neurológicas:54%

27. Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE • IMITADORES: HEMATOMA SUBDURAL AGUDO Trombosis del seno recto Un Hematoma subdural agudo del tentorio puede simular el signo del seno recto hiperdenso en TC sin C El hematoma se extiende anteroposteriormente a lo largo de la tienda

28. Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE • IMITADORES: POLICITEMIA, DESHIDRATACION, RECIEN NACIDOS Varón 36 años Hb 20 mg/dl. Sospecha de trombosis seno transverso izquierdo y SSS No se confirma en el estudio con contraste sin C + C

29. Trombosis Venosa Cerebral TC CON CONTRASTE • SIGNOS DIRECTOS:SIGNO DEL DELTA VACÍO • Defecto de repleción triangular en la luz del seno sagital superior que representa el trombo en su zona central y en duramadre circundante realce por probable desarrollo de canales venosos secundarios • Se observa tanto en TC como en RM con contraste • - Clásicamente solía describirse una frecuencia del 30%, aunque con los nuevos equipos de TCMD y la RM volumétrica de cortes finos, este signo puede observarse hasta en el 80% de casos RM +C

30. Trombosis Venosa Cerebral TC CON CONTRASTE • SIGNOS DIRECTOS:SIGNO DEL DELTA VACÍO seno permeable signo delta vacío signo delta vacío signo delta vacío + C + C sin C sin C

31. Trombosis Venosa Cerebral TC CON CONTRASTE • SIGNOS DIRECTOS:OTROS DEFECTOS DE REPLECIÓN Obstrucción completa seno transverso dcho Defectos de repleción en seno transverso izdo ¡OJO!: Fijarse siempre en los cortes más superiores (SSS), agujero rasgado posterior y vena yugular

32. Trombosis Venosa Cerebral TC CON CONTRASTE • IMITADORES: GRANULACIONES ARACNOIDEAS DE PACCIONI • Son extensiones vellosas de la aracnoides hacia la luz de los senos y es el lugar de reabsorción del LCR. Aumentan de tamaño con la edad • Aunque son más frecuentes a nivel parasagital superior, las de mayor tamaño y que con > frecuencia causan defectos de repleción están en senos transverso y sigmoide • - Producen un defecto de repleción lobulado o esférico bien delimitado de densidad LCR

33. Trombosis Venosa Cerebral TC CON CONTRASTE • IMITADORES: HIPOPLASIA DE UN SENO TRANSVERSO Seno transverso izdo hipoplásico Seno transverso izdo hipoplásico • En el 85% de la población los senos transversos son asimétricos. El 60% presenta dominancia dcha • - En el 20% de la población existe una ausencia parcial o completa del seno transverso izquierdo

34. Trombosis Venosa Cerebral TC CON CONTRASTE • IMITADORES: PSEUDOSIGNO DEL DELTA Se debe a una bifurcación alta de la tórcula de Herófilo, por lo que los senos transversos en su origen adoptan una dirección más vertical, pudiendo producir una falsa imagen de delta en los cortes axiales

35. Trombosis Venosa Cerebral TC CON CONTRASTE • TVC EN INFECCIONES ORL:SÍNDROME DE LEMIERRE + C + C Trombosis vena yugular interna izda Varón 18 años con otomastoiditis crónica en oído izquierdo que acude a Urgencias por fiebre elevada y supuración en oído. La TC mostró erosiones óseas en mastoides asociadas a trombosis del seno sigmoide y vena yugular interna izquierdos + C

36. TC CON CONTRASTE Trombosis Venosa Cerebral • TVC EN TRAUMATISMO CRANEAL seno sigmoide hiperdenso sin C defecto de repleción en seno sigmiode Paciente que sufre fractura craneal de trayecto coincidente con la sutura lambdoidea derecha y trombosis secundaria del seno sigmoide + C

37. Trombosis Venosa Cerebral VENOGRAFÍA TC • Puede definirse como una TC helicoidal volumétrica de cortes finos, que se realiza tras la inyección de un bolus de contraste yodado intravenoso, con un tiempo de retardo óptimo para realzar el sistema venoso cerebral. Se completa con reformateo 2D y 3D (MIP, integral display y volume rendering) • Es una técnica rápida (< 1 minuto) que minimiza los artefactos de movimiento y se puede realizar en pacientes críticos monitorizados • Aunque la RM sigue considerándose la técnica “gold standard” para el diagnóstico de TVC, existen trabajos que demuestran que la venografía TC proporciona una visión más detallada del sistema venoso cerebral, ofreciendo mayor información diagnóstica en algunas situaciones • Aún no se han realizado comparaciones realmente exhaustivas entre venografía TC y venografía RM que sugieran la realización preferente de una u otra técnica

38. Trombosis Venosa Cerebral VENOGRAFÍA TC ADQUISICIÓN • El área de estudio debe incluir desde el vértex craneal hasta C1 • Se inyectan 100 ml de contraste yodado a 3-4 ml/seg con 45 segundos de retraso (por debajo de 30 segs existe riesgo de realce insuficiente o artefactos de flujo) • Las imágenes posprocesadas son complementarias, no sustitutivas, de las imágenes fuente • Se evalúan las estructuras venosas en MPR 2D (axial, sagital, coronal y oblicuas), MIP 2D y algoritmos de reconstrucción 3D (MIP 3D, algoritmo de visualización integral “Integral Display” y Volume Rendering) • En las reconstrucciones 3D se utiliza una máscara de hueso que elimina las estructuras óseas sin suprimir las estructuras venosas, partiendo de un umbral definido por el usuario POSTPROCESADO

39. Trombosis Venosa Cerebral VENOGRAFÍA TC MPR 2D MIP 2D Sagital Parasagital izquierdo Coronal Reformateo curvo Parasagital derecho TROMBOSIS SENO TRANSVERSO DERECHO TROMBOSIS SENO SAGITAL SUPERIOR

40. Trombosis Venosa Cerebral VENOGRAFÍA TC MIP 3D Integral display Volume rendering Permite ver todos los vasos (alta atenuación) a través del paréquima (baja atenuación) Muestra únicamente el sistema venoso superficial Variando el umbral podemos seleccionar las estructuras visualizadas TROMBOSIS SENO TRANSVERSO Y SENO SIGMOIDE DERECHOS

41. Trombosis Venosa Cerebral VENOGRAFÍA TC Estas técnicas permiten el estudio detallado de lesiones venooclusivas complejas y la valoración de posibles complicaciones asociadas Varón de 60 años que acude por cefalea holocraneal de 1 semana que no cede con analgesia Fístula dural + C Fístula dural Trombosis delseno transversoderecho + fístula dural secundaria y trombosis delseno sagital superior sin C Trombosis delseno recto y seno transverso derecho Trombosis delseno transverso derecho y SSS continúa el caso

42. Trombosis Venosa Cerebral VENOGRAFÍA TC Estas técnicas permiten el estudio detallado de lesiones venooclusivas complejas y la valoración de posibles complicaciones asociadas Arteria occipital derecha hipertrófica (vaso aferente de la fístula dural) Orificios transóseos Arteria occipital hipertrófica Fístula dural Orificios producidos por las arteriolas transóseas que se dirigen hacia la fístula dural continúa el caso

43. Trombosis Venosa Cerebral VENOGRAFÍA TC Estas técnicas permiten el estudio detallado de lesiones venooclusivas complejas y la valoración de posibles complicaciones asociadas ARTERIOGRAFÍA SELECTIVA DE CARÓTIDA EXTERNA DERECHA Rama posterior de la a. meníngea media Rama posterior de la a. meníngea media Seno sigmoide Fístula dural V. yugular Arteria occipital hipertrófica A. carótida PROYECCIÓN FRONTAL PROYECCIÓN LATERAL

44. Trombosis Venosa Cerebral RM EN LA TVC • La RM y RM venografía son las técnicas más sensibles para detectar trombosis. En ausencia de estudios exhaustivos que la comparen con la TC venografía, la RM continúa considerándose el gold standard • Secuencias utilizadas: • - Secuencias habituales (SE, EG) • - Secuencias venográficas : SECUENCIAS TOF sin Gadolinio RM con Gadolinio • Los vasos con flujo sanguíneo en su interior muestran hiperseñal. Los vasos trombosados y el resto del tejido estacionario, por el contrario, no brillan • Se utilizan más las técnicas 2D (cortes secueciales en un plano) que 3D (adquisición en bloque), porque tienen menos susceptibilidad a la pérdida de señal por efectos de saturación • Estas secuencias son muy sensibles al flujo que se encuentra en un plano perpendicular al de adquisición, pudiendo producirse una falsa ausencia de señal en flujos paralelos al plano de adquisición, debido a los fenómenos de saturación producidos por el flujo turbulento • Se trata de un estudio SE/T1 con • contraste y cortes finos (volumétrico) • Las imágenes fuente serán postprocesadas en la estación de trabajo mediante MIP o volume rendering • Ofrece una mejor resolución de las estructuras venosasque la secuencia TOF 2D, especialmente de los pequeños vasos y los senos durales de la base del cráneo mejor calidad, de elección

45. Trombosis Venosa Cerebral RM SIN CONTRASTE La RM sin contraste es más sensible para la detección de trombosis que la TC sin contraste • SIGNOS DIRECTOS: TROMBO FLAIR T2 En secuencias T1, y especialmente en planos paralelos al flujo, puede no haber vacío de señal y ser normal (isoseñal en SSS sin trombo) El flujo sanguíneo en los senos normales aparece como vacío de señal, sobre todo en secuencias FLAIR y T2 T1 FLAIR T2 Cuando en estas secuencias no hay vacio de señal, sospechar trombosis

46. Trombosis Venosa Cerebral RM SIN CONTRASTE • SIGNOS DIRECTOS: TROMBO SSS y sigmoides hiperdensos TC sin C T2 T2 Paciente con iso e hiperseñal en secuencia T2 en senos transversos y SSS, sugestivo de trombosis, tal como se demuestra en la TC sin C y la secuencia TOF Paciente normal con vacío de señal en secuencia T2 en senos transversos y SSS TOF

47. Trombosis Venosa Cerebral RM SIN CONTRASTE • SIGNOS DIRECTOS: ASPECTO DEL TROMBO SEGÚN EL TIEMPO TRANSCURRIDO La intensidad de señal del trombo varía en función del tiempo trascurrido desde su formación, debido a los efectos paramagnéticos de los productos de degradación de la hemoglobina T1 T2 La hiposeñal puede semejar vacío de señal dando un falso negativo La recanalización incompleta puede semejar permeabilidad normal dando un falso negativo

48. Trombosis Venosa Cerebral RM SIN CONTRASTE • SIGNOS DIRECTOS: ASPECTO DEL TROMBO SEGÚN EL TIEMPO TRANSCURRIDO ESTADÍO AGUDO Hiposeñal en T2 ESTADÍO SUBAGUDO Hiperseñal en T1 y T2 Puede semejar flujo normal T2 T2 T1 TC sin C TC sin C T1 TC + C

49. RM SIN CONTRASTE Trombosis Venosa Cerebral • SIGNOS DIRECTOS: ASPECTO DEL TROMBO SEGÚN EL TIEMPO TRANSCURRIDO A diferencia del vacío de flujo homogéneo que se suele ver en las arterias en imágenes de RM, el flujo lento y las variaciones fisiológicas de dicho flujo en los senos durales puede crear imágenes complejas y de apariencia confusa Por tanto, no es fiable basar nuestro diagnóstico en la RM sin contraste. Ante cualquier sospecha, deberá completarse siempre el estudio con Venografía RM.

50. Trombosis Venosa Cerebral RM SIN CONTRASTE • SIGNOS INDIRECTOS: LESIONES PARENQUIMATOSAS Trombosis del SSS (isoseñal en T2) Las lesiones parenquimatosas se identifican mejor y con más frecuencia en la RM que en la TC EDEMA TALÁMICO (indica trombosis del sist. venoso profundo) INFARTO VENOSO Trombosis del SSS (hiperseñal en T2) Trombosis del SSS (isoseñal en FLAIR)