Anesthesiologische Pijnbestrijding bij het Lumbosacraal Radiculair Syndroom

1. Anesthesiologische Pijnbestrijdingbij hetLumbosacraal Radiculair Syndroom Bart van Druenen, anesthesioloog-pijnbestrijder 26 juni 2012

2. Inhoud • Inleiding • Epidurale corticosteroïden • Praktijkalgoritme • Invasieve technieken • Vragen en discussie

3. Indeling pijn • Nociceptieve pijn • Weefsel pijn, ook viscerale pijn • Operatie • Artrose • Tumor • Neuropatische pijn • Schade aan of dysfunctie van het zenuwstelsel • Perifeer • Radiculopathie bij HNP • DPN • PHN • Tumorgroei • Centraal • CVA • Nociceptieve zenuwpijn • Psychogene pijn

4. Oorzaken • Veel voorkomende oorzaak is een discus herniatie • Mn onder de leeftijd van 50 jaar • Maar niet altijd duidelijke oorzaak • Samenspel van mechanische factoren die compressie van de zenuwwortel kunnen verklaren, zoals: hypertrofie lig. Flavum; facetarthrose; wervelkanaalstenose • Zeldzamer: • Infarct wortel bij DM • Neuroborreliose • RIP in kleine bekken • Endometriose haarden • Wervelmetastase (maximaal 1%) • Vaak nachtelijke pijn

5. Lumbosacrale radiculaire pijn Symptomen uitstralende pijn scherp, schrijnend, stekend, brandend provocatie paresthesieën dermatomaal Diagnostiek anamnese lichamelijk onderzoek aanvullend onderzoek diagnostische blokkades Behandeling conservatief oefentherapie pijnbestrijding medicatie invasief operatief

6. Lichamelijk onderzoek Proef van Laseque: pijn bij < 60 graden

7. “in het echt…”

8. Pathofysiologie • Ruptuur van annulus geeft protusie van de kern van de discus • Druk op zenuw • Inflammatie: onstekingsreactie van zenuw • Want: • Nucleus bevat veel fosfolipase A2 wat de ontstekingscascade initieert • Ook andere inflammatoire mediatoren zijn aangetoond, zoals prostaglandines, leucotrines, histamine, bradykinine, TNF-alfa, etc. • Veel recent onderzoek naar TNF-alfa

9. Therapie • Conservatief • oefentherapie • Pijnmedicatie • Nociceptieve component • Neuropathische component • Invasieve pijnbestrijding • Corticosteroïden • Translaminair • Transforaminaal • (P)RF • Epiduroscopie • SCS (spinal cord stimulation) • FBSS • Chirurgie

10. In de ‘praktijk’

11. Praktijkalgoritme

12. “Rode vlaggen”

13. Praktijkalgoritme

14. Praktijkalgoritme

15. Corticosteroïden Werkt anti-inflammatoir Methylprednisolon 40-80 mg Werking bemerkbaar vanaf 48-72 uur

16. corticosteroïden Minder ontstekingsmediatoren Minder celmigratie en ontstekingscelactiviteit Minder fibrine deposities Minder vasodilatatie Minder oedeem In zenuw verbetert gestoorde geleiding

17. Belangrijkste indicaties • Acuut radiculair syndroom bij HNP • Neurogene claudicatie bij foramenstenose en/of wervelkanaalstenose • Discogene pijn discusdegeneratie

19. De epidurale ruimte

20. Toegang tot de epidurale ruimte Translaminair mediane epiduraal Transforaminaal sleeve-epiduraal, selectieve wortelblokkade Caudaal door lig. sacrococcygeale

21. Translaminair Buikligging Steriel afdekken Huid verdoven Onder doorlichting prikken (tunnel vision) Loss of resistance Controle met contrast Transforaminaal (“WB”) buikligging C-boog instellen, enkel centimeters paramediaan Punctieplaats aangeven op de huid Prikken onder tunnel vision Diepte bepalen bij voor-achterwaartse en zijdelingse doorlichting Controle d.m.v. contrast Procedure

22. doorlichting Voordelen: • Vaak minder pijnlijk • Beter resultaat: goede controle van naaldpositie waardoor verbeterde resultaten (10-20% misplacement) • Veiliger: minder complicaties (intrathecale- of intravasale injecties)

23. Pulsed RF laesie • Hoog(radio) frequente stroom • Tussen naaldpunt en grondplaat • Warmte in weefsel rondom naaldpunt • RF vs PRF • Temperatuur • Niet hoger dan 43 graadCelsius • Slappendel et al; 40-67 grC, geen verschil bij RCT Pain 1997 • Procedure • Transforaminaal • Test • Sensibel 50 Hz • Motorisch 2 Hz • Werkingsmechanisme • Nog niet helemaal duidelijk • Mogelijk ahw een “ECT” van het dorsal root ganglion (DRG)

24. Transforaminaal, bepaling naaldpositie

25. Transforaminaal

26. Transforaminaal, controle met contrastmiddel

27. Nogmaals WB L5

28. Transforaminaal, sacraal nivo (S1)

29. Transforaminaal S1

30. translaminair

31. translaminair

32. “praktische samenvatting”

33. Spinal Cord Stimulation • Wordt sinds 1967 toegepast • Toepassen van gepulseerde elektrische energie dichtbij het ruggenmerg • Werkingsmechanismen (mogelijk) via • Spinale effecten • door onderdrukking van de zogenaamde nociceptieve flexiereflex, oa via Adelta- en Abeta vezels • Transmittereffecten • Minder glutamaat en aspartaat • Meer GABA • Supraspinale effecten • Bij fMRI effecten op somatosensore cortex • Bij neuropathische pijn • Mits andere therapieën falen • Psychologische evaluatie • Proefstimulatie • Multidisciplinaire setting • Evidentie • FBSS • CRPS • AP • Ischaemische pijn extremiteiten • Techniek • Elektrode • Generator • complicaties

34. Epiduroscopie • Kijken in de epidurale ruimte op lumbosacraal nivo met behulp van een flexibele scoop, ingebracht via de hiatus sacralis, pro diagnosi, maar ook als behandeling, door: • Verdunning ontstekeingsmediatoren door spoelen van de epidurale ruimte • Direct plaatsen van medicatie • adhesiolysis • Indicatie • Refractaire lumbosacrale radiculaire pijn met een VAS > 4 • Chronische eenzijdige lumbosacrale radiculaire pijn op basis van een kanaalstenose • Exclusiecriteria en complicaties • LaNSET (Landelijk Netwerk Spinale Endoscopische Technieken)

35. Een epiduroscopie procedure

36. ‘En nu van binnen…’

37. vragen

38. Dank voor jullie aandacht